功能科安全管理与持续改进评价标准.doc

功能科医疗质量考核标准（2013年2月修订）科室： 考核日期：项目分值基本要求扣分标准得分质量管理24121.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、科室反馈。科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。5.有科室安全质量指标，每月统计并上报。6.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度， 有分析、总结，有对不良事件的惩罚制度。 2 2 2 2 2 261.制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划。2.医师每月进行业务学习及科内理论考核1次，一季度操作考核1次。3.落实“新技术、新项目准入管理制度”建立完整的管理档案。2 2261.员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。2.有专人负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。3.设备运行完好率95%222二、工作规范60151.有常规、急诊的医学专业检查服务项目清单，能够提供24小时x7天急诊检查服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要。2.有明确服务项目，时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，特殊检查缩短预约时间，能遵循执行。3.各级各类人员具有相应资质和职业资格。5.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，有具备副高以上技术职称人员负责。6.各专业组齐全，设置合理，人员梯队结构合理7.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。2 2322 2 101.有报告签发制度，有审核制度与流程。2.诊断报告的内容和书写符合基本规范。3.检查报告有具备资质专业医师出具并 签发4.能够按规定时间、中文形式出具正确报告。5.每份报告书有精确地的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”151.特殊检查人员按照相关规定接受专业技能培训，依法取得执业资格证书。2.人员数量，人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作.3.有重点病例及疑难病例讨论，反馈相关制度。4.有科主任或副主任医师以上人员主持负责并定期召开疑难病例讨论并有完整资料。参加人员覆盖科室80%人员5.有重点病例随访，反馈，分析评价，改进诊断工作。与临床诊断符合率有专人管理，有记录。3333351.严禁违法性别检查。2.超声、心电图检查阳性率70% . 3.医学影像诊断与手术符合率统计与分析90%12251.有临床随访、下临床科室征求意见的制度。2.服务项目及收费经物价部门批准3.无违规执业，无超范围执业。21251.有设备保养、维护、维修制度。2.操作人员对仪器设备维修情况进行评价。2251.各检查室各类登记本记录规范。2.操作符合技术操作规范要求。32 三、医疗安全3051.检查室的设计及空间区域划分符合医院感染管理的要求，措施到位。2.制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医教科，并登记、讨论。3.有保护患者隐私的制度并落实到位。122181.有医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告制度。2.有危急值报告制度，范围及流程3.科室相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别机确认“危急值”做好危急值报告登记工作4.科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品，器材。5.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。6.有于临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。7.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。8.患者发生意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。333322241.履行各项告知程序，落实操作告知义务。2.充分尊重患者权益，需患者知情同意的检查项目科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。2 231.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知