开放性骨折的治疗原则.ppt

开放性骨折的治疗原则 开放性骨折的治疗原则 学习目的 熟悉开放性骨折的基本概念及理论定义和损伤的特点损伤的病因和机制微生物学分类掌握开放性骨折的治疗原则和方法掌握开放性骨折的康复方法了解开放性骨折的并发症和特殊情况下的处理 概论 定义 开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重损伤 骨折与外界环境相同 特点 骨折软组织损伤血管神经损伤伤口污染潜在开放骨折 如果骨折附近存在开放伤口 除非已经明确排除了开放骨折 否则应该按开放骨折原则处理 历史回顾 开放性骨折的治疗经历了的四个时代 Tscherne描述 挽救生命 保全肢体 防止感染 保存功能挽救生命 一个世纪以前 开放性骨折意味着截肢和死亡 挽救生命是治疗的中心 第一次世界大战 股骨开放性骨折高达到70 保全肢体 二次世界大战时期 Trueta于1939年提出开放性感染的最大风险是肌肉组织 而不是骨骼 提倡彻底清除失去活力的组织 指导了第二次世界大战开放性损伤的救治防止感染 二十世纪六十年代中期 人们的注意力集中在防止感染和应用抗菌素上 保存功能 目前已进入了第四个时代 即开放性骨折后的保存功能时代 微生物与感染 开放性伤口的污染休克 血管损伤 血管痉挛等造成的组织缺血 坏死坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质分泌物培养可明确微生物的种类和性质早期的伤口系污染造成 人院后多数病人转变为获得性院内感染早期伤口覆盖可有效控制感染强调控制院内感染 I型 肌肉轻微挫伤没有挤压伤骨折简单皮肤创面清洁创口小于1cm Gustilo1976 Gustilo分型 型 肌肉损伤不严重皮肤裂口大于1cm轻到中度挤压伤骨折轻度粉碎 Gustilo1976 软组织广泛损伤 累及皮肤 肌肉和神经血管高能量损伤严重挤压骨折粉碎 包括多段骨折 合并骨缺损的骨折 枪伤 外伤性截肢 有泥土污染的农场外伤 III型 Gustilo1976 IIIA型 尽管软组织广泛撕裂 或形成多个皮瓣 但有足够的软组织覆盖创面 感染率4 截肢率0 Gustilo Mendoza Willians1984 IIIB型 软组织损伤广泛 骨膜剥离 骨骼外露伤口严重污染感染率52 截肢率16 Gustilo Mendoza Willians1984 IIIC型 开放性骨折伴动脉损伤需要修复感染率42 截肢率42 Gustilo Mendoza Willians1984 治疗原则 总原则 抢救生命 保全肢体 保留功能控制感染固定骨折软组织覆盖主张分期治疗 期手术的目的 重复清创防止感染骨折固定 期手术的目的 皮肤覆盖软组织修复骨重建 开放性骨折的分期治疗ABC评价 根据ATSL 呼吸道 呼吸 循环 1初步评估急诊室处理伤口包扎和骨折固定2一期手术伤口清创期骨折固定3二期手术皮肤和软组织重建骨重建4功能康复 伤口的初步评估和处理 损伤史 损伤机制血管神经损伤皮肤伤口的大小肌肉挤压或缺失程度骨膜剥离 骨坏死情况骨折类型和骨丢失情况伤口污染程度骨膜间室综合症 一期手术 目的 保全肢体和生命 伤口清创 判定损伤类类型 固定骨折时间 主张控制在6 8小时之内 超过6 8小时细菌足量生长导致早期感染 损伤带的评估 与皮肤损伤相对应的损伤范围 注意皮肤损伤小而深层软组织损伤非常大的实际情况 如 股骨干开放性骨折清创原则 去除所有异物 所有坏死组织 降低感染 软组织活性的术中判定 颜色灰暗 失去弹性 残端无出血 刺激无收缩 大的血管 神经尽可能保留并予以修复彻底冲洗伤口 如 Gustilo 型的开放性伤口 推荐使用10L的生理盐水冲洗 必要时可以重复清创 彻底清创或灌洗是首要任务 创面的冲洗 创面污染较轻的伤口可直接高压冲洗创面污染重的伤口慎用高压冲洗 因为异物 坏死组织等容易压入深层组织 抗生素的使用原则 在开放性骨折中 抗生素的治疗作用是明确的 但对药物的选择 给药途经 持续给药的时间仍有争议 清创前后均进行细菌培养根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素重视局部用药抗生素骨水泥链珠局部高抗生度浓度封闭创面 一期关闭创口的条件 血供正常所有组织都有活力污染很小缝合没有张力没有死腔多发性损伤者没有全身缺氧 VAC创面一期覆盖技术 封闭式负压系统持续引流封闭创面减轻组织肿胀促进幼芽组织增生利于分期覆盖创面 一期处理 骨折固定根据损伤的范围 骨折的部位和骨折的类型确定临时固定还是永久性固定GustiloI型骨折经过严格的清创术后 可以按闭合性骨折处理 进行接骨板 髓内钉等固定对于GustiloII型和IIIA型开放性骨折治疗的争议较大 伤后时间短 污染轻者 彻底清创后一期固定的成功率较高 相反继发感染的几率较高 建议临时外固定GustiloIIIB和IIIC型损伤 骨折粉碎程度重 软组织损伤广泛 甚至伴随着血管神经损伤 临时外固定是可靠的选择 一期处理 骨折内固定的选择接骨板固定 尺桡骨骨折 肱骨骨折 围关节骨折等适于钢板固定 锁定接骨板 围关节解剖接骨板固定坚强 软组织损伤小 髓内钉固定 适于下肢干性骨折 如 股骨干 胫骨干骨折 轴心固定 畸形愈合率低 医源性软组织损伤小 利于骨愈合 外固定架 临时固定 骨折制动 防止软组织进一步损伤 利于控制感染 促进组织修复 生物学 接骨术 暴露小间接复位恢复长度 轴线和旋转排列使用桥式钢板或髓内钉骨折通过骨痂形成而愈合 1W 2M 6M 9M 外固定 适应征 开放性骨折3b 3c 2 型闭合性骨折 软组织损伤严重临时超关节固定 外固定 利与弊 不需解剖分离软组织调节的灵活性高有一定弹性钉道感染的危险 二期处理 软组织覆盖 开放性股骨干骨折 外固定架临时固定 7天后炎症得到有效控制髓内固定 上肢 只要有可能重建 就没有指征截肢 上肢的任何一项功能 哪怕再差 也总比假肢好 即使做再大的努力 有时也是值得的 截肢要考虑的问题 下肢 膝关节以下装配得体的假肢 可以替代下肢的功能 但如果重建的可能还存在 而病人又拒绝截肢 就应当设法挽救 截肢要考虑的问题 下肢 即使是截肢的病例 只要有可能 也应当充分利用废弃的肢体 进行复合组织游离移植 尽力保留膝关节的功能 截肢要考虑的问题 总结 开放性骨折占肢体骨折的3 一般为高能量损伤 经常合并多发性损伤 治疗目标是恢复肢体的功能基本原则 防治感染 早期软组织修