医学检验危急值报告制度及临床意义ppt课件.ppt

医学检验危急值报告制度及临床意义 医学检验科赵振军 2016 6 25 1 主要内容 概念制度的建立 报告 接收及处理程序临床意义 危急值 2 一 危急值的概念 3 危急值 criticalvalue 最早在1972年由美国Lund berg教授提出 同年发表在 美国医学试验观察者 杂志上 如今 经过各国40多年的临床实践 受到世界范围的广泛采纳 危急值 概念的提出 4 我国 危急值 的应用历程的3个阶段 危急值 引入与探索阶段 2000 2006年 这一阶段 危急值管理刚刚引入中国 最早见到的文献是2005年武汉亚洲心脏病医院张真路等6人的文章 2003年寇丽筠的文章未检索到 危急值 引入与探索阶段 2000 2006年 5 危急值 的提出与概念 6 危急值 发展阶段 2007 2010年 危急值在中国医院协会的 2007年度患者安全目标 中被提出 要求 建立临床实验室危急值报告制 卫生部下发的 医疗机构临床实验室管理办法 中也对此有明确的要求 也是 医疗事故处理条列 中的重要部分 在国际上 医学实验室质量和管理认可准则 ISO15189 和美国病理学会 CAP 等管理体系中也有相关内容 7 2007年度患者安全目标 8 受国内政策的影响 危急值管理越来越受到重视和应用 许多医院的管理者 临床医师 护士 医技人员分别从不同的角度对危急值的建立 应用 管理提出了建议 部分医院也在探索通过信息化手段进行危急值的报告等 危急值的研究进入了新阶段 9 危急值 深入阶段 2011年至今 2011年底 随着国家政策的变化 原卫生部下发了 三级综合医院评审标准 2011年版 并制定了 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 细则 的第3章第6项明确要求医技部门相关人员知晓本部门 危急值 项目及内容 能够有效识别和确认 危急值 接获危急值报告的医护人员应完整 准确记录患者识别信息 危急值内容和报告者的信息 接流程复核确认无误后 及时向经治或值班医师报告 并做好记录 医师接获危急值报告后应及时追踪 处置并记录 10 三级综合医院评审标准实施细则 11 三级综合医院评审标准实施细则 12 三级中医医院评审标准实施细则 13 危急值 是指当某种检验结果出现时 就意味着患者可能就会有生命危险 处于生命边缘状态 这种提示生命危险状态的检验结果才称作危急值 criticalvalue 另外 国家重大传染病 反映那些需要引起我们足够重视的患者的检验结果 如H7N9 RH D 阴性 HIV抗体阳性等 临床医生需要及时得到检验 检查 信息 迅速给予患者有效的干预措施或治疗 及时抢救患者 挽救患者生命 避免出现严重后果 危急值 概念 14 医学决定水平 是指对疾病诊断或治疗起关键作用的某一被测成分的浓度 临床上必须采取相应措施的检测水平 同一个检测指标可分为几个档级的医学决定水平 危急值 是其医学决定水平的一个阈值 医学决定水平 参考值 15 例 血小板计数1 低于10 109 L2 低于50 109 L3 低于100 109 L4 高于600 109 L5 高于1000 109 L 危急值 是其医学决定水平的一个阈值 16 以糖尿病为例 通常健康人参考范围为3 9 6 1mmol L 当空腹血糖 7 0mmol L 或任何一次血糖 11 1mmol L时 应考虑糖尿病的诊断 但当血糖 22 2mmol L时将产生糖尿病昏迷 这时必须进行抢救 同样血糖 2 2mmol L 将产生低血糖休克 也必须立即进行抢救 这样22 2mmol L 2 2mmol L即为血糖测定的危急值 7 0mmol L或11 1mmol L为诊断糖尿病的一个阈值 这时临床必须考虑相应的治疗措施 但还不是危急值 17 参考值 依据健康人群的相关实验数据进行统计分析而得到正常人某一检测指标的分布范围 是指绝大多数正常人的某指标值范围 18 所有检测项目都有正常参考值和医学决定水平 但不是都有 危急值 如血脂 抗体 肿瘤标志物等 19 二 危急值制度的建立 报告 接收及处理流程 20 我院危急值的建立 危急值界限的确认根据我院实际情况 由医务科组织 医务科 相关专业科室人员 临床科室 护理部 和检验科人员在查阅相关文献的基础上 共同协商确定 危急值项目和界限确认后医务处备案 21 危急值的定期评估与持续改进 不同临床科室的患者具有各自的特点 所以应首先评估检验科的危急值报告范围设置是否适用于这些科 和 危急值报告范围是否适用于肾内科 及 报告范围是否适用于血液科 肌酸激酶及其同工酶是否适用于肌萎缩科 危急值报告频率是否过高 22 在日常监测和定期评估的基础上 在不影响患者安全的前提下 咨询临床专家 结合文献报道 在对本单位危急值项目的充分数据挖掘分析后 进行调整以保证实验室 临床工作效率 每一次危急值范围的调整均应慎重 是实验室与临床协作的一个严谨 持续不断的改进过程 调整后在一定期限内进行临床随访 以提高工作效率 促进患者安全 23 检验科应当积极与临床联系 统计临床在接到危急值之后 有多少病例采取了相关临床措施 这有助于提高效率 以保证每个真正需要的患者得到处理 为此应当对危急值进行定期重新评估 对相应的报告范围进行调整 24 1 发现危急值 检测人员立即报告审核者 2 审核者先根据审核程序 确认当日实验处于正常状态 仪器 试剂 质控 其他标本 3 确认出现危急值的标本是否合格 有无其他影响因素 排除其他可能影响试验的所有非正常因素 4 确认该标本危急值的可重现性 5 确认危急值是可报告的 在10分钟内电话报告临床医生或值班医生 并做好电话报告记录 6 及时签发正式检验报告 报告单符合规范要求 同时在报告单右侧页眉处加盖 危急值 章 我院危急值报告 接收及处理程序 25 7 门诊急诊患者的检查报告单 应单独保存 患者或相关人员在领取报告单时 将结果的危急状态告知领取人 并让领取人签名确认 8 对于同一患者 连续的检查结果均达到危急值时 注意报告每次的异常结果 引起临床医师的充分重视 9 危急值的登记 危急值登记信息至少应包含患者识别信息 危急值项目及危急值 报告时间 精确到分钟 报告实验室 报告人与接收人全名 接收人须 回读 危急值 26 10 临床医生或护士 在收到危急值报告后 本着 谁接收 谁负责 的原则 复述确认后登记 报告人与接收人均须完整记录危急值报告信息 11 接收人立即通知管床 值班 医生 管床 值班 医生结合临床情况 采取必要的相应措施 12 需要会诊讨论的 管床 值班 医生应立即通知上级医师 科主任 必要时上报医务科 确定方案 采取措施 所有处置细节应记录在案 13 如果危急值与临床表现不符时 必须与临床实验室联系 临床实验室也必须提供咨询服务 必要时重新采集标本复查 27 供临床医生对病情危急的患者采取及时 有效的治疗 避免病人意外和严重后果的发生 增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识 促进临床 医技科室之间的有效沟通与合作 为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据 能更好地为患者提供安全 有效 及时的诊疗服务 危急值制度建立的意义 28 检验科方面 部分检验人员不熟悉危急值 造成漏报 错报 漏记结果 记录不全 患者信息不详细 电话不畅 报告与记录时间不一致 分析前和分析中导致的假性危急值原因未记录 临床方面 对危急值不重视 接收人员记录不完整 甚至不记录 部分科室电话报告记录错误 危急值未进行相应处置 与检验科沟通不畅 危急值评估不当 设置危急值项目和报告范围不适用 导致临床对患者未进行危急处理 目前我院在危急值制度执行方面的问题 29 我院检验科危急值报告范围 30 有些结果虽不能即刻危及患者生命 如患者术前检查人类免疫缺陷病毒 HIV 阳性以及高危病区检出高致病源菌等 对控制院内交叉感染有警示作用的检验结果也须作为危急值报告范围 一类传染病的病原体 血液 脑脊液 胸腹腔积液等标本中发现病原微生物时 抗HAV IgM阳性 Rh D 阴性时均应及时与临床医生联系 Rh D 阴性血属于少见血型 及时报告便于血库及时与血站联系提前预约备血 31 假性危急值产生的原因 1 实验分析前阶段产生假性危急值的因素 1 危急值设置不当 因危急值可受患者属性如年龄 性别 种族 耐受性 甚至地域等影响 由于起初设置危急值时考虑不全导致假性危急值 32 2 患者准备不足 送检标本的质量可分外在的及内在的两个方面 以血标本而言 标本溶血 脂血及抗凝血有血凝块等是外在的 是容易发现的 除此以外 诸如饮食 药物甚至患者的状态都可以影响检验结果 这是内在的原因 其影响是不易发现的 如患者输液的静脉采集血液检测 结果可出现高血糖 高血钾 高钠及高钙血症等假性危急值 同时也有可能出现低钾 低钠 低钙血症及低血红蛋白 低白细胞及低血小板等假性危急值 33 3 标本处理不当采集血液不顺或部位不当导致溶血及血小板破坏 分别使血钾异常升高及血小板异常下降出现假性危急值 标本放置过久未在规定时间内检测导致红细胞内钾离子外逸及血糖被红细胞利用 分别使血钾异常升高及血糖异常下降出现假性危急值 也可导致凝血功能检测结果明显异常而出现假性危急值 34 不同真空管之间血标本互倒用EDTA K2抗凝的血常规管的血倒入生化管后测血钾 使血钾异常升高导致假性危急值 含促凝剂的生化管的血倒入血常规管 有时肉眼未见血凝块 但血小板出现聚集 检测时未吸取含血小板聚集的部分导致血小板过低或吸取了含血小板聚集的部分导致血小板过高而出现假性危急值 35 4 患者个体差异个别患者的血小板对EDTA抗凝剂有依赖性由于血小板对EDTA抗凝剂的依赖性使血小板检测结果异常偏低导致假性危急值 冷凝集现象 个别患者因含冷凝集素使血小板及红细胞聚集检测结果可出现明显异常导致假性危急值 36 2 实验分析中阶段产生假性危急值的因素 1 仪器故障虽在临床标本检测前 对检测系统 主要包括方法 仪器 试剂 校正品 质控品 操作程等 的有效性能进行了验证 但由于仪器的短暂故障导致吸标本量或试剂量不足在做批量标本时偶尔出现了个别标本的个别项目的结果异常而导致假性危急值 37 2 试剂质量人工配制或稀释试剂时由于吸量不准导致结果异常出现假性危急值 3 标本量不够由于标本量不够检测结果中出现全部或部分项目结果异常偏低导致假性危急值 38 3 分析后阶段产生假性危急值的因素由于LIS系统的缺乏或系统不完善及医务人员缺乏工作经验或责任心 在没有信息平台报告的情况下 用电话汇报检验危急值时出现误报或误听而导致假性危急值 39 三 危急值的临床意义 参考值 医学决定水平 危急值 40 常见的危急值检验项目 血细胞分析包括 白细胞 血小板计数 血红蛋白含量等凝血试验包括 活化部分凝血酶原时间 凝血酶原时间等血气分析包括 酸碱测定 氧分压 二氧化碳分压 碳酸氢根等 41 常见的检验项目 生化检验如 血电解质 血葡萄糖 肝肾功能 血淀粉酶等微生物检验如 血培养 尿中段培养 痰培养 药物敏感试验等 42 血细胞分析 白细胞 WBC 计数 危急值 30 x109 L成人参考值 4 0 10 0 x109 L 化脓性细菌所致炎症 急性中毒 尿毒症 严重烧伤等 妊娠后期及分娩期 疼痛 情绪激动等可有生理性增加 病毒感染 伤寒 副伤寒 再生障碍性贫血 肿瘤化疗后等 43 0 5 109 L低于此值 病人有高度易感染性 应采取相应的预防性治疗及预防感染措施 3 109 L低于此值为白细胞减少症 应再作其他试验 如白细胞分类计数 观察外周血涂片等 并应询问用药史 11 109 L高于此值为白细胞增多 此时作白细胞分类计数有助于分析病因和分型 如果需要应查找感染源 30 109 L高于此值 提示可能为白血病 应进行白细胞分类 观察外周血涂片和进行骨髓检查 白细胞计数决定水平临床意义及措施 44 血细胞分析 血红蛋白浓度 HGB 测定 参考值110 160g L临床意义主要用于鉴定贫血 贫血的分度轻度 正常下限 90g L 中度 60 90g L重度 30 60g L 极重度 30g L 危急值 200g L 45 45g L低于此值应予输血 但患充血性心功能不全的患者 则不应输血 95g L低于此值时 应确定贫血的原因 根据RBC的多项参数判断此属于何种类型 测定血清铁 B12和叶酸浓度 男性180g L女性170g L高于此值应作其他检查如白细胞计数 血小板计数 中性粒细胞碱性磷酸酶 血清B12和B12结合力 氧饱和度等综合评估 对有症状的病人应予以放血治疗 230g LHb超过此值时 无论是真性或继发性红细胞增多症 均必须立即施行放血治疗 血红蛋白浓度决定水平临床意义及措施 46 血细胞分析 血小板计数 PLT 参考值 100 300 x109 L增加 见于慢性粒细胞性白血病 原发性血小板增多症 脾切除术后等 减少 多见于再生障碍性贫血 白血病化疗后 血小板减少性紫癜等 危急值 1000 x109 L 47 10 109 LPLT计数低于此值 可致自发性出血 若出血时间等于或长于15分钟 和 或 已有出血 则应立即给予增加血小板的治疗 50 109 L在病人有小的出血损伤或将行小手术时 若PLT低于此值 则应给予血小板浓缩物 100 109 L在病人有大的出血性损伤或将行较大手术时 若PLT低于此值 则应给予血小板浓缩物 600 109 L高于此值属病理状态 若无失血史及脾切除史 应仔细检查是否有恶性疾病的存在 1000 109 L高于此值常出现血栓 若此种血小板增多属于非一过性的 则应给予抗血小板药治疗 血小板计数决定水平临床意义及措施 48 凝血功能试验 血浆活化部分凝血活酶时间测定 APTT 凝血酶原时间 PT 49 凝血功能试验 APTT 参考值 20 40秒临床意义 监测肝素治疗的首选指标 延长提示先天性凝血因子异常或后天多种凝血因子缺乏 是内源性凝血因子缺乏的最可靠的过筛试验之一 主要用于发现轻型血友病 其余内源性因子缺乏或抗凝物质增多也可使APTT延长 缩短见于DIC 高凝状态及血栓形成性疾病 危急值 70秒 50 35秒 若APTT超过此值 则应测定病人的肝脏功能 凝血因子缺陷及循环抑制物 这些试验包括血清胆红素 白蛋白 PT 与正常人血浆混合后的APTT及凝血因子分析 45秒 若病人使用肝素治疗 APTT仍少于45秒 则应适当加大肝素剂量 90秒 若应用肝素治疗 已使APTT大于100秒 则应将剂量减少 以避免自发性出血 APTT决定水平临床意义及措施 51 凝血功能试验 PT 参考值 9 13秒临床意义 延长见于凝血因子缺乏 及纤维蛋白原 DIC 严重肝病 抗凝物质增多 缩短见于高凝状态 血栓性疾病 危急值 30秒 口服抗凝剂者除外 52 14 5秒 测定超值过此时间 且已知有肝病的患者 至少有50 的可能性与凝血因子缺乏有关 应测定凝血因子水平 APTT 活化部分凝血活酶时间 等项目 16秒 对用 华法令 进行抗凝治疗的病人 若测定值低于此值 则说明抗凝不足 应加大用药剂量 对即将进行大手术的病人 若PT测定值大于此值 则应考虑更改治疗方案 30秒 用 华法令 进行抗凝治疗的病人 若PT测定值大于此值 提示治疗剂量过大 应考虑减低剂量 PT决定水平临床意义及措施 53 血气分析 动脉血氧分压 PaO2 参考值 80 100mmHg临床意义 判断有无缺氧及缺氧的程度 轻度 80 60mmHg 中度 60 40mmHg 重度 40mmHg 危急值 40mmHg 54 血气分析 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 参考值 35 45mmHg临床意义 判断呼吸衰竭类型和程度的指标 呼吸衰竭分为 型和 型 型指缺氧无CO2潴留 PaO250mmHg 危急值 65mmHg或 20mmHg 55 35mmHg 低于此值而PH 7 5 提示为呼吸性碱中毒 45mmHg 高于此值且PH 7 35 表明为呼吸性酸中毒 50mmHg 高于此值 表明换气衰竭 应予以合适的介入治疗 70mmHg 高于此值 尤其是急性升高 多可引起昏迷 PaCO2决定水平临床意义及措施 56 血气分析 酸碱度 PH 参考值 7 35 7 45临床意义 判断酸碱失调中机体代偿程度的重要指标 7 45失代偿性碱中毒 危急值 7 2 7 55 57 PH若低于7 30 且PCO2 40mmHg PO245mmHg 代谢性酸中毒则H2CO335mmHg 代谢性碱中毒则为H2CO3 26mmol L PH决定水平临床意义及措施 58 血清电解质检测 血钾测定 参考值 3 5 5 5mmol L增高 肾上腺皮质功能减退 急性肾衰少尿期 口服或静脉输注钾过多 输入大量库存血等 降低 长期低钾饮食 禁食 严重腹泻 呕吐 肾衰多尿期 长期使用利尿剂等 危急值 2 5mmol L 6 5mmol L 59 3 0mmol L此值低于参考范围下限 若测定值低于此值 可能会出现虚弱 地高辛中毒和 或 心律失常 应予以合适的治疗 5 8mmol L此值高于参考范围上限 首先应排除试管内溶血造成的高钾 若测定值高于此值 应借助其他试验查找高钾原因 并考虑是否有肾小球疾病 7 5mmol L高于此值的任何钾浓度都与心律失常有关 故必须给予合适治疗 首先也应排除试管内溶血造成的高钾 血钾决定水平临床意义及措施 60 血清电解质检测 血钠测定 参考值 135 145mmol L增高 严重脱水 肾上腺皮质功能亢进 原发性醛固酮增多症 降低 呕吐 腹泻 肾功能减退 糖尿病酮症酸中毒 应用利尿剂治疗等 危急值 160mmol L 61 115mmol L等于或低于此水平可发生精神错乱 疲劳 头疼恶心 呕吐和厌食 在110mmol L时 病人极易发生抽搐 半昏迷和昏迷 故在测定值降至115mmol L时 应尽快确定其严重程度 并及时进行治疗 133mmol L此值稍低于参考范围下限 测定值低于此值时 应考虑多种可能引起低钠的原因 并加作辅助试验 如血清渗透压 钾浓度及尿液检查等 150mmol L此值高于参考范围上限 应认真考虑多种可能引起高钠的原因 血钠决定水平临床意义及措施 62 血清电解质检测 血氯测定 参考值 98 108mmol L 危急值 125mmol L 63 氯的主要生理功能与钠相同 维持体内的电解质 酸碱平衡和渗透压平衡 血清氯的水平大多数与血清钠水平相平行 由于氯离子与碳酸氢根离子的逆反关系 亦使血清氯的水平有所改变 血清氯降低 1 低钠血症 2 不伴有低钠血症 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 血清氯增高 1 高钠血症 2 部分的代谢性酸中毒 高氯血症性酸中毒 重度腹泻所致的胃肠道碳酸氢根丢失 近端型与远端型肾小管酸中毒等 64 90mmol L低于此水平 应考虑低氯血症的多种原因 120mmol L高于此水平 应考虑多种高氯血症的原因 并同时可作多种辅助诊断试验如血清Na K Ca HCT等 血氯决定水平临床意义及措施 65 生化检验 血钙测定 危急值 3 5mmol L 参考值 2 1 2 55mmol L 66 1 75mmol L血钙浓度低于此值 可引起手足抽搐 肌强直等严重情况 故应根据白蛋白浓度情况 立即采取治疗措施 2 74mmol L当测定值大于此值时 应及时确定引起血钙升高的原因 其中的一个原因是甲状旁腺机能亢进 所以要作其他试验 予以证实或排除 3 37mmol L血钙浓度超过此值 可引起中毒而出现高血钙性昏迷 故应及时采取有力的治疗措施 血钙决定水平临床意义及措施 67 生化检验 血糖 GLU 测定 正常值 3 9 6 1mmol L 危急值 成人 22 2mmol L 68 增高 1 糖尿病 嗜铬细胞瘤 肢端肥大症等 2 应激性高血糖如心肌梗死 颅脑外伤等 3 胰腺病变如胰腺炎 胰腺癌等 4 生理性增高 剧烈运动 餐后1 2h等 69 降低1 胰岛素分泌过多 2 抗胰岛素的激素分泌不足3 严重肝脏疾病 4 饥饿等可引起生理性降低 70 口服葡萄糖耐量试验是检测葡萄糖代谢功能的试验 主要用于症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病 糖化血红蛋白主要用于评价糖尿病控制程度 反映近1 2个月的平均血糖水平 71 2 8mmol L禁食后12小时血糖测定值低于此值 则为低血糖症 可出现焦虑 出汗 颤抖和虚弱等症状 若反应发生较慢 且以易怒 嗜睡 头痛为主要症状 则应作其他试验 以查找原因 7mmol L空腹血糖达到或超过此值 可考虑糖尿病的诊断 但应加作糖耐量试验 10mmol L饭后1小时测得此值或高于此值 则可高度怀疑为糖尿病 血糖决定水平临床意义及措施 72 参考值24 194U L危急值 600U L临床意义 CK主要存在于骨骼肌 心肌和脑内 血清CK增高表示产生CK的组织细胞崩溃 增高见于1 心肌疾病 CK MB 心肌梗塞 心肌炎或中毒性心肌病 除颤之后 冠状动脉造影术后 心脏按摩后 2 骨骼肌疾病 CK MM 肌营养不良 肌炎或中毒性肌病 肌损伤 肌肉内注射 横纹肌溶解 全身性癫痫抽搐发作后 外科手术后 3 中枢神经系统疾病 CK BB 蛛网膜下腔出血 颅外伤后 脑瘤 抽搐发作 脑膜炎 脑炎 生化检验 肌酸激酶 CK 测定 73 100U L此值在参考范围以内 低于此值则可排除许多种与CK升高有关的疾病 同时此值也可作为病人的对照 用于与以后的CK测定值比较 240U L急性心肌梗塞后1 2天内 可高于此水平 其他有关诊断试验 如CK MB 可帮助确诊 1800U L当测定值高于此水平时 患其他疾病的可能性高于患单一急性心肌梗塞的可能 包括横纹肌炎 震颤性谵妄 癫痫 epilepsy 等 此时应及时进行其他项目的检验以便确诊 CK决定水平临床意义及措施 74 肌酸激酶同工酶 CK MB 成人 0 24U L 危急值 80U LCK MB为心肌损害的特异