CTO病变PCI术中并发症防治进展.doc

CTO病变PCI术中并发症防治进展(2009-01-17 21:57:55) 李为民CTO PCI 逆向导丝技术 慢性完全闭塞（CTO）病变是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域最难攻克的堡垒之一。其术中并发症主要包括冠状动脉或侧支血管破裂、心脏压塞、壁间血肿、导引导管引起的冠状动脉开口或主动脉根部损伤、广泛血管夹层、器械嵌顿、侧支血管闭塞和冠状动脉内血栓形成等。CTO病变长时间PCI导致的放射线皮肤损伤和大剂量对比剂使用引起的对比剂肾病（CIN）等并发症目前也逐渐引起重视。据统计，即便是有经验术者，CTO病变PCI围术期心肌梗死发生率为2%，需要外科急诊搭桥手术者占1%，死亡率约1%。1 冠状动脉或侧支血管破裂 冠状动脉穿孔是CTO病变PCI术中最常见且严重的并发症之一，发生率在0.29%0.93%。其高危因素包括：高龄、女性、冠状动脉严重钙化、球囊高压扩张、球囊/血管直径比值过高、使用过硬或亲水涂层导丝、球囊破裂、血管内超声使用等。PCI术中导丝引起冠状动脉破裂较多见，一种情况见于硬导丝进入假腔引起冠状动脉破裂，另一种情况是由于硬导丝通过CTO病变后引起远端小分支破裂。导丝引起的冠状动脉破裂造影表现及早期临床症状通常隐匿，可引起迟发性心脏压塞。需要术者认真阅读造影像，早期发现，及时处理。 CTO病变PCI术中导丝通过病变后，一定要确认导丝远端确实位于血管真腔再进行球囊扩张。目前CTO病变专用导丝（Conquest/Conquestpro系列、Crossit系列等）通过病变能力极强，有时很难根据导丝遇到阻力和头端运动灵活程度判断导丝远端是否位于真腔。如果CTO病变远端没有前向血流，一定要进行对侧造影，并多体位投造，确认导丝是否在真腔。如判断错误，误用球囊通过或扩张，常引起严重冠状动脉破裂。 逆向导丝技术已成为攻克CTO病变又一有效途径，其中控制性正向和逆向内膜下寻迹技术（CART）以及导丝球弯技术（Knucklewiretechnique）都需要用球囊或导丝在内膜下扩张、推送，形成较大假腔，便于对侧导丝通过，可能增加冠状动脉破裂风险。有学者提出，血管内膜下扩张不仅可能引起血管闭塞、穿孔，还影响后续外科搭桥手术效果。冠状动脉穿孔发生后采取治疗策略取决于穿孔分型。型穿孔可密切观察，渗出量不增加或逐渐减少可不予处置。若渗出量增多可给予鱼精蛋白对抗肝素。型穿孔首先用球囊于破口近端低压扩张封堵破口。超声心动图密切观察是否继续渗出，必要时行心包穿刺术并静脉输注鱼精蛋白和血小板，也可置入带膜支架封堵破口。型穿孔需立即用球囊低压扩张封堵破口，出现心包压塞立即行心包穿刺引流，置入带膜支架或行外科开胸手术。 侧支血管破裂是逆向PCI术中较为严重的并发症。心外膜侧支走形迂曲且弹性差，一旦破裂可导致危及生命的心脏压塞，因此不能用球囊扩张。间隔支走形较直、弹性相对好，必要时可使用1.251.5mm球囊低压力扩张，即使破裂也不致引起心脏压塞，是目前最常选用的侧支血管。有报道间隔支破裂能够起间隔血肿和压迫左室流出道导致干性心脏压塞，危及生命。一旦发生侧支血管破裂可经微导管或OTW球囊注入液化脂肪或血栓封堵。亦有报道注入纤维蛋白原和凝血酶可有效封堵破口。CTO病变PCI术前不推荐常规给予血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。2 冠状动脉损伤 CTO病变PCI通常需强支撑导引导管。Amplatz导引导管和一些Long-tip导引导管（EBU、XB和BL等）支撑力强，但在操作过程中一定要保持与冠状动脉开口良好同轴性，防止冠状动脉开口或主动脉根部损伤。为增加主动支撑力常采用深插技术，但操作宜轻柔并时刻观察导引导管头端运动情况，避免过度深插损伤冠状动脉。使用球囊锚定技术时球囊直径应尽量与被锚定血管直径一致，扩张压力46atm，避免过大球囊高压力扩张引起被锚定分支血管损伤。3 血栓形成 CTO病变逆向途径PCI操作时间长，CART技术以及导丝球弯技术都需要用球囊或导丝在冠状动脉内膜下形成较大夹层创面，增加冠状动脉内血栓形成风险。建议CTO病变PCI术中每小时测定ACT，使其超过250秒。一旦冠状动脉内血栓形成，可采用血栓抽吸导管抽吸血栓，并避免引起非“罪犯”血管栓塞。如果血栓不能去除，需终止手术。 CTO病变球囊扩张使斑块脱落可导致远端血管床栓塞，引起慢血流或无复流现象发生。可冠状动脉内注射硝酸甘油、硝普钠、腺苷或尼可地尔等血管扩张药物。由于闭塞血管供血心肌多为梗死心肌，因此CTO病变PCI术中发生慢血流或无复流现象通常不会引起心肌酶学增高。4 器械嵌顿 CTO病变常伴有严重钙化，旋磨头或Tornus导管通过病变有时会发生嵌顿。一旦发生嵌顿，可沿嵌顿器械经内膜下再送入一根硬导丝，沿该导丝送入鹅颈圈套导管固定住嵌顿器械后，连同导引导管和导丝整套系统一同撤出冠状动脉。 侧支血管通常扭曲，行逆向途径PCI时，用力或过度旋转导丝可使其发生嵌顿，导致严重并发症。因此逆向导丝前行一定要配合微导管或小直径OTW球囊，二者呈蠕虫样前进，即便于导丝扭控操作又可防止导丝尖端弯曲、打折，不能撤出。但仍需注意避免过度旋转导丝，最好单方向导丝旋转不要超过180度。有报道冠状动脉内超选注入硝酸甘油或维拉帕米解除血管痉挛，使嵌顿导丝成功撤出。5 放射线损伤 CTO病变PCI操作时间长，长时间放射线暴露易引起放射性损伤。5.1放射线对人体损伤 放射线对人体损伤主要表现为：5.1.1 确定性细胞损伤 放射线会导致细胞大量损伤，导致皮肤损害和/或白内障；5.1.2 DNA损伤 导致癌症或先天发育异常。皮肤是分化活跃组织，对放射线较敏感，易被放射线损伤，背部是常见损伤部位。皮损可表现为红斑、脱发、继发溃疡等多种形式。当皮肤接受峰值射线剂量超过1015Gy时会出现大面积皮肤损伤。5.2 放射性皮肤损伤的特点5.2.1 不易感知。5.2.2 可能不在照射后立即发生，延迟到术后数天、数周甚至数年。5.2.3 迁延不愈。5.2.4 尚无有效治疗方法。5.3 皮肤的防护 应注意皮肤损伤的防护。术中应对X-射线照射位置进行定位，缩小照射范围，减少图像采集频率和时间等均可有效减少放射线照射剂量。如果患者多次接受的放射线总剂量高于单次照射放射线域值，但每次剂量低于单次照射放射线域值，出现副作用的几率要低于单次剂量超过域值者。单次放射线阈值超过2Gy，术后数小时即可出现早期红斑；单次放射线阈值超过15Gy，约610周可出现晚期红斑；单次放射线阈值超过3Gy，约3周会出现暂时性脱发。实时监控患者接受放射线剂量，有利于术者评价损伤风险，有效平衡效益和风险关系。PCI术后23周需对CTO病变患者皮肤尤其是背部皮肤进行检查。对于需再次PCI患者，一个月后可对不同血管进行治疗，而对同一支血管最好延迟到2个月后。 流行病学资料显示放射线暴露与实体瘤发生率具相关性。人体吸收放射线剂量100mGy时，肿瘤的风险仅轻度增加；人体吸收有效放射线剂量等于10mSv时，致命性肿瘤的风险增至0.04%0.12%。PCI术中人体吸收有效放射线剂量通常为110mSv，因此放射线致肿瘤风险较低。但有研究证明放射线易导致女性乳腺癌发生，因此术中应注意防护。另外，也要减少性腺暴露于放射线时间。6 对比剂肾病葛均波教授谈：慢性闭塞病变介入治疗进展(2007-08-31 16:00:38) 转载标签： 健康/保健慢性完全闭塞病变（CTO）一直是冠脉介入治疗的难点，不仅仅是因为其手术成功率低，更主要是因为其再狭窄率和再闭塞率较高。近年来，随着介入技术和器械的改进，慢性完全闭塞性病变介入治疗的成功率和远期预后明显改善。另外，近年来介入技术的提高也使介入治疗成功率提高的同时，并发症明显减少。一、CTO病变PCI治疗技术进展 病变节段闭塞时间、闭塞段长度、闭塞段血管的形态、闭塞血管附近是否存在分支血管以及是否形成桥侧支血管等因素在一定程度上影响了CTO病变介入治疗的成功率，过去数年经验的积累和器械的改进对保证CTO介入治疗的成功起了重要作用。 1.对侧冠脉造影和多角度投照非常重要。为了减少投照盲区，多采用两个相互垂直的投照角度，对侧冠脉造影可以有效地指引导丝前进方向，避免血管穿孔。 2. 新型同轴指引导管的选择和子母导管（5F in 6F catheter）可以加强支撑力，保证球囊通过闭塞病变。 3.合适导丝的选择，尤其是Asahi生产的Miracle系列导丝和Terumo的CrossWire NT导丝大大提高了通过病变的能力。VentureTM导管、Transit微导管、多功能导管或OTW 球囊和栓锚技术（Anchor Technique）帮助导丝及球囊导管通过CTO病变。 4.如果导丝不能找到真腔，平行导引钢丝技术、多导丝技术、跷板导引钢丝技术可增加发现真腔的可能。 5.在前向导丝不能找到真腔时，如果侧支循环血管较大，可以通过逆向导引钢丝对吻技术。要指出的是，逆向钢丝对吻技术一般能较容易地通过闭塞（可能闭塞远端的机化与近端不同），但是往往需要微导管支持。 6.在钢丝不能确定在血管真腔时，可以在 IVUS指导下寻找真腔；如果闭塞发生在血管分支附近，也可以在IVUS指引下穿刺斑块寻找真腔。 7.近年来，一些CTO介入治疗新器械如FrontRunner系统、Safe-Cross系统、CROSSER系统、TransAccess 导管等应用于临床，为CTO的介入治疗提供了新手段，但是这些新器械并没有明显提高成功率和减少并发症，而且掌握较困难，尚没有得到临床广泛应用。 对侧冠脉造影在观察导引钢丝是否到达真腔和决定介入治疗方案时至关重要，CTO介入治疗之前仔细分析病史和观察冠脉造影有助于术者选择最佳的介入治疗方法，预测可能出现的问题及选择相应的处理措施。在CTO介入治疗中，通过对非闭塞血管造影，利用侧支血管灌注闭塞远段血管观察整个闭塞血管非常重要。尽管我们不需要对所有的CTO病变进行对侧冠脉造影，但是该方法对判断闭塞远端血管形态、闭塞段长度、闭塞血管的大致走向和导引钢丝前进方向正确与否起着非常重要的作用（图1）。 如果导引钢丝不能通过病变，而对侧侧支循环较好的情况下，可以试图经对侧侧支循环逆向通过闭塞远端通过病变，或者即使逆向导丝不能完全通过病变而通过双侧钢丝对吻技术也可完成介入治疗（图2），该方法又称为逆向钢丝对吻技术 (Retrograde wire kissing technique)。该技术通常选用直径大于1mm的侧支血管，在放置导引钢丝之前，应冠脉内给予硝酸甘油，然后选择亲水涂层导丝，小心通过侧支血管进入闭塞血管远端。必须指出的是因侧支血管血管壁较薄，导引钢丝操作不当则有可能发生血管穿孔。 有时钢丝通过病变后不能确定其走行在真假腔，或者钢丝不能找到真腔，此时可以在IVUS指导下穿刺内膜，确定真腔走向（图3）。葛均波教授：CTO介入治疗技术进展来源: 心血管网 作者：葛均波单位：复旦大学附属中山医院入站时间：2009-10-23 15:08:00 与非慢性完全闭塞病变相比，慢性完全闭塞病变手术成功率较低，在80年代至90年代中期，其手术成功率仅为48-76%。在手术失败的原因中，导引钢丝无法通过闭塞病变占绝大多数原因（63-92%），其次是球囊无法通过病变（2-10%）。导引钢丝无法通过病变除了和手术医生所选择的导引钢丝等手术器械及手术医生的经验有关之外，病例的选择也是慢性闭塞病变手术成功最重要的预测因素之一。最近国外学者根据闭塞病变的解剖形态对手术成功率进行预测，同时对术者的技术和经验也提出相应的要求，值得借鉴（表1）。从90年代后期至今，慢性完全闭塞病变的手术成功率增加至65%-92%，仅以日本Toyohashi心脏中心为例，其慢性闭塞病变总的手术成功率为81.4%，2007年手术成功率高达92.2%（图1）。手术成功率提高的主要原因是广泛使用了头端较硬、支撑力和操控性能更好的新型导引钢丝和锥形头端导引钢丝（图2，图3），以及采用了平行导引钢丝技术、逆行导引钢丝技术和IVUS指导下进行闭塞病变介入治疗等技术（图4）。Toyohashi单中心的经验表明大部分闭塞病变可以通过单一导引钢丝技术完成介入手术，其手术成功率为59%，如果单一导引钢丝技术失败，则可采用平行导引钢丝技术或逆行导引钢丝技术进行介入治疗（图5）。逆行导引钢丝技术是近年来逐渐受到重视的慢性闭塞病变介入治疗新技术，可以分为：逆行导引钢丝 对吻技术、逆行导引钢丝通过技术、CART技术（Controlled Antegrade and Retrograde sub-intimal Tracking）和反向CART技术。下列情况下应首先考虑采用逆行导引钢丝技术：（1）闭塞病变的解剖结构不适合进行前向导引钢丝技术，如闭塞断端呈齐头闭塞，闭塞段附近有较大的分支血管，同时存在可视侧枝血管；（2）前向导引钢丝技术失败，同时存在可视侧枝血管。逆行导引钢丝技术除了对手术器械有一定的要求外（如头端外径较小的微导管：2.0F Progreat, 1.8F Finecross，Channel Dilator；新型导引钢丝如Fielder FC, X-treme等），对术者本身的技术也有较高的要求，初学者不宜盲目模仿。在一些前向导引钢丝技术失败的病例，IVUS的指导作用非常重要，其手术成功率随着术者经验的增加而不断升高，以Toyohashi心脏中心为例，IVUS指导闭塞病变的成功率在2006年高达82%（图6）。单一导引钢丝技术失败的病例，是否继续采用前向导引钢丝技术抑或采用逆行导引钢丝技术，除了取决于病变的解剖结构之外，术者对该项技术的熟悉程度也在一定程度上影响了治疗方法的选择。一旦导引钢丝通过病变，闭塞病变介入治疗失败最常见的原因则为球囊导管无法通过病变。球囊导管无法通过病变的原因一方面和病变纤维钙化的严重程度有关，另外一方面也可能是指引导管的支撑力不够，或者两方面的原因兼有。解决球囊无法通过病变的方法有多种，其中包括（1）更换较强支撑力的指引导管；（2）指引导管主动深插技术：（3）使用5F-in-6F（7F）指引导管；（4）双导引钢丝（Buddy wire）技术：向闭塞病变远端插入两根导引钢丝，或向非闭塞病变血管插入另一根导导引钢丝，使指引导管更为稳定；