心血管病人手术的麻醉.ppt

心血管病人手术的麻醉 心血管病人手术的麻醉 概念心血管手术 手术部位在心脏或大血管心血管疾病 心脏和大血管的疾病 包括先天性和后天性 心血管病人手术死亡率高 麻醉风险大 心血管病人手术的麻醉 心血管病人的手术心血管手术心血管病人的非心脏手术直视 体外循环 非直视心脏停跳心脏不停跳 心血管病人手术的麻醉 麻醉前评估与准备 1麻醉前评估1 1病史心脏病的症状和发病经过是否伴心功能不全和治疗经过过去疾病及治疗情况既往和近期的药物治疗1 2体检1 3心功能分级及危险因素计分 心血管病人手术的麻醉 心血管病人手术的麻醉 心功能分级与CI EF LVEDP 心血管病人手术的麻醉 麻醉前评估与准备 1麻醉前评估1 4特殊检查1 4 1心电图和24小时动态心电图房颤 频发室早 多源性早博等完全性房室传导阻滞心电图的缺血性改变1 4 2X线胸片 显示心脏大小 肺血多少等 心血管病人手术的麻醉 麻醉前评估与准备 1麻醉前评估1 4特殊检查1 4 3超声心动图 显示心脏结构 测量射血分数和瓣膜狭窄程度1 4 4心导管检查和心血管造影可诊断复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血管1 4 5心血管病人的危险因素 心功能差 心脏扩大 严重紫绀 肺动脉高压 心室流出道阻塞 复杂畸形以及瓣膜狭窄程度等 心血管病人手术的麻醉 麻醉前评估与准备 2麻醉前准备 总目标 改善心功能和全身情况 控制并发症 稳定情绪2 1调整心血管治用疗药2 1 1 洋地黄类术前24 48h停药2 1 2 受体阻滞药和钙拮抗剂术前不宜停药2 1 3抗高血压药术前不宜停药2 1 4 利尿药易致低钾或低血容量 术前2 3d停药 心血管病人手术的麻醉 麻醉前评估与准备 2麻醉前准备2 2麻醉前用药2 2 1足够镇静 但避免呼吸循环抑制 成人常用吗啡5 10mg 东莨菪碱0 3mg冠心病可加 受体阻滞药和硝酸酯类药 如美多心胺12 5 25mg 消心痛10mg 2 2 2 婴幼儿不必常规使用术前药 但法四患儿可使用 受体阻滞药 心血管病人手术的麻醉 非直视心脏手术的麻醉 1慢性缩窄性心包炎手术麻醉 心血管病人手术的麻醉 非直视心脏手术的麻醉 1慢性缩窄性心包炎手术麻醉核心问题 心脏的舒张和充盈受限 继发的病理生理改变是1每搏量降低 增快心率是提高心输出量的唯一依靠 2血液淤积在各脏器中产生大量的胸水和腹水 心血管病人手术的麻醉 非直视心脏手术的麻醉 1慢性缩窄性心包炎手术麻醉麻醉处理1 术前尽可能改善全身情况 包括胸腹水的处理 2 避免选择抑制心肌的麻醉药物 氯胺酮可作为麻醉诱导的首选 特别要防止心动过缓和低血压 心血管病人手术的麻醉 非直视心脏手术的麻醉 1慢性缩窄性心包炎手术麻醉3 密切注意手术操作如放置胸骨牵开器 采用头高位 防止心包切除后静脉回流骤增 下腔静脉回流障碍解除前15分钟 可给予洋地黄预防心衰4 适当控制输液5 手术刺激引起心律失常时 使用利多卡因喷撒或静注 心血管病人手术的麻醉 非直视心脏手术的麻醉 2急性心包填塞的麻醉处理原因 心脏外伤 心脏术后出血机制 心包压力升高影响充盈 主要靠交感兴奋代偿临床表现 CVP高而血压低 心率快处理 保持或增加交感张力 谨慎使用麻醉药 必要时仅用肌松药 迅速开心减压 心血管病人手术的麻醉 非直视心脏手术的麻醉 动脉导管的解剖 病理生理左 右分流左室负荷 左室肥厚左 右分流体循环血 左室代偿做功左心衰肺血流 肺动脉高压 右室肥厚 右心衰 3动脉导管结扎术麻醉 心血管病人手术的麻醉 非直视心脏手术的麻醉 3动脉导管结扎术麻醉麻醉处理关键是控制性降压降压时机导管过带或结扎降压药物硝普钠1 2ug kg min 心血管病人手术的麻醉 直视心内手术麻醉的共同特点1核心问题 血流动力学稳定2监测有创血压 ECG CVP SP02 血气 T 尿量 电解质 LAP PAP3呼吸管理轻度过度通气 冠心病除外 4循环管理维持适当前后负荷和心肌收缩力 避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动5心脏停跳或不停跳 心血管病人手术的麻醉 直视心内手术麻醉共同特点6常用药物 剂量仅供参考 1 增加心肌收缩多巴胺 多巴酚丁胺 1 10ug kg min肾上腺素 0 01 0 1ug kg min米力农 负荷量25 75ug 以后每分钟0 25 1 0ug 维持 心血管病人手术的麻醉 直视心内手术麻醉共同特点6常用药物 剂量仅供参考 2 降低体肺循环阻力硝普钠0 3 3ug kg min硝酸甘油0 5 2ug kg min3 心动过速新斯的明 羟基丁酸钠 艾司洛尔4 心动过缓654 2 异丙肾上腺素 心血管病人手术的麻醉 先天性心脏病内直视手术的麻醉 1病理生理1 1分流左向右 房缺 室缺右向左 法洛四联症1 2血液混合肺静脉异位引流1 3血液阻塞 主 肺动脉狭窄1 4瓣膜反流 三尖瓣下移 心血管病人手术的麻醉 先天性心脏病内直视手术的麻醉 2麻醉处理2 1术前 禁食 输液 用药2 2诱导 氯胺酮4 6mg kg芬太尼4 5 g kg非去极化肌松弛药2 3维持循环稳定 偏快心率 适当前负荷和体循环阻力2 4通气 肺高压或充血则适当过度 肺缺血则减低气道压 心血管病人手术的麻醉 先天性心脏病内直视手术的麻醉 2麻醉处理2 5减低肺动脉压NO 前列腺素E 血管扩张药等2 6避免气栓主动脉插管和静脉用药2 7监测ECG ABP CVP LAPSPO2 T 尿量血和气电解质等 心血管病人手术的麻醉 心脏瓣膜病手术的麻醉 病因 主要是风湿性心脏病机制 心瓣膜的狭窄或关闭不全引起心腔压力和容量的变化 导致心衰麻醉重点 避免加重压力或容量的异常 维持心输出量 直视心内手术麻醉 后天性心脏瓣膜病 心血管病人手术的麻醉 心脏瓣膜病手术的麻醉 1二尖瓣狭窄1 1分级正常 4 6cm2轻度 1 5 2 5cm2中度 1 5 1 1cm2重度 1 0cm21 2病理生理主要是左房容量负荷增加和左室充盈不足 心血管病人手术的麻醉 心脏瓣膜病手术的麻醉 1二尖瓣狭窄1 2病理生理1 2 1慢性变化 狭窄左房压 肺静脉压 肺动脉压 右心衰 体循环淤血1 2 2急性变化 心率 舒张期缩短左房压急剧 肺毛细血管压急剧 左心衰 肺水肿左室充盈不足每搏量 低血压 心血管病人手术的麻醉 心脏瓣膜病手术的麻醉 1二尖瓣狭窄1 2麻醉处理1 2 1术前充分镇静 吗啡5 10mg东莨菪碱0 3mg1 2 2力避免心动过速 镇静和减慢心率 艾洛10 20mg 1 2 3降低肺动脉高压 吸氧纠正高碳酸血症和酸中毒 1 2 4保持适当的前负荷1 2 5体外循环后给予正性肌力药和扩血管药如 多巴胺3 10 g kg硝酸甘油0 5 2 g kg1 2 6术后呼吸支持 心血管病人手术的麻醉 心脏瓣膜病手术的麻醉 2主动脉瓣狭窄2 1病理生理 主动脉瓣狭窄 左室收缩期压力 左心室肥厚肥厚的心肌引起两方面变化1左室舒张功能降低 其被动充盈减慢 左房的主动收缩显得更重要 30 40 2容易出现心绞痛2 2麻醉处理要点 不包括共同点 2 2 1维持窦性心率2 2 2避免心动过速 过缓 低血压或心肌抑制2 2 3狭窄解除前避免使用扩血管药 3二尖瓣关闭不全和主动脉关闭不全瓣膜关闭不全比狭窄麻醉总体危险性要小 心血管病人手术的麻醉 冠脉解剖 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉 非体外 1术前病情估计A心肌氧供和氧耗是否平衡 B心脏泵血功能如何 1 1心绞痛稳定劳力型心绞痛 胸痛和心肌耗氧关系固定不稳定型 胸痛无明显诱因变异型 休息时胸痛发作 心脏功能 是否有左或右心衰的临床表现 心电图是否存在心肌缺血 必要时动态ECG 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉 非体外 1术前病情估计 左室功能测定左室射血分数 EF 漂浮导管或彩超左室舒张末压 LVEDP 漂浮导管 冠状动脉造影显示病变的冠状动脉分支和阻塞程度 主要分支有 左主干 前降支 右冠状动脉 回旋支和对角支 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉 非体外 2术前治疗增加氧供和降低氧耗 常用硝酸甘油类 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 3术前用药 供参考 安定5mg雷尼替丁150mg晚服消心痛10mg倍他乐克12 5mg晨服吗啡5mg东莨菪碱0 3mg术前30分钟肌注 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉 非体外 4麻醉处理 核心原则 增加氧供 降低氧耗 麻醉选择气管内静 吸复合麻醉 监测 心电图除监测心率和心律外 须注意对 和V5导联ST段的监测 常规有创动脉测压和中心静脉测压 对EF 0 4的还应留置漂浮导管 检测CO PAP PCWP 血气 电解质 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉 非体外 5特别需注意的问题 方法供参考 避免低温 避免心律失常利多卡因100 120mg h静脉注入 避免过度通气动脉二氧化碳分压40mmHg左右 避免低钾血清钾4 0 5 0mmol L 避免心脏过胀应保持80 左右充盈 如果补液过多应限制液体 如果心功能不良应适当给予多巴胺和多巴酚丁胺 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉 非体外 5特别需注意的问题 方法供参考 增加心肌血流给予硝酸甘油0 2 0 5 g kg min 控制性降压以收缩压90 100mmHg为度 翻动心脏时血压降低可给予苯肾上腺素20 100 g 术后给予PCA镇痛 心血管病人手术的麻醉 大血管手术麻醉 胸降主动脉以下部位肿瘤的人工血管置换 1麻醉前评估以老年病人较多 多合并动脉硬化 高血压以及心 脑 肺 肾 内分泌等方面的疾病 2麻醉选择一般采用全身麻醉 肾动脉水平以上的腹主动脉瘤需考虑局部低温或全身体表降温 胸降主动脉瘤需在全身低温 30 32 左右 双腔支气管插管麻醉下手术 根部 升部和弓部的主动脉手术需体外循环 胸主动脉瘤 型 主动脉壁剥离始于升主动脉 内膜破口多在升主动脉近端 向主动脉远端延伸至降主动脉 胸主动脉瘤 型 主动脉壁剥离局限于升主动脉 伸延多止于无名动脉起始部 内膜破口常在主动脉瓣上 胸主动脉瘤 型 剥离始于左锁骨下动脉下方开口的远端 亦可向下延伸 心血管病人手术的麻醉 大血管手术麻醉3胸降主动脉瘤的麻醉处理 全身麻醉双腔插管 准备大的输血通道 降温可采用体表降温 冰浴或变温毯加冰敷 血流动力学的维持 阻断前降压 开放前补足血容量 开放后升压 监测ECG SPO2 CVP 有创动脉压 血气电解质 尿量 温度 脊髓保护 低温 直肠温度32 34 上下肢收缩压 140mmHg 股动脉灌注 引流脑脊液 保护肾功能阻断前给予利尿药和肾血管扩张药或肾区局部低温 体外循环 cardiopulmonarybypass CPB 体外循环 将人体静脉血经上 下腔静脉引流出体外 经人工肺氧合并排除二氧化碳 再将氧合后的血液经人工心脏泵入人体动脉系统 CPB可提供较为清晰的手术视野 同时保证心脏以外的其他器官的血供 体外循环 cardiopulmonarybypass CPB 基本装置泵氧合器鼓泡式 膜式变温器贮血器滤过器附属装置 管道 储血室 温度监测等 体外循环 2体外循环 CPB 的实施2 1管道连接 机器预充 肝素化2 2分类 常温 浅低温 28 深低温 20 3CPB的监测 基本生命体征 温度和凝血 体外循环 4CPB的管理4 1CPB的开始动脉和静脉插管正常 激活凝血时间 ACT 480秒4 2CPB期间MAP成人60 80mmHg 小孩更低 灌注流量50 200ml kg min 小孩较高 随温度变化 红细胞压积25 左右4 3CPB的停止 观察心肌收缩力 血压 温度 血气电解质和血红蛋白浓度是否达标 体外循环 5CPB的并发症5 1神经系统 血栓低 灌注等引起5 2低心排综合征因心肌保护不良 畸形矫正不满意等致5 3肺并发症 肺不张肺水肿5 4肾并发症 体外循环 6心肌保护及进展6 1传统方法 4 高钾冷停跳液6 2进展A温血停跳液B冠状静脉窦逆行灌注C添加剂 如葡萄胎 胰岛素 镁离子 心血管病人非心脏手术的麻醉 Goldman非心脏手术危险因素计分法 因素分值 术前有充血性心衰体征 如奔马律 颈静脉压力增高11分 6个月内发生心梗10分 室性早搏 5次 分钟7分 非窦性心律或房性早搏7分 年龄 70岁5分 急诊手术4分 主动脉瓣显著狭窄3分 胸腹腔或主动脉手术3分 全身情况差3分 累计53分 分4级 0 5分为 级 6 12分 级 13 25分 级 26分级 心血管病人非心脏手术的麻醉 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则1 核心原则保持氧的供需平衡 衡量标准是血流动力学稳定 具体要求 麻醉诱导平稳 麻醉深浅适度 容量平衡 心肌收缩有力 通气和血管阻力适度 2 麻醉选择根据病人的具体情况 手术的范围 麻醉者的专业水平和条件 心血管病人非心脏手术的麻醉 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则3全身麻醉的管理全麻药选择异氟醚 依托咪酯 芬太尼麻醉诱导力避插管反应 芬太尼和表麻 呼吸管理循环管理输血 输液适量 保持适当的前负荷 根据心肌收缩力 血管阻力状态适量使用强心药和血管活性药 注意纠正电解质和酸碱平衡失常 出现心律失常应积极寻找原因后处理 心血管病人非心脏手术的麻醉 高血压病人的麻醉原则高血压 hypertension 定义 以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合症 高血压分类原发性高血压 essentialhypertensio 继发性高血压 secondaryhypertens