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糖尿病 1 一 概述 糖尿病 是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和 或 胰岛素作用缺陷而引起糖 脂肪 蛋白质 水及电解质等一系列代谢异常临床表现为多食 多饮 多尿 消瘦 久病可致多系统损害 2 二 流行病学 据WHO估计 全球超过2 3亿糖尿病患者 预测到2025年上升到3亿我国现有糖尿病患者4千万 居世界第2位 第一位是印度 第三位是美国 糖尿病已成为第三大非传染性疾病 负担重 威胁人类健康 3 三 糖尿病分型 1型糖尿病 type1diabetesmellitus T1DM 2型糖尿病 type2diabetesmellitus T2DM 妊娠糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 其他特殊类型糖尿病 如青年人中的成年发病型糖尿病MODY 4 1型糖尿病 有HLA某些易感基因病毒感染诱发自身免疫性反应有胰岛B细胞自身抗体如GAD65 ICA IAAB细胞破坏的程度很大的不同 婴儿和青少年破坏迅速 而成年人则缓慢即LADA 5 2型糖尿病 约占糖尿病患者总数的95 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础多见于成年人 起病比较缓慢 病情较轻体型较肥胖 较少自发性酮症多数患者不需胰岛素控制血糖 6 7 四 病因和发病机制 1型糖尿病1 第一期 遗传学易感性 HLA 2 第二期 启动自身免疫反应 病毒感染后启动 3 第三期 免疫学异常 胰岛及胰岛素自身抗体的产生 4 第四期 进行性胰岛 细胞功能丧失5 第五期 临床糖尿病6 第六期 临床表现明显 8 四 病因和发病机制 2型糖尿病遗传易感性 多基因疾病环境因素 9 10 四 病因和发病机制 高胰岛素血症和 或 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 IR 是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象 11 IR 胰岛素分泌缺陷 B细胞分泌胰岛素 高胰岛素血糖症 胰岛素分泌双峰消失第一分泌相缺失第二胰岛素高峰延迟 餐后低血糖 血糖升高 B细胞功能缺陷 12 四 病因和发病机制 糖耐量减低 IGT 是葡萄糖不耐受的一种类型空腹血糖调节受损 IFG 指一类非糖尿病性空腹高血糖 高于正常 低于诊断值IGT和IFG 代表正常葡萄糖稳态与DM高血糖的中间代谢状态临床糖尿病 13 五 病理生理 葡萄糖 利用减少 肝糖输出增多血糖脂肪代谢脂肪组织摄糖及从血中移出的TG减少脂蛋白酶活性降低 血中游离脂肪酸和TG升高 引发慢性并发症蛋白质 合成减少 分解增加 负氮平衡 14 六 临床表现 一 代谢紊乱症候群三多一少 多饮多食 多尿 体重减轻 15 六 临床表现 皮肤瘙痒 由于高血糖和末梢神经病变导致女性外阴搔痒其他 四肢酸痛 麻木 腰痛 阳痿等 16 六 临床表现 二 并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染 慢性并发症 糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足 17 1 酮症酸中毒 DKA 概念 糖尿病代谢紊乱加重时 脂肪动员和分解加速 大量脂肪酸在肝经 氧化产生大量酮体 这些酮体均为较强的有机酸 血酮继续升高 便发生代酸而称之酮体 特点 高血糖 高血酮和代谢性酸中 乙酰乙酸 羟丁酸丙酮 18 1 酮症酸中毒 DKA 诱因 感染 胰岛素治疗中断或剂量不足 饮食不当 妊娠和分娩 应激等临床表现 早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重 酸中毒出现时表现 1 消化系统 食欲减退 恶心 呕吐2 呼吸系统 呼吸加深 加快有酮味 烂苹果 3 循环系统 脉细速 血压下降4 神经系统 常伴头痛 嗜睡或烦躁 最终各种反射迟钝或消失 病人昏迷 19 1 酮症酸中毒 DKA 化验血 血糖16 7 33 3mmol L 有的 55 5mmol L 血酮 4 8mmol L 50mg dl CO2结合力降低 轻者为13 5 18 0mmol L重者 9 0mmol LPaCO2降低PH 7 35尿 糖 酮 20 2 高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗昏迷 病死率高达40 多见于50 70岁约2 3的病人发病前无糖尿病病史或仅为轻症诱因 感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外以及某些药物使用 血液透析或腹膜透析等机制 不太清楚 严重高血糖 脱水血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒 21 2 高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗昏迷 临床表现 多饮多尿加重 并有恶心 呕吐 发热神经 精神症状 嗜睡 幻觉 定向障碍 上肢可有癫痫样抽搐 昏迷实验室 血糖33 3mmol L 600mg dl 以上 一般为33 3 66 6mmol L血钠可在155mmol L以上血浆渗透压可达330 460mmol L 22 3 感染 皮肤 化脓性感染有疖 痈等可致败血症或脓毒血症 皮肤真菌感染足癣 甲癣 体癣等也较常见泌尿系统 肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染 以女性多见 且常合并真菌性阴道炎呼吸系统 肺结核发病率高 进展快 易形成空洞 23 糖尿病慢性并发症概况 脑血管病 冠心病 周围血管病 小 微 血管病变 大 中 血管病变 一般管腔直径 100微米 基底膜增厚为主 其他 一般管腔直径 500微米 动脉粥样硬化为主 视网膜病变 肾病变 神经病变 24 大中动脉的粥样硬化 1 大血管病变 冠状动脉受累 冠心病 脑动脉受累 脑血管疾病 2型DM主要死亡原因 肢体动脉粥样硬化 下肢痛 感觉异常 坏疽 肾动脉 肾功能受损 截肢 25 2 微血管病变 病理改变1 受累部位 视网膜 肾 心肌 神经组织2 微血管病变 微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚 26 2 微血管病变 视网膜病变 糖尿病视网膜病变 diabeticretinopathy 按眼底改变可分六期 两大类 期为背景性视网膜病变 backgroundretinopathy 期为增殖型视网膜病变 proliferativeretinopathy 新生血管出现是其主要标志 27 2 微血管病变 视网膜病变 眼 致盲原因视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因其他白内障 青光眼 屈光改变 虹膜睫状体病变等 28 2 微血管病变 肾脏病变 病史常 10年 分五期毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型 其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变 29 2 微血管病变 心脏损害 糖尿病心肌病 心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死 称 可诱发心力衰竭 心律失常 心源性休克和猝死 心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常 30 3 神经病变 对称性 下肢较上肢严重 1 感觉神经肢体隐痛 刺痛或烧灼痛 夜间及寒冷季节加重 肢痛前常有肢端感觉异常 呈袜子或手套状分布 2 运动神经肌力减退 肌萎缩和瘫痪 腱反射早期亢进 后期减弱或消失 31 3 神经病变 3 自主神经病变瞳孔改变 排汗异常 腹泻或便秘 体位性低血压 持续心动过速及尿失禁 尿潴留 阳痿 32 4 糖尿病足 概念 WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部 踝关节或踝关节以下的部位 感染 溃疡和 或 深层组织破坏糖尿病足是截肢 致残主要原因 花费巨大 33 糖尿病足的分类 病因分类神经性 缺血性 混合性Wagner分级法 0级有发生足溃疡的危险因素 无溃疡1级表面溃疡2级有较深的溃疡 常有软组织炎 无脓肿或骨的感染3级深度感染 有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽5级全足坏疽 34 35 七 实验室检查 1 尿糖测定 发现和诊断糖尿病的重要线索假阴性和假阳性2 血糖测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据静脉血浆葡萄糖和毛细血管血葡萄糖两种测量方法正常空腹血糖范围为3 9 6 0mmol L 36 七 实验室检查 3 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 适应症 空腹血糖高出正常范围 但未达到诊断糖尿病标准者方法 口服75g葡萄糖负荷后1 2h测血糖4 糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白5 血浆胰岛素和C 肽水平 了解B细胞功能 包括储备功能 6 其他 甘油三酯和胆固醇多增高 高密度脂蛋白常降低 37 八 诊断要点 典型 三多一少 症状结合实验室检查结果空腹的定义 是必须8小时没有热量的摄入FPG 6 0mmol L 110mg L 正常 7 0mmol L 126mg l 糖尿病 需另一天再次证实 6 0 7 0mmol lIFG 38 八 诊断要点 OGTT中2小时血糖 7 8正常 11 1mmol L糖尿病 需另一天再次证实 7 8 11 1mmol LIGT糖尿病的诊断标准症状 随机血浆葡糖糖水平 11 1mmol LFPG 7 0mmol L2hPG 11 1mmol L 需另一天再次证实 39 九 治疗要点 原则 早期治疗 长期治疗 综合治疗 个体化治疗目的 使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命 降低死亡率 40 糖尿病治疗原则 五驾马车 饮食管理体育锻炼药物治疗血糖监测健康教育 41 九 治疗要点 42 饮食疗法 算出标准体重 标准体重 kg 身高 cm 105 计算总热量 总热量 每公斤体重热量 标准体重每日每公斤体重热量休息 25 30卡轻体力 30 35卡中体力 35 40卡重体力 40卡以上 43 饮食疗法 注意 儿童 孕妇 哺乳期 营养不良等酌加 肥胖酌减使胖者的体重下降到标准体重的 5 44 饮食疗法 三种物质的分配 蛋白质 0 8 1 2g kg 日脂肪占总热量30 35 碳水化合物占总热量50 60 三餐分配 早1 5 中2 5 晚2 5或1 3 1 3 1 3或1 7 2 7 2 7 2 7提倡食用青菜 豆类 块根类 粗谷物 含糖成分低水果 45 体育锻炼 提高对胰岛素的敏感性 降血糖促进糖利用 减轻胰岛负担 使血糖下降加速脂肪分解 增强体力 改善代谢 促进健康项目 全身性 长时间 低强度 简单易行 时间 餐后1小时开始运动量 靶心率 170 年龄原则 循序渐进 持之以恒 量力而行方法 准备活动 锻炼 放松活动 46 药物治疗 口服降糖药物治疗 1 促进胰岛素分泌的药物 磺脲类药物和非磺脲类药物2 抑制肝葡萄糖生成的药物 双胍类药物3 延缓葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂4 增强胰岛素作用的药物 TZD 噻唑烷二酮类 47 药物治疗 口服降糖药 1 磺脲类刺激B细胞分泌胰岛素 甲苯磺丁脲 D860 0 5 1 5g d 2 3次餐前半小时口服 最大剂量为3g d 格列本脲 优降糖 2 5 10mg d 1 2次餐前半小时口服 最大不超20mg d 48 药物治疗 口服降糖药 格列齐特 达美康 治疗剂量为80 240mg d 分1 2次餐前半小时口服 不良反应 低血糖反应 其他有胃肠道反应 偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹 49 药物治疗 口服降糖药 2 双胍类促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖 加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生常用药物 甲福明 二甲双胍 每日剂量500 1500mg 分2 3次口服 50 药物治疗 口服降糖药 副作用 食欲减退 恶心 呕吐 口干苦 金属味 偶有过敏反应 因双胍类药物促进无氧糖酵解 产生乳酸 在肝 肾功能不全 休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒 51 药物治疗 口服降糖药 3 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 小肠粘膜刷状缘的 葡萄糖苷酶 AGI抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收常用药物 阿卡波糖 拜糖平 每次50mgTid伏格列波糖 倍欣 每次0 2ugTid 52 药物治疗 口服降糖药 4 胰岛素增敏剂 本类为噻唑烷二酮 TZD 也称格列酮类药物 主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗此类药物有 曲格列酮 罗格列酮 帕格列酮 53 药物治疗 胰岛素治疗 胰岛素的主要作用1 促进血中的葡萄糖进入细胞内2 促进葡萄糖合成糖原或代谢供能3 抑制糖原分解和糖的异生4 抑制脂肪的分解 54 药物治疗 胰岛素治疗 适应症 1型DM及急性并发症2型糖尿病经口服降糖药无效的病人合并心 脑 肾等并发症伴发病需手术治疗的围手术期 妊娠 分娩等 55 制剂及类型 速效 正规 普通 中效 中性鱼精蛋白锌胰岛素 长效 鱼精蛋白锌胰岛素 胰岛素专用注射器 胰岛素笔 胰岛素泵注射途径 静脉 皮下 56 1 抽取胰岛素 洗手 混匀胰岛素 消毒瓶塞 抽取胰岛素2 消毒注射部位 从内向外3 注射 轻捏皮肤 以45 90 角度刺入皮下层 针头的大部分进入皮肤 缓慢将胰岛素注入 注完后快速拔出针头 用一干棉球轻压注射部位 无需磨擦 胰岛素注射 药物治疗 胰岛素治疗 57 注射部分的选择 常用注射部位 上臂外侧 腹部 肚脐周围及腰围除外 大腿外侧 臀部将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区 每次注射应在一个注射区域内 58 药物治疗 胰岛素治疗 注意事项 胰岛素不宜冰冻 使用期间宜放在室温20 以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确 采用1ml注射器抽药注射时间准确 正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射 鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前1小时皮下注射 59 药物治疗 胰岛素治疗 注射部位应经常更换 以防局部组织硬化影响吸收 局部消毒应严密以防感染两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素 后抽长效制剂 以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法 一旦出现应立即口服糖类食物或静注500g L葡萄糖液胰岛素治疗过程中每天3次饭前和夜间各收集小便1次 检查尿糖 60 胰岛素泵皮下连续输注法 CSII 按人体基础胰岛素生理需求模式设置基础率模拟胰腺脉冲式分泌方式输注胰岛素能在较短时间内获得良好的血糖控制胰岛素泵操作方式简便 警示醒目 倍受关爱 61 九 治疗要点 胰腺和胰岛移植合并妊娠的治疗 62 九 治疗要点 酮症酸中毒1 补液 在2h内输入1000 2000ml 以便迅速补充血容量 改善周围循环和肾功从第3 6h约输1000 2000ml第一个24h输液总量约4000 5000ml 严重失水者可达6000 8000ml治疗前已有低血压或休克 快速输液不能有效升高血压 应输入胶体溶液 63 九 治疗要点 2 胰岛素 小剂量胰岛素治疗方案 将速效胰岛素加入生理盐水中持续静滴3 纠正电解质及酸碱平衡失调4 防治诱因和处理并发症高渗昏迷 治疗与酮症酸中毒相似糖尿病足的治疗 64 主要护理诊断 1 营养失调 2 有感染的危险3 有皮肤完整性受损的危险4 潜在并发症 1 酮症酸中毒 2 低血糖 3 糖尿病足 65 护理措施 控制饮食 是一项基础治疗措施甜食不吃水果少吃主食限量少吃多餐远荤近素戒酒忌咸 66 护理措施 休息与运动 67 规律运动的益处 促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗改善血糖降低LDL C和甘油三酯 升高HDL C减少血小板凝集因子 减少血栓形成减少心血管疾病危险性增加肌肉的力量与灵活性使身材匀称 自我感觉健康 68 护理措施 注意事项 运动前评估糖尿病的控制情况 根据病人的具体情况决定运动方式 时间及所采用的运动量 如血糖 13 3mmol L或尿酮阳性者不宜作上述活动 运动应尽量避免恶劣天气 天气炎热应保证水的摄入 寒冷天气注意保暖 随身携带糖果 当出现饥饿感 心慌 出冷汗 头晕及四肢无力等低血糖症状时食用 身体状况不良时应暂停运动 69 护理措施 2型糖尿病有心 脑血管疾患或严重微血管病变者按具体情况妥善安排 收缩压 24kpa 180mmHg 时停止活动 活动时间宜安排在餐后1小时 活动要适量 2型糖尿病仅靠饮食控制者或口服降糖药物治疗者活动前通常不需添加额外食物 70 护理措施 预防感染1 合理控制饮食 增加机体抵抗力2 注意个人卫生 保持全身和局部清洁 加强口腔 皮肤和阴部的清洁 做到勤洗澡 勤换衣3 注射胰岛素时局部皮肤严格消毒 以防感染 71 护理措施 用药护理 见药物治疗 糖尿病足1 足部观察与检查每天检查双足一