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讨论题二 组员 阚思玥 李智 张银华 谢雪梅 李廷跃 1 病例2 患者男性 24岁 在一次拖拉机翻车事故中 整个右腿遭受严重创伤 在车下压了大约5h后才得到救护 立即送往某医院 体检 血压8 6 5 3Pa 65 40mmHg 脉搏105次 min 呼吸25次 min 伤腿发冷 发绀 从腹股沟以下开始往远端肿胀 膀胱导尿 导出尿液300ml 在其后的30 60min内经输液治疗 病人循环状态得到显著改善 右腿循环也有好转 虽经补液和甘露醇使血压恢复至14 6 9 3kPa 110 70mmHg 但仍无尿 入院时血清K 为5 5mmol L 输液及外周循环改善后升至8 6mmol L 决定立即行截肢术 右大腿中段截肢 静注胰岛素 葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后 血清K 暂时降低 高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解 伤后72h内病人排尿总量为200ml 呈酱油色 内含肌红蛋白 2 在以后的22天内 病人完全无尿 持续使用腹膜透析 病程中因透析而继发腹膜炎 右下肢残余部分发生坏死 伴大量胃肠道出血 伤后第23天 平均尿量为50 100ml 24h 尿中有蛋白和颗粒 细胞管型 血小板56 109 L 正常100 300 109 L或10 30万 mm3 血浆纤维蛋白原1 3g L 正常2 4g L 凝血时间显著延长 3P试验阳性 血清尿素氮 BUN 17 8mmol L或50mg 正常3 2 7 1mmol L或9 20mg 血清肌酐388 9 mol L 4 4mg 正常值 88 4 176 8 mol L或1 2mg 血K 6 5mmol L PH7 18 PaCO230mmHg 虽采取多种治疗措施 但病人一直少尿或无尿 于入院第41天死亡 问题 1 该患者发生了哪些病理过程 其依据是什么 2 分析主要病理过程的发生机制 3 该患者发生了以下病理过程 局部循环性缺氧挤压综合征低血容量性休克淤血期急性肾衰竭代谢性酸中毒高钾血症SIRS CARS失衡双向迟发型MODSDIC 4 局部循环性缺氧 淤血性缺氧 伤腿发冷 发绀 从腹股沟以下开始往远端肿胀 腿部血管受压 致局部性循环障碍 静脉回流障碍引起淤血性缺氧 组织从血液中摄取的氧量增多 毛细血管中脱氧血红蛋白含量增多 故出现发绀 发冷静脉回流障碍致远端肿胀 5 挤压综合征 挤压综合征是指人被石块土方压埋 尤其是肌肉丰满的肢体被压一小时以上 如大腿 而后引起身体一系列的病理改变 临床上主要表现为少尿甚至无尿 以肾功能衰竭为特点 6 低血容量性休克淤血期 创伤性休克 血压8 6 5 3Pa 65 40mmHg 脉搏105次 min 脉搏细数 尿量少腿局部循环障碍 静脉回流受阻 回心血量减少 血容量大量减少 可致有效循环血量急剧减少 组织血液 微循环 灌流量严重不足 微循环障碍导致休克 7 急性肾衰竭 虽经补液和甘露醇使血压恢复至14 6 9 3kPa 110 70mmHg 但仍无尿伤后的几十天内基本上少尿或无尿血清尿素氮 BUN 17 8mmol L或50mg 正常3 2 7 1mmol L或9 20mg 血清肌酐388 9 mol L 4 4mg 正常值 88 4 176 8 mol L或1 2mg GFR 尿中有蛋白和颗粒 细胞管型 肾性肾小管衰竭 8 休克早期由于血容量减少 有效循环血量减少和肾血管收缩 血液重新分布 肾血液灌流量减少 肾早期缺血 GFR明显下降 功能性急性肾衰竭肾缺血时间过长或休克复苏后的再灌注损伤 功能性急性肾衰竭转化为急性肾小管坏死 9 代谢性酸中毒 PH为7 18急性肾衰竭时 肾小管泌H NH3功能障碍 使NaHCO3重吸收减少 GFR严重降低使固定酸排出减少 分解代谢增强使固定酸生成增多 从而引起代谢性酸中毒 10 高钾血症 入院时血清K 为5 5mmol L 输液及外周循环改善后升至8 6mmol L腿部细胞严重损伤 缺氧 横纹肌溶解 大量K 等离子 肌红蛋白进入外周循环系统 引起高钾血症伤后几十天内 血K 6 5mmol L急性肾衰竭 尿量减少和肾小管功能受损 使肾排钾减少 代谢性酸中毒使细胞内钾转移至细胞外 11 SIRS CARS失衡 SIRS致炎 抗炎PaCO230mmHg20次 minCARS代偿性抗炎反应综合征抗炎因子过量 免疫反应 易感染 12 双相迟发型MODS 创伤和休克后 第一个器官急性肾衰竭达高峰后 经处理开始缓解随后在促炎因子或免疫力低下的影响下 发生第二次器官衰竭高峰 胃肠道功能不全 胃肠道出血 凝血系统功能不全 DIC 13 DIC 血小板56 109 L 正常100 300 109 L或10 30万 mm3 血浆纤维蛋白原1 3g L 正常2 4g L 凝血时间显著延长 3P试验阳性 14 15 主要病理过程发生机制 16 主要病程发展过程 严重创伤 休克SIRS CARS失衡MODS 死亡 缓解期 17 右腿受压血管受压局部性循环障碍挤压综合征回心血量静脉回流受阻发冷 发绀 肿胀 肌红蛋白尿血压 呼吸 脉搏 血容量大幅低血容性休克微循环障碍血流重新分布GFR 肾急性功能性衰竭肾缺血肾血液灌流量急剧肾缺血时间过长 休克后缺血 再灌注损伤肾性急性衰竭 器质性 经处理后病情缓解 输液 甘露醇 腹膜透析等 高K 血症代谢性酸中毒氮质血症持续性少 无尿 18 腿严重创伤大量炎性细胞因子失控性释放急性肾衰 肾小管坏死 SIKS CARS