助产护理病历.doc

产 科 入 院 记 录保偿编码 门诊号 住院号 姓名 入院日期 年 月 日 时 分年龄： 孕次： 产次： 末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日产前检查： 有 无 何处： 次数：主诉：此次妊娠特殊情况：自然人工既往生产史： 流产 次 早产 次 足月产 次 末次生产（或流产） 年 月异常分娩史：既往史（包括药敏史）：家族史：T： P： /分 R： /分 BP： / mmHg 一般情况：步态 身高 体重皮肤： 淋巴结：头： 眼： 耳： 鼻： 咽喉： 颈： 甲状腺：胸： 乳房： 乳头：凸、平、凹心： 肺：肝： 脾：腱反射： 脊柱： 四肢： 水肿：产科检查：宫底高度 腹围 cm 羊水 宫缩： 无 有 不规则胎位： 胎心： 胎先露：未入盆、已入盆 估计胎儿大小： g已未阴道检查或肛门检查：外阴 阴道与穹窿宫颈：软 硬 消失 开大 cm； 胎膜未破 已破先露位置及方位 分娩前高危评分骨盆测量：髂前上棘间径 髂嵴间径 骶耻外径出口横径 骶耻内径 耻骨弓其他：诊断： 助产士/医师 年 月 日产 程 观 察 记 录 表姓名 门诊号 住院号 月日时间检 查方 式先 露 部胎心宫颈扩张宫缩血压处 理签 字位置 高低院外检查： 有无 阴道 肛门产 程 图姓名： 年龄： 胎次： 产次： 孕次： 孕产号： 住院号：-5-4-3-2-10+1+2+3+4+5109876543210 宫口扩张（公分）00（红色）先露高低（蓝色）产程小时 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21检查时间血 压胎 心宫 缩 处 理签 名备注 医师： 接产者： 巡回：分 娩 记 录姓名 门诊号 住院号 早期自然人工阵缩开始时间： 年 月 日 上午 下午 时 分 胎膜破裂时间： 年 月 日 上午 下午 时 分 破裂 羊水：色 量子宫颈口开全时间： 年 月 日 上午 下午 时 分婴儿出生于： 年 月 日 上午 下午 时 分 产出方位自然娩出 子面手 术 产 母面胎盘产出于： 年 月 日 上午 下午 时 分 分娩出方式 生产时限：第一产程 小时 分、 第二产程 小时 分、 第三产程 小时 分 总产程 小时 分 分娩方式：自然娩出 胎头吸引 产钳（低位、中位） 臀位牵引 剖宫产胎盘：完整、不完整、长 cm、宽 cm、厚 cm、重量 g娩出胎盘时失血量： 产后一小时失血量：生产时所用药物： 剂量 给予时间生产时所用麻醉剂： 剂量 给予时间会阴破裂： 度 度 度 阴道破裂 宫颈破裂 缝合会阴切开（正中、侧切） 阴部阻滞麻醉 局麻新生儿状况：性别 Apgar评分1min 分 5min 分 10min 分 体重 g 死胎 浸润胎 产后一小时产妇情况：血压 / mmHg 脉搏 次/分 宫底高度 宫缩情况异常分娩指征：生后诊断：处理： 接生者：新 生 儿 记 录姓名 性别 床号 住院号产次： 产兆开始：自发、引产法（ ）体格检查：产别：早产、足月产、过期 妊娠周数头部变形：无、轻、强度 前囟门 cm胎位： 生产时日头部水肿：无、有 cm 位置：生产方式：顺产、手术产（名称 ）头部血肿：无、有 cm 左侧、右侧、正中脐带：正常、打结、脱垂、绕颈 周血肿出现时间： 出生 小时Apgar评分眼、耳、鼻、口生后呼吸心率肌张力反射肤色总分心： 肺：1腹： 脐：5生殖器： 肛门：10四肢：急救处理：皮肤（色、痣、紫斑）：接生者：检查时日：产伤或畸形：体重： 身长： 肩周径： 胸周径：枕额周径： 枕下前囟周径： 双顶间径：枕下前囟间径： 枕额径： 枕颏径： 检查者：婴儿脚印：拇指印（右手拇指）： 记录者：第四产程观察记录、产后日志住院号：姓名 年龄 入院日期 第四产程观察记录产后时间血 压脉