胃食管反流病三亚共识.doc

胃食管反流病三亚共识主持人（钱家鸣）：各位同道下午好！今天我们主任医师的会议，我想我们虽然人数不多，但是我们还是按时举行，我今天很荣幸能担任这次大会的主席，我是来自北京协和医院消化科。因为这两位讲者一位是林三仁教授，一位是何权瀛教授，应该说都是我的老师级的，我们第一个讲的是林三仁教授，如果大家是消化专业的，可能对林三仁教授会非常熟悉了，可能不是消化专业会稍微陌生一点，但是我想都是有耳闻的，因为林三仁教授是非常著名的消化专家，他主要在北京大学第三医院工作，他现在是中华医学会消化病分会主任委员，他也是很多杂志的主编和副主编和编委，林教授在整个消化疾病方面造诣很深，比如说在胃癌以及今天跟我们介绍的反流性食管病都有很深的研究，也92年开始享受国家颁发政府的特殊津贴，96年被评为特殊贡献专家，现在也发表论文有100多篇，获得过卫生部各种科技奖项。今天林教授给我们讲的是胃食管反流病三亚共识，这个研究在我们国家还是非常重要的，因为我们要跟国际接轨，我想跟国际接轨的同时，我们中国有我们中国的特色，我们中国有我们中国这方面自己疾病的谱，所以林教授在这方面做了特别大量的工作，论文集就印了那么厚，我们在跟国际接轨的同时来反映我们中国反流性食管病，所以今天我们会有非常荣幸听林三仁来给我们解读反流性食管三亚共识，欢迎林教授。林三仁：谢谢钱教授的介绍，今天给大家主要讲讲在三亚开的一个全国胃食管反流病共识会，这个会主要把国内的有关专家召集在一起，深入了讨论了我国在当前关于胃食管反流病的实际情况，结合国际当前最新的概念，怎么样把我国这方面的工作搞上去。 为什么要在这个时间开一个我国反流病共识意见的讨论，主要是当前我国在胃食管反流病方面很多基本概念认识并不清楚，这种情况下，影响着我国在这方面的研究和进展，但是因为治疗方法不同，所以这些文章无法比较，无法采用，因此有必要在全国形成一个统一的认识，提高我国总体水平，这是这次开会主要的目的和任务。 这次开的共识会议主要是我们借鉴的一个方法，现在国际上当前研究一个共同难理解的问题，常常理解为DelphiProcesDelphi这是一个地名，我们也组成了一个专家组，是通过查阅文献，近十年来在反流病方面进行研究的，我们收集起来，并且指定一个牵头人，这个工作组的牵头人是指定的，不是选的。比方说我们有一个很感兴趣的人，也很有成绩，他想组织一个非常深入大家共同的认识，那么他可以把有关的专家组织在一起。组织以后我们通过查阅国内外文献，把很多文献组织在一起，把主要内容形成条款，把这个条款和参考意见发给参加工作的专家组成员，他们又反馈给牵头人，反馈给牵头人以后，牵头人修改条款，来回经过两个反复，这样基本上在所有的专家里面就达成了基本的共识，当然也有分歧意见，这需要召开全体会表决，投票2/3以上通过者为共识。 因为组成专家组的成员一定是最有代表性的，是实际参加工作的人，我们过去形成意见的时候，不管他在这方面是不是专家，只要他是大腕就请来，他所以在这方面说的话并不一定准确，但是这个DelphiProces专家成员是一定要做实际工作的，所以这方面真正是由发言权的。另外在学术上往往有不同观点，不同观点的人我们要组织在一起，不能说相同观点的我们放在一起，不同观点的人我们排他，这个也是不允许的，我们要把不同观点的专家组织在一起，这样大家讨论的时候才真正有代表性，这个方法在我们医学界要广泛推广，这个专家组我想应该是具有真正代表性的，它的DelphiProces的过程不属于哪个组织，也不属于哪个协会，也不属于哪个派别，而真正是共同的，所以这种形式今后在统一我国各种概念和基础的时候是很有用的一种方式。 在讨论当中，我们要引用很多的文献，在文献当中我们要分等级，这种等级我想大家都是清楚的，一定是有证据的基础上才能写，没有证据是不能写，一级证据是最好的，二级是良好的，三级是良好的队列或者是病例对照分析研究，多中心研究更好。所以我们一定要把握这些东西。 那么形成参考证据的文件来源以后我们要专家推荐，比如说在座都是专家，我们要推荐意见是充足的证据改变较为充足的，还是有不足，但是有保留，但是也比其他好等等几方面，我们要说出你的意见，你认为充足的，你的根据一定是前三个，或者是前两个的证据等级，最后我们投票的时候，用投票机，大家按按纽，这一个条款打上去，稍微做一个解释，然后大家投票。投票完以后你可以写ABCDE，五种等级，如果有不同意的，或者有的有异议的要请他说明情况，为什么你不同意，如果你说得很有道理，大家可以马上修改条款，然后可以达到8590以上，不是说有20个专家，13个人同意，7个人同意，那差别特别大，尽量达到大家都能接受的程度。如果实在分歧很大，共识意见是不能写，就不是共识，那就不能写，留在以后深入解决，所以这个意见打出以后是真正有代表性的。这是我们的全体参加的小组成员，这是成员名单，一共19位。 现在反回来说胃食管反流病（简称：GERD），当前来说是一个常见病，第二个患病率在全球各个地区是不一样的。这是98年一本杂志的文章，发现胃食管反流病是增高的，21世纪以后更增高，溃疡病是在下降。大家共同认为在西方资料显示，在西方患病是1020，我们国家是26.2，但EE的内镜检出率是逐年升高。 这是世界地图了，我们看到在美国还是最高的发病率，欧洲也挺高的，而在亚洲国家，中国这个地方是相对比较低的。 在广东社区调查他们发现发病率症状在6.2。对于糜烂性食道炎通过内镜进行诊断，因为只有内镜才可以看到糜烂程度，在亚洲国家做内镜比较多，韩国、日本、新加坡、台湾都是在35之间，就是通过内镜做检查。这是上海李兆申教授做的实验，他们调查了14年，13万胃镜，他们14年13按例发现，平均的检测是2.95，但是在9099年是一点几，但是到了二十世纪是明显增高。在北医三院我们总结10年，5万例，我们看了反流病平均检出率4.1，但是在2003、04也是很高，这是图示。我们看到虚线4.1的水平到了02年以后显著上升。看来在我们国家糜烂性反食道炎在增高。我们看到60岁的检出率在明显升高。 以上我们回顾了发病的情况以后，我们回过头来看一下临床，首先第一个是定义，胃食管反流病（简写GERD），它定义是指胃内容物反流引起的不适症状或并发症的一种疾病。 胃食管反流病里面有三种类型，第一种类型我们叫非糜烂性反流性，非糜烂性反流性（简称NERD），这个病的概念是存在与反流相关的不适症状，但内镜下并没有看见试管黏膜破损和Barrett食道。如果是糜烂性食道炎叫（简称EE），是指有症状引起反流的症状，但是内镜下可见试管远段黏膜破碎（按1994年洛杉矶分级标准将EE分为A、B、C、D四级）。第三个是Barrett食道，是指食道远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。三种类型之间有一个演进，我们说非糜烂性反流病（NERD）是最常见的，糜烂性反流性食道炎占第二位，可以并发食管溃疡、狭窄和出血。Barrett食道是有可能发展为试管腺癌，目前最少见。 对于GERD来说发病的危险因素包括年龄、性别，吸烟，体重指数（BMI）等等，都跟发病有关系。那么GERD的损伤是什么因素呢？就是过多的胃内容物（主要是胃酸），其他有胆汁和消化酶。 我们说胃液里面主要是盐酸，盐酸在小于4的时候一般小于2的时候能对食管黏膜造成损伤，所以一定很酸的胃液才能造成。那么胃里面除了胃蛋白酶，它也是在低于4的时候可以造成损伤。那么非结核这部分胆酸在非结合的时候，大量胃液混入食道不会造成损伤，蛋白酶在碱性的时候起作用。所以在每一个人对食管黏膜造成损伤最主要的是酸，对于胆汁反流进去对食道是造成还是不造成，决定他的PH值，才能决定是不是在胆汁那起作用。 在这里我们着重谈谈关于反流性，这是一个图，大家看一下。在这里我们提到一个反流性症状群，对于反流病来说典型的是烧心和反流。什么是烧心，烧心在很多地区地方语言没有，很到地方没有烧心这个词，因为在制定过程中我们参考了美国、加拿大、英国、亚太还有全球的，几个关于反流的共识以后我们得出我们国家烧心是在胸骨后烧灼感。反流原来我们国家叫反酸，后来这次会讨论我们叫反流，因为反流是指胃内容物向咽部和喉部流动的感觉，这种叫反流，其他的不能叫反流，所以我们特别强调这个定义，如果病人很符合这个定义，我们通过症状就可以诊断，如果描述不清楚，我们千万不要从症状给诊断，为什么要定义呢，就是说大家都要深刻理解。 那么除了这两个烧心、反流以外，其他的不是太多见，就是上腹痛，胸痛、腹胀，上腹不适、咽部异物感。食管外症状有慢性咳嗽，喉炎，哮喘等。这个图示就是显示反流症状群，这个状态有食管症状群，还有食管外症状群，症状性的是有典型的反流状，反流性胸痛，还有伴有食管损伤，反流性食管炎，反流性狭窄，Barrett食管，食管腺癌。食管外症状群这有关的，反流性咳嗽症状群，咽咽症状群，哮喘症状群，还有龋齿症状群，还有可能有关的，咽炎，鼻窦炎，特发性肺纤维化，复发性中耳炎。那么在我们临床当中牵扯到很多模糊的描述，比如说不适，什么叫不适？在全球的定义里面，把不适英文描述叫troublesomesymptoms，结果在中文翻译就是不适，那什么是不适，这是一个很模糊的概念，所以大家就讨论，按英文的定义我们觉得，是反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称之为不适的症状。反流症状如果对患者生活质量没有产生负面影响，就不作为GERD的诊断依据。那么具体量化的话，如果是轻度的症状，一周大于2天或者中度、重度症状在1周中大于1天发作就认为是不适症状。在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决。所以我们是以病人为中心的诊断依据。 以上我们复习了一些有关最新的概念和定义，今后需要在全国推广，不断的讲解，广大的专业工作者要了解掌握。 第二个部分是诊断，诊断仍然是非常严重的问题，怎么诊断仍然非常严重，胃食管反流病诊断的方法和评估。有的时候我们凭症状诊断，症状是要求的，如果有典型的烧心和反流症状即可拟诊。GERD的典型的烧心和反流，这是非常重要的两个症状。所以这个是我说以病人患者为中心的，由患者决定症状是否为Troublesome。以患者症状为基础的诊断标准，指症状是Troublesome或有损伤的证据，Troublesome的概念防止了过诊断。另外烧心这个病可以由其他因素引起的，所以这个我们要特别注意，但是其他发病率多少，病因是什么还不太清楚，不是单由反流引起的烧心，所以这个概念还是很重要。第二个是上消化道内镜检查。对拟诊患者，一般先进行内镜检查。特别是症状频、程度重，伴有报警征象、或有中流家族史，或患者很希望内镜检查时做。内镜诊断标准是你看到食管远段黏膜有损伤是诊断反流病食管炎的证据。我们国家有条件做胃镜所以我们强调先做做胃镜。 内镜的诊断价值，内镜检查可确诊反流性食管炎、Barrett食管以及相关性炎性狭窄和食管腺癌。如内镜阴性，可考虑NERD。见于我国是胃癌及食管癌高发国家，内镜检查已经十分普遍了，因此对有症状患者先行内镜检查是必要的，也是可行的。还有一点就是在反流性食管炎患者是间断性的出现食管黏膜的破损，如果没检查出来并不等于他没有，也许今天没有，下次有。第二个这种黏膜破损在20年之内不会加重，但是并不等于不复查，因为还有一个癌变的过程，所以我们一定要注意这个事。 这是内镜，第三个我们做一个诊断性治疗PPI实验，对凡是怀疑反流相关的食管外症状患者，如果不愿意做检查，或者你做的内镜检查阴性，可以进行PPI试验。这个试验方法就是用PPI标准剂量的2倍，疗程12周，如果服药后症状改善，我们就考虑是与酸相关的GERD。 那么PPI试验的核心就是看症状和酸有关系，它是非常灵敏的，但是它的缺点是特异性比较低。比如说PPI试验分析阴性我们可以考虑有哪些因素可以使它变成阴性，1030，抑酸不充分，3060，非酸性反流物诱发，就不是酸你当时吃就无效了，3080根本没有反流，所以这个现象我们看出在PPI试验无效的时候我们要客观分析。 以上三个是我们主要的检查，第四个是24小时PH监测，我们一般主张在内镜检查和比诊断阴性还不能确定是否有反流，就用这个方法，但是开展起来比较麻烦，病人接受程度比较差，所以我们一般放在最后面。这里统计资料显示说，反流性食管炎患者阳性率大于等于75，NERD患者为大于等于50。我们专门谈谈当前最大的问题，就是非糜烂性反流病，也是存在最多的一种病，它叫NERD，主要以来症状学特点进行诊断，以烧心为主，排除引起少年的症状。内镜检查是在于排差黏膜损伤，作为非糜烂性反流病的诊断重要的补充，就证实他切实是非糜烂性反流，那就24小时食管PH监测。PH值监测在非糜烂反流病标准，我们还有一个指标叫症状指数，关键是谈反流的症状，就是烧心，反流。是不是跟反流同步，如果他的症状和反流的次数大于50的时候，我们就说症状指数阳性，这个时候也说症状和反流相关的，是有意义的。那么对于非糜烂性反流病质子泵抑制剂是最实用的方法。 关于NERD病的鉴别，好多功能性烧心的病人也可以认为，如果都检查阴性混在非糜烂性反流病里，准确率大大下降，今年8月份发表落那三标准，把功能性烧心从非糜烂性反流病里面分出来，规定了几条，一个烧心的病人可能都有烧心的症状，但是功能性烧心缺少反流的症状，就是内镜检查没有黏膜破损，或者症状指数小于50，在这里我们要补充做PPI试验，如果他治疗无效，提示烧心症状与酸反流关系不密切，不是GERD，所以阴性结果对功能性烧心是有很大支持的，如果PPI试验是阳性是不是一定是反流性了呢？不一定，因为PPI阳性并不明显。这是以上我们谈关于非糜烂非反流病。 下面是Barrett食管，这也是在我们国家很混乱的一个题目。不仅在我们国家，在世界各国分歧也很大，下面我把这方面跟大家介绍一下。 这张图显示是一个贲门口的结构图，在这里有一个贲门区的结构图，红线是鳞状上皮和柱状上皮交界处，也是食管和胃的交界处，在这个交界处的两侧，我们叫贲门区。这里有一个材料，就是很多专家介绍贲门区的长度，从食管和胃的交界处上下一公分是贲门区的贲门线，在临床上我们如何确定，食管胃交界处，这是临床最大的一个问题点，很多人做的时候，由于确定不准确，造成诊断方面混乱，国内有的报道一家医院有几比篇报道，但是也有的单位报道非常少，说几乎五六年就看见两三例，不统一，所以使我们无法比较。食管和胃交界处的确定就是食管下端最小充气状态下胃黏膜皱壁的近侧缘。纵行栅栏样血管末梢。当你看不见血管网的时候你就用西方的标准。在正常人的时候这个交界处应该跟鳞状上皮和胃的柱状上皮是大致相同，也就是上下超过不了1公分。超过了1公分，比如说短了，食管鳞状上皮交界处距离胃食管交界处大于1公分可能就是柱状上皮化生了。 这张图我们看到这是食管，这是鳞状上皮，这是柱状上皮，这是尺状线，这个交界处是非常清楚的。问题在这里，哪里是食管和胃的交界处，这是按西方标准的话，这个是胃的皱壁的近侧端。这里显示的是一张食管黏膜血管，栅栏式的血管从上到下，非常清楚。但是我们看到这里是食管鳞状上皮血管网，这个是鳞状上皮和柱状上皮交界处，在交界处我们还看到血管网往下延续，到这里才终止，我们认为箭头这个地方是真正的胃和食管的交界处，而食管网网的终止处和鳞状上皮和柱状上皮的终止处是被取代的部分。这个图需要大家广大的专业工作者很好的认识，以前我们确实不太熟悉，今后要广泛的宣传，认识这个结构，诊断起来更准确。 这也是，这是很清楚的血管网，这是鳞状上皮、柱状上皮，到下面也有血管网延伸。这里我们看见血管网下来到这终止，这是食管和胃交界处。 所以我们有了这个概念以后我们知道，目前由于对于Barrett食道有多种理解，为什么有不一致呢，因为美国、加拿大他们都采用美国的意见，英国到现在只要这是柱状上皮，有没有化生我都不管都要Barrett，那我们中国怎么办，我们对Barrett食管没有什么研究，研究的很少，所以我们遵循比较宽的标准，把柱状上皮取代的鳞状上皮我们就接受他的Barrett食道。在这里内镜下诊断有一个名词我们叫内镜怀疑的食管化生（ESEM），当你内镜下怀疑有Barrett食管一致，但有待病理进一步检查证实的一类病变。多处近距离活检对诊断ESEM十分必要。Barrett食管长度测定，这是食管胃的交界处，这是鳞状上皮和柱状上皮，这个长度就是Barrett食管的长度。从形态学我们分短段型是小于3公分，长段型是大于等于3公分。我们在活体上柱状上皮这是一个岛，这个很清楚，这个岛不染色，但是皱壁和内线是一致，但是这里出现了柱状上皮岛，这是Barrett食管。这个是蛇性，我们看鳞状上皮和柱状上皮有一个蛇型的延伸，所以这是蛇型的Barrett食管。这是环周的情况，我们看皱壁的形状在这里，这是胃和食管的交界处，这里有一个Barrett食管，这是有一个食管内孔扇，这里有一个Barrett食管。这是有一个长化生，这是破碎状的东西。这是典型的Barrett食道。这是长段型的，我们看到胃的皱壁在这里，到现在这里鳞状上皮还没有完，还没有出现，这个时候我们看见有糜烂，狭窄，这是有核病症的，常见的Barrett食道，活检的时候四个象限我们取一下，但是每个人都不是推荐用这么多的活检，我们定床上高度可以的部分取活检必要，因为食道总共没有多大。组织学上把BE上批可分为胃底腺型、贲门腺型，特殊肠腺化生型。如果Barrett食道伴有增深我们要定期随访，如果有重度我们要切除。 在诊断Barrett食道的时候我们要做出记录，这个记录一个是要内镜形态学分类（岛状，舌状、环周型）一个是长度，组织学类型，异型增生及程度，合并症（糜烂，溃疡等）。 最后我们讲治疗，治疗目标是治愈食道炎，缓解症状，维持缓解、提高生活质量。包括几个方面，一个是改变生活方式，这是最高提出治疗反流病的意见，比如说抬高床头，少食，戒烟戒酒，所有的改变方式方法到底对于反流病的缓解程度和复发有没有控制呢，并没有很多文献支持，所以到现在为止说是不是很有效谈不上，只是说我们建议它改变，我们认为是比较良好的生活方式。 第二个方面是药物治疗，药物治疗是非常重要的，是治疗反流病的基本方法就是抑酸，它包括两种方法。所以我们建议凡是确诊的反流病我们上来就用PPI，PPI治疗是各国都得到认可，目前有五种可供选用。并且在治疗食管方面PPI是非常肯定的。那么治疗糜烂性食管炎，就是EE，它的四周和八周的愈合率分别是80和90，所以我们建议疗程是4周或者是8周。对于治疗如果效果不满意的时候，我们刚才说了分析，如果确定是反流，是酸引起的，如果治疗仍然不满意我们可以加大剂量，对于非反霉烂性食管炎也同样要用PPI。对于食管外症状如果和反流相关我们也用PPI治疗。疗效也是很肯定的。这是一个初始，初始治疗以后进行维持，因为这是一个慢性病，不能说治好以后就不管了，维持治疗是对于预防复发症状缓解是非常有效的，我们认为外标准剂量进行维持的时候，维持半年以后仍然有80以上患者仍可维持正常。除了持续维持还有间歇按需治疗，按需治疗就是症状一出现就连续吃点，好了以后就停掉，这种治疗也是很多人提倡的，尽管最近有些文献觉