0034-湖北省医院感染管理检查评审标准.doc

湖北省医院感染管理检查评审标准（讨论稿） 第一页序号检查内容标准分检查方法扣分标准扣分理由实得分一、组织与制度201根据卫生部医院感染管理规范（试行），建立健全医院感染管理组织。1） 成立医院感染管理委员会，在院长或业务副院长的直接领导下开展工作。500张床位以上医院必须设独立的医院感染管理科；300500张床位医院设独立的医院感染管理科或办公室。300张床位以下医院应配备医院感染管理专职人员。2）专职人员配备：1000 张床位以上医院不得少于5人；500张床位以上医院不得少于3人；300500张床位以上医院不得少于2人；300张床位以下医院不得少于1人。3） 专职人员必须取得省级卫生行政部门颁发的医院感染管理专业岗位培训证方能上岗。4) 医院感染管理指标的完成情况，应纳入医疗质量管理与考核的范围。10到院办查医院感染管理委员会及医院感染管理科（办公室）成立文件查专职人员岗位培训证书未成立医院感染委员会不得分未设独立的医院感染管理科（办公室）的不得分专职人员配备不符合规范要求每少1人扣2分专职人员无岗位培训证书扣2分2医院必须制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院感染继续教育制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染暴发控制制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗卫生用品、消毒药械管理制度、医疗废物管理制度等制度，发生医院感染突发事件时，必须有紧急预案及相关的预防控制措施。10查资料无制度、预案不得分缺1项扣2分 湖北省医院感染管理检查评审标准（讨论稿） 第二页序号检查内容标准分检查方法扣分标准扣分理由实得分二、培训与考核103开展医院感染管理知识和专业知识继续教育，必须有经费保障。1) 专职人员参加继续教育学习时间每年不得少于15学时。2) 各级管理人员与医务人员参加继续教育学习时间每年不得少于6学时。3) 对新上岗职工进行医院感染知识岗前培训时间不得少于3学时，4) 三级医院的专制人员必须每年接受一次国家级的“医院感染管理”专业教育。10查专职人员培训经费及继续教育学分。查其他人员继续教育计划，培训资料，学习记录。现场考核35名医、护、技人员，23名管理人员，主管院长必考。无培训经费不得分无继续教育计划、培训资料，学习记录不得分年培训学时达不到扣2分1人考试或考核不合格扣1分，主管院长考试不合格扣2分三、医院感染监测与管理344每月对医院感染病例进行监测，对监测资料进行汇总、分析，每季度对监测资料进行评估，每年进行总结。感染发病率必须符合医院感染管理规范（试行）的要求。6查资料无监测资料不得分未定期汇总、分析、评估扣1分，无总结扣2分。5三级甲等医院每年应开展12项目标性监测，每项监测期限不少于1年。年终应有总结报告。2查监测资料无监测资料不得分每项监测期限不足1年扣1分年终无总结报告扣1分 湖北省医院感染管理检查评审标准（讨论稿） 第三页序号检查内容标准分检查方法扣分标准扣分理由实得分三、医院感染监测与管理61.医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100。 2.压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。3.使用中消毒剂、灭菌剂： 生物监测：消毒剂每季度进行一次；灭菌剂每月监测一次。化学监测：应根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测。4.紫外线消毒：每半年监测紫外灯管照射强度一次。10现场考核随机抽查四个科室查资料和现场查看缺1项监测扣1分监测资料1份不合格扣0.5分7 重点部门：手术室、供应室、ICU、血透室、新生儿病房、产房、母婴同室、口腔科、内窥镜室、导管室、输血科、治疗室、换药室、处置室、注射室、检验科及实验室等必须按医院感染管理规范（试行）落实各项措施。每月进行环境卫生学监测。16现场考核重点科室46个查监测资料一个科室一项不符合要求扣1分缺一项监测扣1分监测资料1份不合格扣0.5分 湖北省医院感染管理检查评审标准（讨论稿） 第四页序号检查内容标准分检查方法扣分标准扣分理由实得分四、消毒药械及一次性医疗卫生用品管理108医院感染管理科（办公室）必须负责对医院购入的消毒药械及一次性医疗卫生用品的证件及质量进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行检查监督。10查证件查质量审核记录查购入、使用、回收的原始记录。 未经医院感染管理科（办公室）审核批准而购入的不得分购入、使用、回收未按规定执行的扣2分。五、抗感染药物管理89医院感染管理科（办）应制定抗感染药物使用原则。2查资料无资料不得分10临床医师应提高病原学的送检率，依据细菌培养和药敏结果，合理选用抗感染药物。4抽临床科室病历2030份1份病历不合格扣0.2分11检验科和药剂科应分别定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。2查资料无资料不得分六、医疗废物管理1812医院应严格执行医疗废物管理条例及医疗废物管理办法。1) 分类收集，密闭运送。2) 有医疗废物暂时储存设施及设备，不得露天存放医疗废物