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多胎妊娠临床并发症治疗新进展研究作者：陈佩玉单位：黄山市首康医院关键词：多胎妊娠 多胎妊娠指一次妊娠宫腔内有两个或两个以上胎儿共同孕育。其孕期及分娩期并发症多，早产儿、低体重儿、畸形儿发生率高，使围生儿病死率明显增加，被列为高危妊娠范畴。近20 年来，由于孕妇年龄偏大及辅助生育技术的广泛应用，多胎妊娠发生率越来越高。为提高母婴安全，现对有关问题的治疗综述如下。 1 孕妇孕期并发症预防及处理 11 多胚妊娠使用助孕技术受孕的妇女常导致多胎妊娠，多胎妊娠减灭术，即人为地使部分胎儿死亡，减少胎儿数目，用于改善残留胎儿的预后。冯云等建议，孕78 周进行减胎术，一般选择位置最低、最容易穿刺的孕囊进行，穿刺胚胎心博区，注射少量低浓度氯化钾。此时胚胎组织少，减灭后容易吸收，并且注药量少，对母体及保留的胚胎影响小。减胎术虽然能改善妊娠结局， 但不能完全逆转与多胎妊娠相关的低出生孕龄及胎儿生长受限(FGR)。 12 妊娠剧吐多胎妊娠孕妇因血HCG 值显著增高，早孕反应常较重，故应早期诊断多胎妊娠，注意孕妇进食情况、呕吐程度以及水电解质、酸碱平衡，发现问题，及时纠正。 13 流产多胎妊娠早孕时约有20发生流产， 为单胎妊娠的23 倍。单卵双胎更多见。需注意有无流产先兆，保持大便通畅，减少性生活，增加休息时间。早期妊娠发生“隐匿双胎”对孕妇无不良后果。中期妊娠发生一胎流产， 为保存另一胎儿，可于宫颈处高位结扎流产胎儿的脐带，还纳于宫腔，术后给予宫缩抑制剂及应用抗生素预防感染。然而临床发现，大部分双胎患者一旦分娩发动，往往双胎都娩出。 14 妊娠期高血压疾病双胎并发妊娠期高血压疾病可高达40，比单胎多34 倍。主要是胎盘缺血所致。从妊娠2024周开始，每日补钙2 g，有预防妊娠期高血压疾病作用。其机制为钙能稳定细胞膜，维持钠、钙的通透性，另外，血钙浓度增加可降低血管平滑肌对血管紧张素的敏感性。治疗以解痉、降压、镇静为主，多胎孕妇血容量增多明显，需严格控制输液速度和输液量，慎用扩容剂。并发心衰、肺水肿者，用利尿剂及强心剂。因多胎妊娠孕妇血尿酸值较高且易检测，其与妊高症严重程度及妊娠预后密切相关，值越高，预后越差。故可作为终止妊娠的指标之一。重度妊高症，除积极采用综合治疗外，适时终止妊娠非常重要。 15 妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP) 高雌激素水平的多胎妊娠ICP 的发病率比单胎妊娠高5 倍以上。易早产及发生产后出血。陶敏芳等报道双胎合并ICP 24 例中，平均孕周34 周3，产后出血发生率为375。应加强产前监护，孕妇出现黄疸症状，胎龄已达35 周时促胎肺成熟，以剖宫产结束妊娠为宜，可降低围生儿病死率。 16 未足月胎膜早破（PPROM） 多胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔内压力增高，加之部分营养素缺乏（如母血维生素C 缺乏），易发生胎膜早破。随着胎儿外科技术的开展，医源性PPROM发生率也将随之上升。而PPROM 发生的越早，处理越棘手。研究发现， 双胎妊娠孕周大小与破膜至分娩时间间隔呈反比关系，也就是说，如果双胎合并PPROM 发生在较小孕周，可能距分娩有较长时间， 为临床上对于宫内胎儿处理和促成熟的干预留有一定时间。虽然使用宫缩抑制剂预防性抗生素治疗方案是延长破膜至分娩时间的有效方法之一， 但同时需根据孕周大小，加强监测胎儿宫内情况、了解孕妇是否存在感染情况等全面判断，给予适当的临床处理。 2 围生儿并发症预防及处理 21 胎儿生长受限(FGR) 孕妇为供给多个胎儿生长发育所需，从母体中摄取营养物质的量多。另外，多胎妊娠孕妇的血容量平均增加5060，较单胎妊娠增加10，致使贫血发生率高。其胎儿发育延缓是与宫内容积有限及营养供给的相对不足直接相关。在28 周前，多胎生长速度和单胎相似，以后逐渐减慢。随着多胎妊娠胎儿数目的增加，生长延缓的孕周将提前。杜鹃等认为，在多胎妊娠的临床管理上，应至少在25孕周以前或更早时期对孕妇进行营养支持疗法， 增加休息时间，抑制子宫收缩，改善子宫胎盘循环，以促进胎儿发育。 22 双胎输血综合症（TTTS） TTTS 发生率为1020，胎儿死亡率高达4087。目前TTTS 尚无根治性治疗。急性TTTS 多为孕中晚期发生急性羊水过多，因其极高的围生儿死亡率，国内外学者公认消炎痛是治疗羊水过多的有效药物。机制是通过减少肾血流量，使胎尿形成减少而降低羊水量。用法：3 mg kg 或100 mg，2 次 d，如羊水明显减少，减至50 mg d，羊水接近正常，可用维持量25 mg d。注意每周B 超了解胎儿情况、羊水量及动脉导管是否狭窄，了解孕妇胃肠道反应及电解质情况。如用药效果不满意，可考虑羊膜穿刺抽液，但不能阻断羊水过量生成。探索中的宫内手术如受血儿的放血与供血儿的输血，仍有许多不确切之处。 23 胎儿畸形双胎妊娠的胎儿畸形的发生率高于单胎妊娠，约是单胚妊娠的1120 倍。畸形可分为两类，一类非特异性畸形：脑积水、神经管缺损、先天性心脏病、单脐动脉等。另一类特异性畸形：联体双胎、双胎输血综合征、无心畸形遗传综合征、寄生胎儿及纸样儿等。孙莹璞等认为对双胞胎中期妊娠一胎畸形者， 一旦确诊即应尽早在严格无菌条件下行选择性减胎术，使得正常胎儿获得良好的生活空间，并可减少流产、早产的发生，尤其对胎儿畸形伴有羊水过多时，尽早行减胎术，对正常胎儿和孕妇身心健康更有利。如已到晚期，应争取阴道分娩，可采用穿颅术或除脏术缩小胎儿，必要时剖宫产术。 24 早产早产是围生儿死亡的重要原因， 为预防多胎妊娠早产，提倡以下几点： 避免体力劳动，尽量采取左侧卧位休息，孕20 周后完全卧位。因孕24 周以后子宫增长过快，易引起子宫频繁收缩发生早产， 建议2430 周应常规入院管理。 对有晚期流产或早产先兆，应常规使用宫缩抑制剂。常见药物有静脉滴注硫酸镁， 首剂在30 min 内给4 g， 以后 h 12 g维持用药。监护尿量、腱反射及呼吸次数，谨防硫酸镁中毒。其次为β肾上腺素能受体兴奋剂： 硫酸舒喘灵48 mg，2 次 d，宫缩消失后，继续服药3 d 或安宝（羟苄羟麻黄硷）100 mg5GS 静滴，也可口服。对伴有严重心血管疾病及甲亢者禁用此类药物。此外，选用钙拮抗剂，如心痛定10mg，2 次 d，含服，其作用比较缓和。预防性宫颈环扎术，可能直接造成局部裂伤引起出血，甚至引起绒毛羊膜炎、胎膜早破等严重并发症，而且术后拆除缝线的时机也难以决定，故较少使用。 住院后提前做好促胎肺成熟，一般28 周起，每天静滴地塞米松10 mg，连用3 d，间隔34 d 后尚可重复用药直到胎肺成熟。 25 双胎之一胎儿宫内死亡对于双胎之一胎儿宫内死亡，妊娠早期发生可全部吸收，不需处理。孕12 周死亡的胎儿，可木乃伊化而残留宫内或被活胎压缩成纸样儿。陈素清等认为，胎龄越大的胎儿死亡后，可增加存活儿(尤其是单卵双胎)的围产期病死率及患病率。建议对孕34 周后发现双胎之一死亡者应考虑终止妊娠。若为双卵双胎，因不存在吻合血管，没有对存活胎儿造成宫内DIC 的危险，可不必立即处理，两胎儿均可留在宫内待生存儿宫外能存活时择期使其娩出。王蕴慧等研究显示，中晚期妊娠双胎之一死亡之后不象单胎妊娠死胎那样会造成母体凝血功能的严重障碍。这是因为一个胎儿死亡后，胎盘血管闭塞，胎盘表面大量纤维素沉积，阻止了凝血激酶向母体及存活胎儿的释出， 存活的胎儿预后良好。 3 产科处理 31 多胎妊娠分娩方式的选择应结合孕妇年龄、胎次、孕龄、胎儿数、胎先露、不孕史及产科合并症等因素综合加以考虑，原则上放宽剖宫产指征。剖宫产比较安全，时间短，可避免脑损伤， 还能清除由于低体重儿及异常胎先露经阴道分娩的危险。 311 阴道分娩指征母体健康状况良好，无（或）轻度并发症。胎儿储备功能良好，NST 反应型，BPS 平分≥8 分，无羊水过少。头 头位，头 非头位，第二胎儿小于第一胎儿者。双胎体重各在20002500g 之间者。宫颈成熟，第一胎头已衔接，有自发宫缩。医疗设备良好，有熟练的阴道助产技巧。 312 剖宫产指征头 头位，头 非头位以外的其他胎位。胎儿体重双胎中每个胎儿体重接近或≥3000 g， 虽为头头位亦主张剖宫产，或第二个胎儿明显大于第一个胎儿者。双胎双头位近足月或足月不具备阴道分娩者，或引产失败者。胎窘或胎盘功能低下者。母体不能胜任分娩者。 32 两胎儿娩出间隔时间廖文燕等对214 例双胎分娩间隔时间研究后指出，间隔时间 15 min 者，第二个胎儿在宫内滞留越久，缺氧时间就越长，胎儿缺氧，致使引起出生时窒息。建议两个胎儿出生时间间隔以不超过15 min 为宜。 33 多胎妊娠间隔分娩所谓间隔分娩是指一个胎儿经阴道娩出后，允许剩余胎儿继续在母体子宫内生