三级医院评分细则.doc

河北省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（2008版）附件一：河北省中医医院（三级）管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（2008版）河北省中医药管理局二八年十一月河北省中医医院（三级）管理评价指南实施细则及评价考核评分方法重点检查内容分值检查方法扣分标准序号小分分工一、医院管理3601（一）依法执业40111.严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。5相关文件和传达、执行记录；查阅会议记录； 查阅医院办公会记录，不全扣1分；查阅科室主任记录不全扣1分11112管理对领导班子及职能科室针对其岗位职责随机抽3人进行询问。1人回答不全面扣1分。11123管理2.严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。7按国家中医药管理局关于规范中医院医院与科室名称的通知，实地考察并结合医疗机构执业许可证核对医院设立的诊疗科目与命名。超范围执业，1个科目扣2分；未规范命名者，1个科室扣2分。11217管理3.聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。8随机抽查医、药、技、护5人的资格证与执业证。使用非卫生技术人员（包括未注册人员）或超范围执业1人扣2分。11318管理4.按照卫生部、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。10检查医疗技术准入管理制度。无制度不得分。11412医疗查阅医院开展新技术和手术清单（是否开展介入诊疗技术、人工关节、ICU）；无相关技术准入的资料不得分；1项不齐全扣1分；11424医疗开展新技术和手术相关诊疗人员的资质。未开展不得分；相关人员1项1人资质不符合要求扣1分。11434医疗5.按照规定申请医疗机构校验。5查看医疗机构执业许可证是否按期校验。查阅校验资料。期内无校验不得分；未及时校验及变更登记的每项扣1分。11515管理6.按照规定发布医疗广告。5查发布广告资料，查卫生监督局关于发布广告的通报文件。违规发布广告不得分；不能提供文件的扣2分；无医院登记资料扣2分。11615管理（二）组织机构和管理40121.医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。6查阅医院组织结构模式图并实地查看,医院至少设有：院办室、党办室、医务处（科）、科教处（科）、护理部、预防保健科、医院感染管理科、信息科、人事处（科）、总务处（科）、财务处（科）、医疗设备处（科）等职能科室12个科（室）。随即问询院领导或职能科室主任3人科室职能分工。组织机构中每发现一处严重管理职能缺陷扣2分；每发现一处严重职能交叉、重叠、管理混乱扣2分。12116管理2.有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。8查阅医院是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，是否成册。资料不全每项扣1分。12212管理查阅有无修订和完善制度和职责的材料；无持续修改完善制度的记录扣1分。12222管理随机询问5人以上。询问5人以上相关人员岗位职责，每人每次回答正确不足80%扣1分。12234管理3.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。14查阅院长负责制相关文件。无文件或未实行不得分。12311管理查阅医院有无科学决策相关规定与文件。无规定与文件不得分。12321管理查阅“三重一大”重大事项决策相关会议记录与决策程序资料。抽查3项重大事项核实落实情况。无资料不得分；一项重大事项未落实扣2分；任一程序不规范扣1分，。12334管理查阅院科两级管理责任制文件无院科两级管理文件扣2分。12342管理查看院长行政查房记录，每次查房要确定主题，围绕主题展开。行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。每年行政查房总数不少于12次。缺1次扣1分，记录不完善每次扣1分。12352管理查阅院领导兼职情况，每人每周出门诊时间及专业查房时间12小时。1人不符合要求扣1分。12364管理4.院、科级领导了解、掌握国家有关医疗卫生和中医药管理法律、法规、规章及有关政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。6查阅培训证明材料。1人不符合要求扣1分。12416管理5.制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括中医药继承发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，并组织实施。6查医院中长期发展规划；近2年的年度计划及年度总结。无中、长期发展规划不得分；无年度工作计划不得分；规划或计划中管理目标不具体扣1分。12513管理查阅规划、计划以及年度总结内容中关于中医药继承发展与创新的工作措施、总结。无措施不得分；有措施未很好组织实施，扣2分。12523管理（三）人力资源管理40131.有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中医药专业技术人员应达到规定的比例，医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格符合规定要求。12查医院人力资源配置方案。无人力资源配置方案，不得分；无分析及改进措施扣1分。13112管理查医院岗位职务聘任制相关文件（包括专业技术人员的学历）无聘任制方案不得分；未按方案实行扣1分，资料不全扣0.5分。13122管理查阅人事资料，卫技人员占总人数比例70%。每下降5%扣0.5分。13132医疗按人事科资料计算各级医师比例。主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师比例分别为1:3:5:7。各级医师比例每项不符合扣0.5分。13142管理临床科室（内、外、妇、儿、针灸、骨伤、肛肠科、按摩科、皮肤科）主任应当具有中医类别高级职称，从事相关专业工作10年以上；护理部主任应具有副主任护师以上专业技术职务任职资格。每人不符合要求扣0.5分。13152管理医院领导班子及医务科（包括科研、教学科）人员中中医药人员占60%以上。每下降5%扣1分。13162管理2.建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。8查阅准入、考核、评价体系相关材料。无评价体系不得分；体系不健全扣1分；13212医疗查阅医师考核办法及落实情况。无办法不得分；有办法未落实扣2分；13224医疗查阅专业技术档案。无专业技术档案不得分；档案内无近两年内容的每份扣1分。13232管理3.建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。加强中医人才培养，做好老中医经验继承、西医人员学习中医等工作。12查阅岗前培训、继续教育和梯队建设制度和落实情况。无制度不得分；落实有缺陷一处扣2分。13314管理查阅中医人才培养相关资料；未开展不得分；计划、经费预算、落实有缺陷每项扣1分。13324管理查阅西学中人才培养相关资料。西医人员进院三年内接受中医药知识与技能培训100学时/每人。未开展不得分；1人不达标扣0.5分。13332管理查阅住院医师规范化培训资料，住院医师规范化培训率100%，培训合格率90%。每项不达标扣1分。2管理4.加强中医重点学科（专科）建设和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制。4查相关文件及落实情况；省级以上重点科室主任从事相关专业10年以上；省级以上重点科室护士长具有副高以上职称。无制度不得分；计划、经费预算、落实有缺陷每项扣1分；科室主任、护士长1人不符合要求扣0.5分。13414管理5.建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。4查医院综合目标考核方案未建立激励和奖惩制度不得分；未按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等方面建立分配机制每缺1项扣1分。13514财务（四）应急管理40141.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。10预案的制定与修订情况。预案中需有：组织领导、事件分级、应急响应流程、报告程序、专业队伍等内容。无预案不得分；预案不完善每处扣1分。14115管理查看组织演练记录，每年不少于2次。记录材料不完善每处扣1分；演练每少一次扣2分。14125管理2.承担突发事件紧急医疗救援任务。10查看相关材料与记录。未承担不得分；记录不完善每处扣2分。142110管理3.及时、妥善处理医院突发事件。10查阅院内突发事件：停电、停水、食物中毒处理预案。缺1项预案扣2分。14316管理查阅应急演练与实际工作记录。无记录不得分。有预案未演练扣2分。4管理4.在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势。10查预案中中医药参与的方式、物品、设备、使用中药的品种与应用规范。至少有5种药品或治疗方法。方案中无中医药内容不得分；14415管理每缺1项扣1分。14425管理（五）信息系统30151.医院信息系统符合中医医院信息系统基本功能规范（试行），满足医院管理和临床工作需要。8检查相应的资料或文件，现场查看行政科室和临床科室。每发现一个科室未满足需要扣2分。15118管理2.信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药管理部门实现信息共享。12查是否有管理信息系统。门诊医生工作站、住院医生工作站、住院护士工作站、门急诊挂号系统、门急诊划价与收费管理系统、住院病人入出转管理系统、住院收费管理系统、药品管理系统、病历管理系统、院长综合查询系统、医疗统计系统等模块，不低于8个。无医院管理信息系统不得分；系统每缺一个子模块扣1分。15216管理信息系统是否对医疗质量、费用、绩效等方面提供支持，查阅是否有医疗统计系统、医技系统、物资管理系统、设备管理系统、经济核算管理系统、病人咨询服务系统等子模块，不低于4个。系统每缺一个子模块扣1分。15224管理实地查看医务科（处）、护理部、病案统计、人事、图书情报，财务、物资、药品、入院、出院等部门计算机管理与使用情况。1处不能正常运转或不能准确收集、整理、反馈信息扣0.5分。系统中不能提供中医药信息扣1分。15232管理3.严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。10是否有保密制度。无保密制度不得分，制度不健全扣1分。15312管理是否有分级管理办法。无分级管理措施不得分，制度不健全扣1分。15322管理医院信息系统发生紧急意外事件的应急预案与替代措施、故障处理记录。无预案与措施不得分；措施不完善每处扣2分；记录有缺陷每项扣1分。15334管理有维护病人权利措施；有病人信息查阅授权制度或办法。缺1项扣1分。15342管理（六）财务与价格管理60161.贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度、医疗机构内部会计控制规定等相关规定，只设置一个财务管理部门，合理配备财务人员，统一财务管理，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。10查有无违反国家财经法律法规规定；卫生部印发关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定的通知（卫规财发2004410号）中规定的财务部门14项主要职能是否落实，医院所有收支是否纳入财务部门统一管理。未履行14项职能和制度不得分；发现1处不符合要求扣1分。16114财务查严格执行（卫规财发2004410）中规定，医院收支是否纳入财务部门统一管理。1项不符合扣1分。16122财务查阅建立财务管理制度（资金审批、财务收支、财产管理、票据管理等）情况资料。 无制度不得分；无记录或记录不全扣1分。16132财务是否建立禁止设立账外账、小金库的管理制度，有无定期检查记录。无制度不得分；无内审检查记录扣1分。16142财务2.加强对中医专项经费筹集及使用的管理。4查阅中医专项经费使用情况（财务预算及财务凭证）无中医专项经费预算不得分；专项经费使用不合理扣2分。16214财务3.建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。10按照会计法、医院财务制度和医院会计制度，是否建立了相应的医院财务管理制度、医院会计管理制度、收费与退费的管理制度以及相应的岗位责任制。无制度和相应岗位职责扣2分；缺1项制度或1项岗位职责扣1分。16313财务是否按照医疗机构财务会计内部控制规定（试行）的要求，建立了本单位的财务会计内部控制制度（资产管理制度、工程项目控制制度、财务收支管理、采购付款控制、投资控制、成本费用控制等）并落实。缺1项制度扣1分；未落实或落实不到位扣1分。16323财务是否建立重大经济事项集体决策制度并落实；有重大工程项目领导班子集体讨论决策记录，有正常的报批手续。查2006年9月以来医院30万元以上项目领导班子集体决策记录和专家论证记录，未集体决策扣1分；未参与政府集中采购招标公开招标扣1分。16332财务是否建立经费审批制度，是否实行院长一支笔审批或授权审批。无制度不得分；未实行院长一支笔审批不得分；发现一次未授权审批扣1分。16342财务4.实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。4是否建立成本核算制度，并通过实施成本核算取得成本控制效果。无成本核算制度不得分；无成本分析记录扣扣1分。16412财务是否建立科学合理的财务收支预算制度，检查制度执行情况。无年度财务专项预算不得分；无季、年预算完成分析记录扣1分。16422财务5.无科室出租承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。6查相关财务资料。有出租承包科室不得分。16513财务查阅医院绩效分配方案和核算资料。医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。16523财务6.按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。6查阅物价管理制度；无制度不得分；无物价管理员扣2分；16612财务有无物价公示制度；无价格公示扣2分；16622财务按照河北省物价收费标准随机查阅病历中的收费明细每发现1处扣1分；16632财务7.执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。4是否按照国家统一的政府采购目录进行采购，是否建立目录外的药品、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度；未按政府采购目录要求的不得分；制度不健全缺1项扣1分；加成率不正确扣1分。16714财务8.实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。12实地查看是否实行价格公示制，在医院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏，触摸屏、滚动屏运转正常，价格公示项目价格准确，便于患者查询。现场查看，医院未公示不得分；每发现一处不合格扣1分。16812财务实行费用查询制，医院设置住院费用查询机或设专人向患者提供住院查询服务。实地查看，无住院费用查询机或设专人向患者提供住院查询服务扣不得分。16822财务是否实行费用清单制，清单项目分类是否清楚。现场查看是否为患者提供费用清单，无提供不得分；项目不清楚扣1分。16832财务严格执行住院患者费用一日清制度，清单内容具体详细。抽查5个在院病人的一日清单。无1日清单不得分。不能提供全部清单的扣1分；16842财务向出院患者提供详细的住院总费用清单。不能提供者不得分；提供清单不具体的扣1分。16852财务查阅医院2007年物价投诉接待、处理结果及整改记录，并进行电话回访抽查。无记录扣5分，接待不认真，处理不及时，整改不到位酌情扣分。16862管理9.费用结算方式便捷。4现场检查收费处交费情况。排队等候超过10人，每超过1人扣1分；1612管理现场检查住院处办理情况。排队等候超过5人，每超过1人扣1分；1622管理（七）后勤保障管理30171.有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。6查阅相关规章制度与岗位职责。制度与职责每处不完善扣1分；17113管理查阅服务措施与流程的相关资料，是否突出以病人为中心、医疗为中心。每发现一处不满足扣1分。17123管理2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。6查阅医院的保障措施与办法。措施与办法一项不完善扣1分。17213管理抽查维修记录并随即询问10名临床工作人员：做到三下(下收、下送、下修)，保证三通(水、电、气通)，及时处理三漏(水、电、气漏)情况。一处不符合要求扣0.5分。17223管理3.为员工提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐、治疗饮食和中医食疗服务，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。8查看是否能为员工提供餐饮服务；无不得分。17311管理实地查看食堂的卫生许可证，工作人员健康证，食品卫生情况。查阅操作人员资质情况，检查操作间的环境卫生。发现1人1处不符合要求扣1分；17323管理查阅营养配餐的相关资料。提供治疗饮食不少于5种，每少1种扣1分。17332管理开展中医食疗服务情况（食谱、原料、制作及销售记录）。不能提供不得分。有缺陷1项扣1分17342管理4.医疗废物和污水管理和处置符合规定。6医疗废弃物及污水处理通过卫生监督部门验收，查阅检查记录和相关凭证。无验收证书扣3分；无检查记录扣2分。相关票证不全扣1分。17416院感5.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。4查阅组织、制度、人员、设备等相关资料。发现1项不完善扣2分；重点部门的安全措施不到位或无检查记录每处扣1分。17514管理（八）医疗仪器设备管理20181.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。4查阅器械科组织保障、规章制度与人员岗位职责的相关材料。发现1项有缺陷扣2分。18114医技2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。按照大型医用设备配置与使用管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。6查阅设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。缺1项制度扣1分。18212医技查阅50万元以上大型设备论证资料。购入50万元以上大型设备未进行可行性论证不得分。该设备的技术资料、可行性论证文件不完善扣2分。18222医技查阅配置许可文件。每少1台配置许可扣1分。1832医技3.合理配备中医诊疗设备。5查中医诊断设备、治疗、康复、理疗设备，中药调剂设备，中药制剂设备等清单，不低于20种。每少1种扣1分。18315医技4.保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。5实地查看急诊科、ICU、麻醉科设备运行情况；有1台不能正常运转扣0.5分。18412医技查阅设备维护、保养记录；有1项记录不完善扣0.5分；18421医技查阅应急调配相关资料并实际抽调。无相关资料不得分，实际抽调设备不及时到位（10分钟）扣2分。18432医技（九）中医药文化建设40191.医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。10医院有医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体系，并体现中医药特色（查看材料、现场考察）缺一项扣1分；一项不能体现中医药特色扣1分。19116管理医院价值体系是否通过各种形式广泛宣传、深入人心（现场考察、现场询问5个人）1人不知晓医院的价值观念扣1分。19124管理2.建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。10是否建立了医院的行为规范体系，如行为准则、服务承诺、服务标准、服务流程等。（查看材料、现场考察）缺一项扣1分。19213管理医院服务文化是否形成体系：至少有科普讲座、宣教；就诊过程的特色服务、便民服务；出院后的随访。缺一项内容扣1分。19223管理查看材料、现场考察；一处不能满足病人需要扣1分。19234管理3.建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。10现场考察并请院方讲解如何在建筑风格内部装潢诊疗环境形象识别中体现中医药文化的。一项不能体现中医特色扣1分193110管理4.设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。10查看财务凭证、报表和财务预算未设立专项经费制度和账户不得分。19413财务有中医药建设的场地无场地不得分。19423管理通过宣传园地、宣传册、宣传栏、报刊、网站等宣传形式宣传中医药文化宣传形式不少于三种，缺少一项扣1分；内容过于简单扣1分。19434管理（十）院务公开管理201101.建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。6查阅有无医院院务公开制度。无制度不得分。110112管理认真落实河北省卫生厅关于全面推行医院院务公开制度的实施意见，建立医院院务公开领导小组，制定医院院务公开方案，编制公开目录，制定流程图。无领导小组扣1分；无公开目录扣2分；无流程图扣2分。110124管理2.动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。6职工行使民主权利的渠道是否畅通（查阅职代会、合理化建议等资料）；渠道不畅通扣1分；职工意见不积极处理扣1分。110213管理对职工公开的内容完整，公开及时（查看公开目录、相关公开内容资料）。内容不完整扣1分；未公开扣1分。110223管理3.院务公开内容符合规定，公开形式便利、快捷、有效。8有无向社会公开相关信息的措施。无措施不得分。110312管理采用院务公开栏、电子显示屏、触摸屏等形式向社会公开信息，落实向社会公开16项内容和向内部职工公开的13项内容。实际查看，每少公开1项内容扣1分。110326管理二、医疗质量管理与持续改进10202（一）医疗质量管理组织20211.建立院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。4查阅相关质量管理体系文件；无医院质量管理体系文件不得分；不完善扣1分。21112医疗医院医疗质量管理控制小组长不是正院长扣1分；21121医疗科室质量管理控制小组长不是科室主任扣1分；21131医疗2.完善医疗质量管理职能部门，建立多部门协调机制，组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。6查阅医院医疗质量管理组织设置、工作制度、院领导分工。无组织设置不得分。质控网络覆盖不全面扣1分。21212医疗具体执行部门的运行记录。无运行记录不得分。运行记录无检查、考核、分析、整改每缺1项扣1分。21224医疗3.建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理及医学伦理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理质量管理等委员会（组），定期研究医疗质量管理等相关问题。10查看医疗质量管理组织成立的相关文件。每缺1个委员会文件扣1分；21315医疗查看各委员会近2年开展工作的记录。院级委员会至少每季活动1次次，并应做到有记录、有评价、有反馈、有改进意见。各委员会每少1次活动扣1分，每个委员会工作记录不完善扣1分。21325医疗（二）全程医疗质量管理与持续改进40221.制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。4查阅近2年的管理措施与实施记录。未制定医疗质量与安全管理措施不得分：无持续改进方案不得分；无实施记录不得分。22114医疗2.定期进行全员医疗质量和安全教育，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。6查阅近2年全员质量与安全培训计划、制度和培训实施记录；培训制度、计划和记录，缺一项扣2分；22212医疗查阅近2年对医、护、技人员进行“三基”培训与达标考核资料与记录。无“三基”培训制度不得分；有制度未落实扣2分。22224医疗3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。10核心制度及实施情况的资料(至少14项)；每缺一项制度扣1分。22312医疗针对14项核心制度随机抽查近2年内、外、妇、儿、五官，急、危、重症，手术、输血、有创诊疗操作等住院病历总计50份（其中死亡病历10份，手术病历10份，运行病历10份，运用新技术的住院病历10份，其他病历10份）。每发现1处未落实扣1分；22325医疗查阅责任追究制度与2年来的工作记录。无责任追究制度不得分；有制度未执行扣2分；工作记录有缺陷扣1分。22333医疗4.加强对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。10查阅07、08年度医院发挥中医药特色优势建设的方案与措施。无措施和方案不得分；每缺少1年扣1分。22414医疗查阅检查、分析、评价、改进的记录。无记录不得分；检查、分析、评价、改进落实有缺陷每项扣1分。22416医疗5.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。10查阅关键环节、重点部门、重点岗位（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）管理制度与工作记录；无制度不得分；工作记录每处缺陷扣1分；22514医疗查阅医疗风险防范相关资料；无制度不得分；工作记录每处缺陷扣1分；22523医疗查阅近2年不良事件报告记录。无记录不得分，每缺少1年扣1分，记录不完善扣1分。22533医疗（三）医疗技术管理40231.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术的操作规程。6查近2年的新技术准入资料。无资料不得分；资料不完善扣0.5分。23112医疗有医学伦理委员会论证；1项无论证不得分；23122医疗有相应的医疗技术操作规范。缺1项扣1分。23132医疗2.医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。4查阅近2年的新技术准入相关资料。缺1项扣1分23214医疗3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。5查阅近2年的新技术准入相关资料。无预警机制不得分；无处置预案扣2分；无分析、评价、改进每项扣1分。23315医疗4.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。10查阅临床科研实验审批制度无制度不得分；23412医疗查阅前两年科研立项审批材料审批材料每项缺陷扣1分；23424医疗查阅科研与临床观察材料每缺1份知情同意书扣1分。23434医疗5.继承发扬中医传统诊疗技术，在保证安全、有效的前提下，积极探索临床诊疗新技术。10查阅方案与措施；没有方案或规划，不得分23512医疗查阅近三年来开展的中医药新技术目录；每年不少于5项，每少1项扣1分；23525医疗查阅相关资料。一项未审批扣1分。23533医疗6.不应用未经批准或已经淘汰的技术。5查技术资料与实地查看发现1项扣2分。23615医疗（四）重点专科质量管理与持续改进80241.制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势并保持相对稳定，主要研究课题与重点病种相结合。20查阅近2年医院专科发展规划及实施情况的资料。无规划及工作计划，不得分；有规划未实施，扣3分；具体落实中措施不具体扣1分。24115医疗查阅近2年医院对重点中医专科经费的投入、匹配、使用与设备配置资料；无经费投入，不得分；投入不按计划扣2分。24125医疗查医院重点病种相关材料及病历10份。重点病种中医诊疗特色不明显1种扣1分。24135医疗查阅近3年科研课题与重点病种结合情况。无课题不得分；相关不紧密扣2分。24145医疗2.制定常见病及重点病种的中医药特色诊疗方案，并定期对实施情况进行分析、总结及评估，不断优化诊疗方案。20随机抽查3个重点专科，本科特色病种诊疗规范5个；每缺一个扣2分；规范过于简单每个扣1分。24215医疗抽查3个重点专科近2年定期分析、总结及评估资料；每病种每年至少有1次总结评估材料，每缺1种1次扣1分；242210医疗随机抽查3个重点专科，查阅对比优化前后方案。每少1种优化方案扣1分；24235医疗3.提高重点病种的辨证论治水平，具有独特的中医药诊疗方法和医院中药制剂，中医治疗率达到有关要求。20随机抽查3个重点专科，本科室重点病种病历（每病种2份），对照诊疗规范查理法方药的一致性；发现1份不一致扣0.5分；24315医疗三级医师查房对辨证论治指导作用情况；发现1份首次上级医师查房无中医药指导内容扣0.5分；24325医疗查独特的中医药诊疗方法和医院中药制剂使用情况；发现1份病历未使用扣1分；24335医疗随机抽查10份病历，计算中医治疗率70%。每下降5%扣1分。24345医疗4.医师队伍结构符合有关规定，重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。学术（科）带头人及人才梯队满足专科中医内涵建设需要。20抽查手术、非手术重点专科各1个，查阅重点专科花名册、医院工作报表，并结合实地考察病区床位。初、中、高级人员结构合理。有一级不达标扣1分。24415医疗学术带头人相关资料。学科带头人为正高级职称，省市级专业委员会常委以上委员一项不符合扣1分。24425医疗查阅师承资料；无资料不得分。24435医疗查阅培训资料。无培训资料不得分。资料缺陷扣2分24445医疗（五）门诊工作质量管理与持续改进60251.门诊布局合理，方便患者就医。12现场查看医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示；是否分区候诊、分楼层收费；是否开设便民门诊；是否公布专家出诊时间；节假日可否正常办理出入院手续；1项做不到扣1分。25113管理医院是否采取有效措施缩短患者等待时间。现场查看，挂号、取药排队超过10人扣2分，查内、外科2个门诊等候就医超过6个人扣2分；查常规检验室、X透视室、彩超室等功能检查科室等候5人以上扣2分25124管理需住院病人，有专人直接护送至病房。查看3个入院病人，1人未护送至病房扣1分。25133管理节假日可办理入出院手续，有根据需要延长门诊服务时间的措施等。查资料或实地查看，无相关措施扣2分。25142管理2.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。10是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式预约挂号服务。查登记本，未开展预约扣4分25214护理现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处、安全设施等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。1项达不到要求扣1分。25226护理3.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，开设的中医药特色专病门诊达到有关要求，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。8查阅门诊医师的安排、调配及替代资料。发现1个科不能保证门诊正常开诊扣1分；低年资医师比例50扣2分。25314管理实地查看中医特色专病门诊与介绍，不低于30个。每少1个扣1分。25324管理4.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。25是否为病人提供便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，有饮水设施、有轮椅、有公用电话等；是否认真落实河北省卫生厅十项医疗惠民措施。现场查看，1项做不到扣1分。25413管理院容院貌是否整洁，就诊秩序良好，待诊室配有电视和足够的候诊椅。现场查看，1项做不到扣1分。25423管理医院卫生间是否洁净。现场查看，1间做不到扣2分。25434管理现场查看5个门诊诊室，是否1医1患。1个诊室做不到扣1分。25445管理医学影像检查是否为患者提供更衣服务设施，是否提供必要的放射防护条件，是否做到一室一患。现场查看，1项做不到扣1分。25453管理查体（门急诊、ICU）、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私。现场查看，1处做不到扣1分。25465管理男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场。现场查看，做不到扣2分25472管理5.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。5实地考察传染病预检分诊和报告情况。无预检分诊制度扣2分；25512院感未设立分诊预检台扣1分；25521院感门诊无传染病报告资料扣2分。25532院感（六）急诊质量管理与持续改进60261.急诊科独立设置，布局合理，满足急诊工作需要。10急诊科是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要。现场查看设置、分诊等情况，1项达不到要求扣1分。26115医疗急诊科标识醒目、布局合理、绿色通道通畅。设有独立的医疗区域，有专门的出入通道，门前回车道通畅；急诊科应至少设置分诊室、接诊室、抢救室（急诊ICU）、观察室、治疗室、手术室（清创室）等；标识醒目；观察床位数不低于医院核定床位