探索合理的医院结算方式提高医院管理绩效.doc

探索合理的医院结算方式提高医院管理绩效臧振林摘要:探索医院医疗保险付费方式改革对医院的管理理念,管理模式,工作流程,医疗行为等都有一定的影响,适应医疗保险付费方式改革,医院必须转变管理模式,控制医疗成本,加强医疗保险的管理。改进医保结算方式,使其更合理,更科学需要医保经办机构合定点医院的共同努力,更需要政府和社会各界的大力支持。关键词:医疗保险;付费方式;医疗费用中图分类号:F123.16文献标识码:A文章编号:CN43-1027/F(2011)06-104-02作者:湖南省人民医院医保农合服务中心;湖南,长沙,410000三级甲等医院做好贯彻落实医保政策的重要“载体”,面对医疗市场复杂多变的环境,如何坚持创新思维,主动围绕医疗保险制度改革和完善,开展多方面多层次的理论研究和实践探索。保证医保制度的平稳运行。2010年我院围绕“一切以病人为中心”服务理念,狠抓科技兴院、医疗安全,优质服务,降低医疗费用等医疗质量,秉承“您的满意就是我们的目标”的服务宗旨,各方面工作取得了很好的成绩,全年医疗指标完成情况如下(表一)2010年全院医疗情况门诊人次610565人门诊收入183083481元总住院人次40967人总住院费用526708592元人均费用12857元检查费用占16.19%药品比例47.19%平均住院日11.82天床位使用率102.13%床位周转次数32.13%探索医院医疗保险付费方式改革对医院的管理理念,管理模式,工作流程,医疗行为等都有一定的影响,适应医疗保险付费方式改革,医院必须转变管理模式,控制医疗成本,加强医疗保险的管理。2010年长沙市医保费用情况(门诊)类型人次金额离休门诊2806 1283318.75城居生育门诊10 3000城居特门55 15857.1儿童意外门诊11 9528.85生育门诊211 143000特门2278 1022352.1合计5371 2477056.802010年长沙市医保费用情况(住院)类型人次金额城居生育住院10 77551.95城居住院2558 18494130.83灵活就业住院(生育) 16 114175.06普通住院8076 117880866.2生育住院261 1468107.1离休住院152 3130586.11合计11073 141165417.252010年省医保费用情况(门诊)特门4346 1550925.37生育门诊195 92400离休门诊321 103432.55合计4862 1746757.922010年省医保费用情况(住院)普通住院3791 52754626.66包干病种38 114560.49生育住院160 908458.85离休住院67 2324130.14合计4056 56101776.142010年区县医保费用情况类型人次费用门诊330 3143277.57住院798 11355209.61一、医保结算支付方式对医疗费用的影响医疗费用的急剧增长,已成为世界各国的一个共同问题,如何控制医疗费用的不合理增长,制定符合实际的医疗费用标准,保护医患双方的合法利益,已成为社会热点问题。(一)医院费用风险加大1被拒付的可能性增加、由医疗保险经办机构支付费用必须经过专业审核人员的审核,医疗服务必须符合医疗规范,医疗收费必须符合物价规定,医疗记录必须规范、完整、详实、否则拒付难以避免。2纠正失误比较困难。在门诊全额付费时,即使发生错误,一般也方便纠正。后则不同,在结算费用的同时即将费用信息上传至医疗保险经办机构,一旦出现错误,必须及早发现并及时纠正,延期则失去改正机会,医院也要为错误“买单”。(二)医院管理成本增加1设备投入增加“大医保系统启动”,后实行“持卡就医,实时结算”,必须在建设计算机通讯网络为前提,而且,以后的建设和投入是持续不断地,因为安全网络要后续的维护、更新或改造。2垫付费用额度大。我省付费方式是下月接上月账,每月扣除预留金,年终结算由各医疗保险机构,根据各医院情况,返还预留金,市医保4086073.8元,省医保预留金2600000.00元。离休老干医疗费用至今还没结算,一直是各大医院自行垫付,现市离休老干欠我院医疗费用800余万。见表各医保未返还预留金及欠费2010年省医保26000002010年市医保4086073.8近四年来市离休8000000由此看来,医疗垫付额一般为总费用额度比重见表3管理投入增加。为了适应付费方式的改革,医院必须改变管理模式,调整管理工作流程,进行相应的培训。这些都需要投入,也会增加成本。(三)医院经营难度大1医院的利润空间小,按病种付费“不管你(医院)用多少,我(医保)就给这么多”。这就限制了医院的利润空间,医院既要保证医疗质量和安全,又要在有限的费用中求得利润,经营难度明显增加。2医疗纠纷的可能性增加。按病种付费,其原则是“定额支付,超支自理,节约归己”,这就预示着医院必须选择“适宜”的医疗服务,要在质量、安全、效益之间寻找“平衡点”,一旦失衡,极易影响质量和安全,甚至导致纠纷。3高、新技术的使用受到限制。高、新技术的费用成本高,新技术推广能大副度提高成本,可见在有限的费用中,高、新技术的使用和普及可能受到限制。(四)信息网络的依赖增加医保工作的推进必须有计算机网络的支持。参保人员身份的认证,待遇的识别,费用的分割与结算,信息的传输等。都必须依赖信息系统去实现。而且,信息系统必须24小时不断运行,一旦出现故障或宕机,就会失去费用支付的基础数据,另外,为方便诊疗和管理,医院常在系统中镶嵌部分提示功能,如医保政策提示,合理用药提示等。一旦网络系统出现故障,将失去这些功能,也会危及费用安全乃至医疗安全。(五)医保管理难度加大医院的医保管理部门是“医、保、患”三方利益集合点,也是三方矛盾的集发地。医疗费用被拒付,患者对支付政策的不理解等都可能成为纠纷的“导火索”。医保管理部门不但要宣传和执行医保政策、管理医疗费用、还要了解医疗是否规范,管理医疗行为,化解医疗纠纷。管理难度明显增加。二、医院应采取的对策(一)提高认识以适应付费改革无限的医疗需求与有限的医疗资源之间的矛盾仍然是社会医疗保障的主要矛盾,要解决这一矛盾,就必须在加快经济发展的同时控制医疗需求和费用,使医疗费用的增长与国民经济的增长相适应。目前,医疗保险是世界许多国家保险制度和医疗卫生体制改革的核心。因此医院改革必须维护社会稳定和改善民生的大局着眼,理解医疗保险政策,服从于医保付费方式改革,适应于改革,在改革中寻求发展机遇。(二)加强费用管理以控制费用风险医疗保险付费制度改革改变医院的付费方式,收费管理,财务对账等工作必须随之改变,必须调整费用管理流程,严格账目核对,同时重视上传信息的及时性、准确性和完整性。因为上传的信息是医疗费用支付的依据。控制医疗费用风险不仅限于管理部门,还应体现于整个医疗过程中。要按医疗保险政策规定挂号,开药、按医疗规范诊断、操作、治疗,按物价收费要求划价、收费;按医保支付规定进行药品目录、诊疗目录、服务设施目录的对照等。只有诸多过程都符合规范和医保管理规定,才能有效避免费用风险。(三)加强临床路径管理以降低医疗成本临床路径管理是20世纪70年代,为适应医疗保险付费制度改革的管理方式,国内也有许多医院实行了临床路径管理。临床路径管理不但能够提高医疗质量、规范医疗行为;还能降低医疗成本,提高病人满意度,控制费用,降低医疗成本,应对付费方式改革,应以实施临床路径管理为切入点。(四)加大政府对医保的资金投入力度,提高参保人的医疗定额标准。1制订较为科学、合理的定额标准应当经过充分的数据的统计分析,充分考虑各种变化因素对医疗费用的影响,如:经济收入变化、居民医疗卫生服务需求的增加物价变动情况,以及医疗服务技术的发展等因素,并且应根据各种因素的变动及时调整。2在计算方式上应当建立超定额费用分担机制,超支费用应当由医疗保险经办机构、参保单位和医疗机构按比例共同分担,而不应全部由医疗机构负担。3医疗费用的补偿政策应充分体现在对大病、重病的保障力度,因重病和疑难病症需要消耗更多的卫生资源。所以在结算机制中体现对定点医院收治大病、重病患者的费用补偿。医疗费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用,是医疗保险制度的关键之一。结算方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果,也决定了医改的发展方向和医保事业的可持续发展。因此,改进医保结算方式,使其更合理,更科学需要医保经办机构合定点医院的共同努力,更需要政府和社会各界的大力支持。参考文献:1朱士俊,鲍玉荣,医疗费用支付方式改革DRGs简介J中华