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气管插管临床应用 2017 09 01 1 概念 气管插管术 通过口 口腔气管插管 或鼻 鼻气管插管 经咽 喉将特制的导管插入气管内的技术 建立人工通气道的可靠径路 2 目的 建立人工气道 保持任何体位下的呼吸道通畅 防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险 清除气管 支气管内分泌物 脓血 异物 便于气管内给药 肺 支气管病变的治疗 3 气管插管的适应证 禁忌证 适应证1 气管插管全身麻醉2 呼吸心脏骤停心肺复苏3 呼吸衰竭 呼吸肌麻痹和呼吸抑制者机械通气4 呼吸窘迫综合征 ARDS 的治疗 肺灌洗等5 气道阻塞保持呼吸道通畅 4 禁忌证喉水肿急性喉炎颈椎骨折喉头粘膜下血肿 5 插管前准备 一 病人评估1 一般检查体型面容 6 2 寰枕关节及颈椎活动度 关系到气管插管时口 咽 喉三轴线的重叠 7 3 颏甲距离 指下颌内侧面至甲状切迹的距离 正常6 5cm 三横指 以上 小于此距离可能声门显露困难 8 4 口齿情况 张口度 上下门齿间的距离 正常3 5 5 6cm 小于3cm气管插管有困难 牙齿情况 Mallampati气道分级1级 可见咽峡弓 软腭和悬雍垂 2级 可见咽峡弓和软腭 但悬雍垂被舌根掩盖 3级 仅可见软腭 此级病人预示有插管困难 4级 仅可见硬腭 此级插管相当困难 必须采用可视喉镜甚至需要纤维喉镜 9 5 气管本身因素气管狭窄 外部受压 气管创伤 气管造口 气管内肿瘤 10 二 气管插管用具及准备 气管导管现在使用的气管导管均由聚氯乙烯或硅胶制成 且为高容量 低压套囊 11 12 加强型气管导管 13 支气管导管 14 气管食管气管导管 15 气管切开气管导管 16 1 气管导管 1 型号两种标号 导管内径 ID 标号 每号相差0 5mm法制 F 标号 F号 导管外径 OD 3 14 2 两种标号间的换算 F号 ID号 4 2 3 导管的选择成人 男性 7 5mmID 女性 7 0mmID 17 小儿 导管选择可参考表5 1 亦可参考下列公式 F 年龄 18或ID 岁 4 4 5 18 喉镜 laryngoscopes 喉镜由喉镜片 blade 喉镜柄 handle 和灯泡 bulb 构成 直型喉镜根据喉镜片的外形 straightblade 弯型喉镜 curvedblade 喉镜片根据其大小可分1 3个型号 19 两种喉镜片的优缺点直喉镜片 straightblade 需挑起会厌 刺激大 操作稍难 但声门显露充分 插管时无需管芯协助 弯喉镜片 curvedblade 沿舌背置入会厌谷 不刺激喉上神经 很少出现喉痉挛 易于操作 但声门有时显露不全 插管时需用管芯辅助 目前使用最广 20 普通喉镜 21 22 23 24 电子纤维喉镜 25 可视喉镜 26 可视喉镜 可视软质镜 27 其他插管用具 1 导管芯 28 2 插管钳 29 3 牙垫 30 4 气管导管固定器 31 呼吸气囊 32 插管前准备 妥善准备及检查插管用具 包括 气管导管 喉镜 导管芯 牙垫 面罩 胶布 合适的吸引装置 氧气 及生命体征监测仪 听诊器等 33 气管内插管术 气管内插管术分类1 根据插管途径 经口腔插管法经鼻腔插管法逆行插管法 34 2 根据插管时是否显露声门分为 明视插管法 visualizedintubation 盲探插管法 blindintubation 35 二 体位摆放 上呼吸道三轴线正常情况下 口轴线 咽轴线 喉轴线相交互成角 为了达到暴露声门的目的 必须想办法使这三条线重迭 36 三 喉镜片植入的方法喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边推进镜片直至其顶端刚超过舌根 37 用右手拇指和食指推开患者下唇和下颌 食指抵住门齿 左手持喉镜沿右侧口角进入口腔 压住舌背 将患者仰卧 头后仰 颈上抬 使口 咽部和气管成一直线 38 显露悬雍垂 再循咽部自然弧度慢推镜片 使其顶端抵达舌根 即可见到会厌 39 40 41 42 43 44 45 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间 向上提起镜片 即可显露声门 声门 46 47 48 右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入 到声门时轻旋导管进入气管内 49 把气管导管轻轻送出距声门成人4 6cm 并安置牙垫 拔出喉镜 气囊充气固定 50 51 4 插管深度 导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可 使导管斜口位于气管中段 即相当于胸骨上切迹处 成人一般在21 23cm小儿插管深度 cm 年龄 2 12 52 5 判断 看 导管是否有气体随呼吸进出 无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体 观察胸廓起伏情况 吸气时管壁透亮 呼气时 白雾 样变化听 听诊器听双肺呼吸音 是否对称 检测 PetCO2波形 53 气管插管注意事项 插管前物品检查 气管导管1 检查导管是否通畅 无论抢救情况如何紧急 插管前一定要详细检查导管是否通畅 尤其是比较细小的小儿气管导管 2 检查气囊是否漏气 用手挤压下充气小气囊观察是否有漏气情况3 检查导管内导丝是否粗细软硬适中 切记导丝顶端勿要超过导管出口斜面 54 气管插管注意事项 插管前物品检查 喉镜操作前务必检查喉镜是否明亮 反复开 关2 3次 检查亮度是否正常 确定无误后备用 55 气管插管注意事项 插管操作 切记一定轻柔循序渐进 56 气管插管注意事项 操作注意事项 放置喉镜1 右手拇指食指分开口唇时 一定注意不要把下唇压在镜片与牙齿之间 造成压伤 2 根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门 并防止推进过深或过浅 过深刺激气管隆突诱发气管痉挛 过浅导管易于脱出 气囊压迫声门造成声带损伤 57 气管插管注意事项 操作注意事项 放置喉镜喉镜片放置不能过深 上挑不能过于用力 否则易造成勺状软骨脱位 58 59 60 61 气管插管注意事项 3 对咽喉反射存在的 适当喷雾作表面麻醉 或者行环甲膜穿刺表面麻醉 4 应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端 并采用上提喉镜的手法 严禁将上门齿作为支点 否则极易碰落门齿 62 气管插管注意事项 操作注意事项 插管1 导管插入声门必须轻柔 避免使用暴力 2 困难插管时把导管弯成鱼钩状 遇到阻力时左右轻轻旋转导管 喉头高时助手压迫喉结部位 或者轻轻推向一侧 尽量显露声门 63 常见困难气管插管 肥胖 64 65 66 颈部疾病 67 68 面部瘢痕 69 70 71 面部外伤 72 颌面颈部肿瘤 73 74 75 76 77 78 79 80 81 牙列不齐外凸 82 83 气管插管注意事项 3 根据年龄 性别 体格选择合适的气管导管 4 完成插管后 要核对导管插入的深度 尤其是固定导管时避免推进或者拔出 并要判断有否误插入食管和再次确认导管在气管内 84 气管插管注意事项 导管留置注意事项1 定期吸痰 防止导管堵塞 吸痰时间不宜超过15秒 以免引起缺氧 2 留置期间定期放气 以免气囊压迫气管引起缺血坏死 3 留置时间不宜超过72小时 需长期人工通气者做气管切开 85 口咽通气道 86 87 鼻咽通气道 88 89 90 喉罩通气 喉罩通气道 laryngealmaskairway LMA 是美国麻醉医生在1981年发明并首先提倡使用的一种新型声门上通气道 将LMA插入咽喉部 充气后在喉周围形成一个密封圈 既可让患者自主呼吸 又能施行正压通气 属介于气管插管与面罩之间的通气工具 91 喉罩通气的优点 植入便捷盲插成功率高对血流动力学影响小并发症少气管插管困难的病人迅速建立有效通气需要紧急建立人工气道的病人气管插管不能实现时 92 喉罩通气的缺点 封闭效果不好 易发生胃胀气易发生胃反流 饱胃病人禁用刺激咽喉部分泌物增多 93 普通一代喉罩 94 第二代双腔喉罩 95 第三代插管型喉罩 96 第三代阿Q喉罩 97 食管引流双管喉罩 98 加强喉罩 99 可视喉罩 100 食管引流型喉罩 操作简单 密封性能好 能够进行有效的机械通气 能够有效隔离消化道和呼吸道以及具有减少反流误吸危险的潜在特性而受到了广大临床医师的青眯 101 气管插管型喉罩通气 102 气管插管型喉罩通气 103 拟行气管插管 104 气管插管视频 颅脑损伤 饱胃患者小儿扁桃体手术胫腓骨骨折肥胖病人 105 谢谢 106 2015美国心脏学会心肺复苏指南 2015年10月15日 新版 美国心脏学会CPR和ECC指南 隆重登场 时隔5年 AHA会对指南是否进行了更改 有无颠覆性的观点呢 下面和大家一起分享 107 C A B顺序仍需坚持 对于施救顺序 最新的指南重申应遵循10年版指南内容 即单一施救者的施救顺序 应先开始胸外按压再进行人工呼吸 C A B 减少首次按压的延时 30次胸外按压后做2次人工呼吸 108 109 2015版新指南 丁香园有关专家分析总结重点更改完善了七个问题 110 一 快速反应 团队协作 施救者应同时进行几个步骤 如同时检查呼吸和脉搏 以缩短开始首次按压的时间 由多名施救者形成综合小组 同时完成多个步骤和评估 分别由施救者实施急救反应系统 胸外按压 进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸 取回病设置好除颤器同时进行 111 二 生存链 一分为二 AHA成人生存链分为两链 一链为院内急救体系 另一链为院外急救体系 112 院外急救体系 手机时代 充分利用社会媒体呼叫施救者 手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用 113 院内急救体系 院内急救应以团队形式实施心肺复苏 早期预警系统 快速反应小组 RRT 和紧急医疗团队系统 MET 114 三 先电击or先按压 10年的指南中 在AED就绪时 应先进行1 5 3分钟的CPR 然后再除颤 新版提出 当施救者可以立即取得AED时 对于成人心脏骤停患者 应尽快使用除颤器 若不能立刻取得AED 应该在他人前往获取AED的时候开始心肺复苏 在设备提供后尽快尝试进行除颤 115 四 别再使劲按了 10年的指南规定胸外按压的下限 频率 100次 分 深度 5厘米 临床上普遍存在按压过度的问题 如胸骨和肋骨骨折 同时 施救者也会消耗大量体力 无法保证接下去的按压质量 新的指南提出高质量的心肺复苏 应该有足够的速率和按压幅度 按压速率为100 120次 分钟 幅度至少是5厘米 不超过6厘米 116 五 瘾君子的福音 若患者有疑似生命危险 或与阿片类药物相关的紧急情况 应给与纳洛酮 瘾君子的福音 对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者 如果无反应且呼吸正常 但有脉搏 可由经过正规培训的非专业施救者和BLS 基本生命支持 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮 117 六 胸外按压需 有效 每次按压后胸廓充分回弹 施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上 为了提高按压效率 减少按压中断十分必要 更新版指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为60 118 七 加压素被 除名 10年版指南认为一剂静脉 骨内推注的40单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停 而新版则指出 联合使用加压素和肾上腺素 相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏