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最新心肺复苏指南解读 1 2015年10月15日 新版 心脏学会CPR和ECC 心血管急救 指南 隆重登场 时隔5年 AHA会对指南的哪些部分进行更改 是否提出了颠覆性的观点 2 心肺复苏的概述心肺复苏 是指对早期心跳呼吸骤停的患者 通过采取人工循环 人工呼吸 电除颤等方法帮助其恢复自主心跳和呼吸 3 时间就是生命 心跳停止3秒病人感到头晕心跳停止10 20秒发生昏厥或抽搐心跳停止60秒瞳孔散大 呼吸停止心跳停止4 6分钟大脑细胞可发生不可逆损害所以必须在心跳停止后立即进行有效的心肺复苏 4 黄金4分钟 4分钟内复苏者有一半人被救活4 6分钟复苏者10 的人被救活超过6分钟复苏者存活率仅4 超过10分钟复苏者存活率更低 5 引起心跳骤停的常见原因 心脏病 心肌梗死引起的心室颤动 意外事件 电击伤 溺水 严重创伤 自缢麻醉或手术中的意外电解质紊乱 高血钾 低血钾 严重的酸中毒药物中毒 洋地黄 6 二 心脏呼吸骤停的临床表现 三无 1 无意识 病人意识突然丧失 对刺激无反应 可伴四肢抽搐 2 无脉搏 心音及大动脉搏动消失 血压测不出 3 无呼吸 面色苍白或紫绀 呼吸停止或濒死叹息样呼吸 注 对初学者来说 第一条最重要 7 三 心脏骤停的心电图表现 四种心律类型 1 心室颤动 心电图的波形 振幅与频率均不规则 无法辨认QRS波 ST段与波 2 无脉性室速 脉搏消失的室性心动过速 注 心室颤动和无脉性室速应电除颤治疗 3 无脉性电活动 过去称电机械分离 心脏有持续的电活动 但是没有有效的机械收缩 心电图表现为正常或宽而畸形 振幅较低的QRS波群 频率多在30次 分以下 慢而无效的室性节律 4 心室停搏 心肌完全失去电活动能力 心电图上表现为一条直线 注 无脉性电活动和心室停搏电除颤无效 8 9 10 11 四 心脏呼吸骤停的治疗 即心肺复苏 12 2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 将心脏骤停患者的生存链由2005年的四早生存链改为五个链环 一 早期识别与呼叫二 早期心肺复苏三 早期除颤 复律四 早期有效的高级生命支持五 新增环节 心脏骤停后的综合管理 13 强调了院前与院内 14 一 早期识别与呼叫 一 心脏骤停的识别 三无1 无意识判断方法 轻轻摇动患者双肩 高声呼喊 喂 你怎么了 如认识 可直呼其姓名 如无反应 说明意识丧失 注意做到轻拍重唤 15 一 早期识别与呼叫 2 无脉搏判断方法 用食指及中指指尖先触及气管正中部位 然后向旁滑移2 3cm 在胸锁乳突肌内侧触摸颈动脉是否有搏动 注 检查时间不要超过10s 如10s内不能明确感觉到脉搏 则应开始胸外按压 16 一 早期识别与呼叫 3 无呼吸判断方法 不再推荐通过 一听二看三感觉 来评估呼吸 17 一 早期识别与呼叫 二 呼叫急救系统一旦发现患者无意识 无脉搏 无呼吸 则可判定发生心脏骤停 立即高声呼唤其他人前来帮助救人 并尽快拨打急救电话120或附近医院电话 如现场只有一个抢救者 则先进行1分钟的现场心肺复苏后 再联系求救 18 二 早期心肺复苏 2010年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化 由A B C改为C A B 2015年仍为C A B 即 一 C compression 胸外按压 二 A airway 开放气道 三 B breathing 人工呼吸 19 一 胸外按压1 体位 患者仰卧位于硬质平面上 患者头 颈 躯干平直无扭曲 2 按压部位 胸骨中下1 3交界处或双乳头与前正中线交界处 3 按压方法 按压时上半身前倾 双肩正对患者胸骨上方 一只手的掌跟放在患者胸骨中下部 然后两手重叠 手指离开胸壁 双臂绷直 以髋关节为轴 借助上半身的重力垂直向下按压 每次抬起时掌根要离开胸壁 并应随时注意有无肋骨或胸骨骨折 注意 一手的掌根部放在按压区 另一手掌根重叠放于手背上 使第一只手的手指脱离胸壁 以掌跟向下按压 20 21 一 胸外按压4 按压频率 100 120次 分 5 按压幅度 5 6cm或者胸廓前后径的1 3 压下与松开的时间基本相等 压下后应让胸廓充分回弹 6 按压职责更换 每2min更换按压者 每次更换尽量在10s内完成 22 一 胸外按压 心肺复苏的禁忌症 胸壁开放性损伤 合并开放性气胸或张力性气胸前胸多根多处肋骨骨折胸廓畸形或心包填塞已经明确心 脑 肺等重要器官功能衰竭 无法逆转者 23 心肺复苏并发症 肋骨骨折胸骨骨折 肋骨和胸骨分离 气胸 血胸 肺挫伤 肝脾穿孔 脂肪栓塞 24 二 早期心肺复苏 二 开放气道去除气道内异物 开放气道应先去除气道内异物 如无颈部创伤 清除口腔中的异物和呕吐物时 可一手按压开下颌 另一手用食指将固体异物钩出 或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物 25 二 早期心肺复苏 二 开放气道1 仰头抬颏法 用一只手按压伤病者的前额 使头部后仰 同时另一只手的食指及中指臵于下颏骨骨性部分向上抬颏 使下颌尖 耳垂连线与地面垂直 26 二 早期心肺复苏 二 开放气道2 双下颌上提法 颈椎损伤时 将肘部支撑在患者所处的平面上 双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角 同时用力向上托起下颌 如果需要进行人工呼吸 则将下颌持续上托 用拇指把口唇分开 用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸 此方法难以掌握 且常常不能有效的开放气道 还可能导致脊髓损伤 因而不建议非医务人员采用 当双下颌上提法不能保证气道通畅时仍应使用仰头抬颌法 27 二 早期心肺复苏 三 人工呼吸1 口对口人工呼吸方法 1 开放气道 2 用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔 3 正常吸气后紧贴患者的嘴 要把患者的口部完全包住 4 缓慢向患者口内吹气 1秒以上 足够的潮气量以使得患者胸廓抬起 5 每一次吹气完毕后 应与患者口部脱离 抬头看患者胸部 6 吹气时暂停按压 按压 通气比率为30 2 2 口对鼻人工呼吸在某些患者口对鼻人工呼吸更有效 如患者口不能张开 牙关紧闭 口部严重损伤 或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住 28 人工呼吸 29 30 二 早期心肺复苏 三 人工呼吸3 球囊面罩 1 体位 患者头后仰体位 抢救者位于患者头顶端 2 手法 E C手法固定面罩 E 左手中指 无名指和小指放在病人下颌角处 向前上托起下颌 保持气道通畅 C 左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部固定面罩 保持面罩不漏气 用右手挤压气囊 31 二 早期心肺复苏 三 人工呼吸 3 通气量 潮气量约需500 600ml 即1L气囊的1 2 2L气囊的1 3 充气时间超过1s 使胸廓扩张 32 二 早期心肺复苏 重新评价 1 单人CPR 5个按压 通气周期 约2min 后 再次检查和评价 如仍无循环体征 继续进行CPR 2 双人CPR 一人行胸部按压 另一人行人工通气 同时监测颈动脉搏动 评价按压效果 每2min更换按压职责 避免因劳累降低按压效果 33 二 早期心肺复苏 高质量心肺复苏要点 1 按压频率100 120次 分2 按压深度5 6 或胸廓前后径的1 33 每次按压后保证胸廓充分回弹4 胸外按压时尽可能减少中断 每次更换按压者应在10s内完成 在实施保持气道通畅措施或除颤时中断时间应不超过10s 5 避免过度通气 34 幼儿 一手手掌下压 婴儿 环抱法 双拇指重叠下压 或一手食指 中指并拢下压 下压深度 幼儿至少2 5 3 5厘米 婴儿至少1 5 2 5厘米按压频率 每分钟至少100次 35 36 三 早期除颤 复律 一 电除颤发现患者心脏骤停时 应立即进行心肺复苏 如果是可除颤心律 应尽早电除颤 要求院内早期除颤在3分钟内完成 院前早期除颤在5分钟内完成 并且在等待除颤器就绪时应进行心肺复苏 37 三 早期除颤 复律 除颤必须及早进行的原因 1 80 90 成人突然非创伤性心跳骤停的最初心律为室颤 2 除颤是对室颤最有效的治疗 3 除颤成功机率随时间的推移迅速下降 每过1min约下降7 10 4 室颤常在数分钟内转变为心脏停搏 则复苏成功的希望很小 38 电除颤的适应症 心室颤动或心室扑动无脉性室速 VT 无法进行心电图或心电示波明确诊断 但不能排除室颤或室速的心脏骤停 可盲目除颤 电除颤对心脏停搏和PEA 无脉性电活动 无益处 39 三 早期除颤 复律 除颤器的应用 1 体位 患者平卧于病床上 将胸前衣物解开并移走其他异物 特别是金属类的物品 如项链 纽扣等 2 电极板的准备 电极板上均匀涂上导电糊 或包裹4 5层纱布后在盐水中浸湿 3 电极板的位置一个电极板置于右锁骨内侧正下方 心底部 另一电极板放在左乳头的左下方 心尖部 两个电极的距离至少在10cm以上 4 能量选择 双向波200J 单向波推荐高能量除颤360J 40 除颤的准备 电极板的位置 部位选择右电极 心底 右锁骨下方左电极 心尖 左腋中线第5肋间 41 三 早期除颤 复律 5 具体步骤 1 打开除颤器并选择除颤能量 2 开始充电 充电结束后将电极压于胸壁上 尽量使胸壁与电极板紧密接触 以减少肺容积电阻 3 双手同时按压放电开关 注 不建议连续除颤 第1次除颤后立即做2分钟CPR 并建立静脉通道 如仍为室颤 则进行第2次除颤 之后立即做2分钟CPR 每3 5分钟应用肾上腺素1mg并考虑气管插管 如仍为室颤 进行第3次除颤 之后立即做2分钟CPR 开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因 42 除颤仪的分类 按操作方式 手动除颤仪自动体外除颤仪 43 除颤仪的分类 按波形分类 单项波 电流从一个电极单项流到另一个电极 44 除颤仪的分类 双相波 电流在两相流动 第一项是从一个电极流向另一个电极 然后再从另一个通路流回 双相波取代单项波除颤是发展趋势 45 除颤器 46 除颤器 47 除颤器 48 除颤器 49 2010 2015年新指南建议应用AED时 给予1次电击后不要马上检查心跳或脉搏 而应该重新进行胸外按压 循环评估应在实施5个周期CPR 约2分钟 后进行 虽然大部分除颤器可一次终止室颤 但室颤终止后数分钟内 心脏并不能有效泵血 立即实施CPR十分必要 50 心肺复苏的五环生存链 四 早期有效的高级生命支持通气的目的是为了维持充足的氧合和充分排出二氧化碳 由于心肺复苏期间肺处于低灌注状态 人工通气时应避免过度通气 以免通气血流比例失调 51 四 早期有效的高级生命支持 一 气管插管或呼吸机气管内插管可有效地保证呼吸道通畅并防止呕吐物误吸 必要时可以连接呼吸机予以机械通气及供氧 气管插管后通气频率10次 分钟 每次通气1秒以上 通气时不需停止胸外按压 52 四 早期有效的高级生命支持 二 药物治疗在心脏呼吸骤停中 基本的心肺复苏和电除颤是最重要的 药物治疗是次要的 经过初始心肺复苏和除颤后 可考虑应用药物治疗 53 四 早期有效的高级生命支持 1 给药途径 1 静脉内给药 包括外周静脉和中心静脉 2 经气管给药 因气管插管比开放静脉快 故早期插管十分有利 可将必要的药物适当稀释10ml左右 注入气管中 3 骨髓腔内给药 最常用的穿刺部位为胫骨近端 最适用于1岁以内的婴儿 54 四 早期有效的高级生命支持 2 常用药物 1 肾上腺素 是抢救心脏骤停的首选药 能提高冠状动脉和脑灌注压 并可以改变细室颤为粗室颤 增加复苏成功率 每3 5分钟静推1mg 不推荐递增剂量和大剂量使用 在至少2分钟CPR和1次电除颤后开始使用 55 四 早期有效的高级生命支持 2 常用药物 2 胺碘酮 对于序贯应用CPR 电除颤 CPR 肾上腺素治疗无效的室颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮 初始量300mg快速静推 随后电除颤1次 如仍未恢复 10 15min后可再推注150mg 如需要可以重复6 8次 在首个24h内使用维持剂量 先1mg min持续6h 之后0 5mg min持续18h 每日最大剂量不超过2g 56 四 早期有效的高级生命支持 2 常用药物 3 利多卡因 如果没有胺碘酮 可以使用利多卡因 其显效快 时效短 一次静脉给药保持15 20min 对心肌和血压影响小 初始剂量为1 1 5mg kg静推 如果室颤 无脉性室速持续 每5 10分钟可再给0 5 0 75mg kg静推 直到最大量3mg kg 也可静脉滴注1 4mg min 57 四 早期有效的高级生命支持 2 常用药物 4 阿托品 新指南不建议在治疗无脉性心电活动 心搏停止时常规性使用阿托品 并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉 消除迷走神经作用的药物 对于心搏停止患者无已知的不良作用 可用于治疗严重心动过缓和心搏停止但无随机研究支持该药可改善预后 静脉给药剂量为每分钟1mg 总剂量为3mg 58 四 早期有效的高级生命支持 2 常用药物 5 碳酸氢钠 大多数研究显示 心脏骤停时应用碳酸氢钠没有益处 甚至与不良预后有关 在心肺复苏的最初15分钟内主要发生呼吸性酸中毒 因此 仅用于代谢性酸中毒 高钾血症及长时间心肺复苏时 15分钟以上 用法 5 碳酸氢钠40 60ml静滴 最好根据动脉血气分析结果决定用量 使用原则 晚用 少用 慢用 59 四 早期有效的高级生命支持 2 常用药物 6 呼吸兴奋剂 对呼吸心脏骤停者无益 只有在自主呼吸恢复后 为提高呼吸中枢的兴奋性才考虑使用 7 镁剂 只用于低镁血症和尖端扭转型室性心动过速 镁剂静推可有效终止尖端扭转型室速 1 2g硫酸镁 用5 GS10ml稀释5 20min内静脉推入 生理盐100ml 25 硫酸镁10ml静滴 60 有效指标 1 自主呼吸及心跳恢复 可听到心音 触及大动脉搏动 心电图示窦性 房性 房颤 房扑 或交界性心律 2 瞳孔变化 散大的瞳孔回缩变小 对光反射恢复 3 收缩压达60mmHg左右 4 发绀的面色 口唇 指甲转为红润 5 脑功能好转 肌张力增高 自主呼吸 吞咽动作 昏迷变浅及开始挣扎 61 很多心脏停搏患者即使自主循环恢复以后脑功能也不能完全恢复 或者死亡或者成为持续性植物状态 亚低温 32 35OC 对脑具有保护作用 且无明显不良反应 并维持12 24小时 62 终止指标 1 复苏成功 自主呼吸及心跳已恢复良好 转入下一阶段治疗 2 复苏失败 自主呼吸及心跳未恢复 脑干反射全部消失 心肺复苏30min以上 心电图成直线 医生判断已临床死亡 63 2015心肺复苏指南7大更新总结 1 快速反应 团队协作施救者应同时进行几个步骤 如同时检查呼吸和脉搏 以缩短开始首次按压的时间 由多名施救者形成综合小组 同时完成多个步骤和评估 分别由施救者实施急救反应系统 胸外按压 进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸 取回病设置好除颤器同时进行 64 2 生存链 一分为二 AHA成人生存链分为两链 一链为院内急救体系 另一链为院外急救体系 手机时代 充分利用社会媒体呼叫施救者 手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用 院内急救应以团队形式实施心肺复苏 早期预警系统 快速反应小组 RRT 和紧急医疗团队