脓毒血症护理查房报告ppt课件.ppt

脓毒血症 ICU 1 目录 护理查房 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 脓毒症诊断标准 脓毒症流行病学 概念 2 脓毒症概念是指感染引起的全身炎症反应综合征 SIRS 感染病原体与宿主免疫系统 炎症反应 凝血反应之间相互作用 造成机体器官功能损害的复杂临床综合症 根据病情轻重可分为脓毒血症 严重脓毒血症 脓毒症休克 概念 3 脓毒症 机体器官血流灌注不足或功能障碍 感染 SIRS 经液体复苏仍然存在脓毒症诱发的休克状态 Soeasy 严重脓毒血症 脓毒血症 脓毒症休克 概念 4 1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义 感染菌血症全身性炎症反应综合征脓毒血症重度脓毒血症脓毒血症休克多器官功能障碍综合征 概念 脓毒症 5 全身炎症反应综合征 SIRS 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应并至少有以下临床表现中的2项 1 体温 38 或90次 分3 呼吸 20次 分或过度通气 PaCO212 109 L或12000 l或10 脓毒血症相关概念 6 毒血症是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应菌血症 bacteremia 细菌在血流中短暂出现的现象 一般无明显毒血症表现败血症 septicemia 病原菌侵入血流并迅速繁殖后 引起毒学症状的急性全身性感染 一般以急性起病 寒战高热 白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现多器官功能障碍综合征 MODS 指严重创伤 休克和感染等过程中 短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统 器官功能损害和障碍 脓毒血症相关概念 7 程度分级 8 真菌 病毒 寄生虫 血源性感染 菌血症 败血症 其他 SIRS 其他 创伤 烧伤 胰腺炎 全身炎症反应综合征与感染 非感染的关系 9 目录 护理查房 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 脓毒症诊断标准 脓毒症流行病学 概念 10 脓毒症流行病学 美国每年发生严重脓毒症人数 750 000 病死率高达30 50 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因 死亡率与急性心梗相近 11 原发感染部位的变化1990年以前 腹部目前 肺部其中 肺炎40 腹腔内感染20 导管和原发性菌血症15 泌尿系感染10 脓毒症流行病学 12 病原微生物学 严重脓毒症和休克 革兰阴性菌 以往多革兰阳性菌真菌寄生虫感染约1 3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大 脓毒症流行病学 13 细菌内毒素炎症介质免疫功能紊乱肠道细菌 内毒素移位凝血功能紊乱基因多态性 发病机制 脓毒症流行病学 14 目录 护理查房 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 脓毒症诊断标准 脓毒症流行病学 概念 15 1 一般临床特征2 炎症反应指标3 血流动力学4 器官功能障碍5 组织灌注指标 脓毒症诊断标准 16 已明确或疑似的感染 同时含有下列某些征象1 一般临床特征 发热 体温 38 3 低体温 体温90次 分 气促 精神状态改变 明显水肿或液体正平衡 24小时超过20ml Kg 高血糖症 血糖 7 7mmol L 且无糖尿病史 脓毒症诊断标准 17 2 炎症反应指标白细胞增多 WBC 12000 ul 白细胞减少 WBC正常2个标准差 血浆降钙素原 正常2个标准差 脓毒症诊断标准 3 血流动力学低血压 收缩压 90mmHg 平均动脉压 70mmHg或成人收缩压下降超过40mmHg 或低于年龄段正常值两个标准差 18 4 器官功能障碍低氧血症 Pac2 Fio20 5mg dL或44 2umol L凝血异常 INR 1 5或APTT 60s 腹胀 肠鸣音消失 血小板减少 PLT4mg dL或70umol L 脓毒症诊断标准 19 5 组织灌注指标高乳酸血症 毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成 脓毒症诊断标准 20 严重脓毒症是脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍 下述任意一项 1 脓毒症所致低血压 2 乳酸大于正常值 3 即使给予足够的液体复苏 尿量仍176 8 mol L 2 0mg dl 7 胆红素 34 2 mol L 2mg dl 8 PLT1 5 脓毒症诱发组织低灌注的定义 感染引起低血压 乳酸盐升高或少尿 脓毒症诊断标准 21 目录 护理查房 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 脓毒症诊断标准 脓毒症流行病学 概念 22 2001年欧洲重症学会 美国重症学会和国际脓毒症论坛发起 拯救脓毒症战役 survivingsepsiscampain SSC 2002年欧美国家多个组织共同发起并签署 巴塞罗那宣言 并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南 以改进脓毒症的治疗措施 降低脓毒症的死亡率 SSC指南于2003年第一次制定 后于2008年再次修订 中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了 中国严重脓毒症 脓毒性休克诊治指南 2014 本指南形成推荐意见57条 与SSC2012指南比 新增推荐意见10条 推荐等级升级3条 降级7条 新增中医药部分 指南背景 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 23 液体复苏仍是脓毒症治疗的关键抗感染治疗的重点在于临床可操作性强调器官功能支持中医药 指南的主要特点 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 24 初始复苏液体与液体反应性碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物 受体阻滞剂感染机械通气镇静与肌松免疫调理深静脉血栓预防营养支持治疗血糖管理持续性肾脏替代治疗应激性溃疡糖皮质激素中医中药治疗 2014指南的内容 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 25 SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见 26 1 初始液体复苏尽早进行最初6h内复苏目标 中心静脉压8 12mmHg 1mmHg 0 133kPa 平均动脉压 65mmHg 尿量 0 5ml kg h 上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 70 或65 2 同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标 初始复苏早期目标导向性治疗 earlygoal directedtherapy EGDT 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 27 早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手段 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 28 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 29 迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身炎症反应综合征预防或减少MODS 液体复苏目的 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 30 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 31 容量不足的判断 容量缺乏更为严重 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 32 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 33 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 34 药物 1h内开始使用 疗程一般为7 10d 碳酸氢钠 去甲肾上腺素 缩血管药物 多巴酚丁胺 左西孟旦 正性肌力药 不建议 受体阻滞剂 所致严重ARDS可早期短疗程 48h 应用神经肌肉阻滞剂 2C 镇静与肌松药 不建议 免疫球蛋白 糖皮质激素 抗生素 pH值 7 15时 不建议 短效 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 35 缩血管药物 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg 1C 去甲肾上腺素作为首选缩血管药物 1B 建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者 可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物 2C 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时 建议选用肾上腺素 加用或替代去甲肾上腺素 2B 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 1A 对所有需要应用缩血管药物的患者 建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压 UG 36 在抗菌药物应用前 均需留取恰当的标本进行需氧瓶 厌氧瓶的培养或其他特殊的培养 1C 一旦明确诊断严重脓毒症 脓毒性休克 应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗 1C 疗程一般为7 10d 2C 推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌 细菌和 或真菌 且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗 1B 建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断 2B 对流感病毒引起的严重脓毒症 脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗 UG 对可能有特定感染源 如坏死性软组织感染 腹腔感染 导管相关性血流感染 的脓毒症患者 应尽快明确其感染源 并尽快采取恰当的感染源控制措施 2C 感染 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 37 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 38 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 39 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 40 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 41 PCT的临床价值 提示预后脓毒症 PCT浓度升高提示预后不良MODS PCT浓度持续升高暗示预后不良感染 抗感染治疗有效 PCT几天内恢复正常 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 42 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 总结 43 迅速建立至少两条大内径的快速外围静脉通路在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行随时观察病情变化 及时评价液体复苏效果 护士需要做什么 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 44 早期容量复苏液体选择及补液方法 应遵医嘱给予正确的输液量 一般先快速输入晶体液 后输胶体液 并根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度 血压及中心静脉压低时 应较快补液 准确记录输入液体的种类 数量 时间 速度及 出入量 以作为后续治疗的依据 每小时记录出入量 45 严密观察病情及早预防和发现休克 重症监护 专人护理 予休克体位 吸氧 早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征 严密观察病情变化 制订相应治疗方案是抢救成败的关键 体温骤升或骤降 突然高热 寒战或体温达 或 36 意识的改变 如表情淡漠 烦躁不安 嗜睡等 皮肤的改变 皮肤潮红或湿冷发绀 花斑 血压下降 9 原有高血压者血压下降 或下降4 脉压 心率快 90次 min 少尿 补液后 0 5ml kg h 实验室检查 血小板减少和白细胞升高或降低 不明原因的肝 肾功能损害等 46 及时完善检查及标本采集 各种生化临床检验标本尽早 正确采集送检 首剂量抗生素后几小时内细菌会被灭活 血培养 抗菌治疗前留取两套 厌氧及需氧 血培养标本 有静脉导管者需一套经皮 一套通过导管留取 抽血量 10ml 尽早送检各项实验室检查 尿液 创面 痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取 及时安排影像学检查 47 机械通气 深静脉血栓预防 营养支持 ARDS患者采用低潮气量 6ml kg 1B 对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷 1C 对中重度ARDS患者使用俯卧位通气 2B 肝素 2B 尽早开始营养支持 48h内 首选肠内营养 2C 对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺 UG 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 48 血糖控制 中医药 CRRT 控制血糖 10mmol L 1A 不建议使用高容量血液滤过 HVHF 治疗脓毒症合并急性肾损伤 2B 清热解毒 清开灵 醒脑静注射液通腑泻下 大承气汤活血化瘀 复方丹参注射液 血必净注射液扶正固脱 阴脱 生脉注射液 参麦注射液 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 49 目录 护理查房 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 脓毒症诊断标准 脓毒症流行病学 概念 50 护理查房 病史介绍 313床朱立英女72岁主诉 发热2天 意识模糊半天既往史 既往有 脑出血高血压病心功能不全 病史 2015 04 30住我院神经科 8区 ICU就诊 出院时仍有烦躁不安 胡言乱语症状 有 低钾血症 病史 精神分裂症 病史 住院经过 2015 07 3110 09入院一病区2015 07 3120 30转入ICU入院后予以抗感染 保肝 改善心肺功能 保护重要脏器 维持水电解质平衡等治疗 51 脓毒血症 重症肺炎 双侧胸腔积液 心功能不全 入院诊断 52 治疗经过 2015 07 31至2015 08 07患者体温升高 08 08后体温恢复正常2015 08 02予以无创呼吸机辅助呼吸2015 08 03置入右锁骨下静脉一根 由于患者凝血功能异常输注血浆 共输7次 2015 08 06床边B超下定位以深静脉穿刺置入导管 连接引流袋 引流出黄色胸水 胸水常规检查 细胞计数0 05 10 9 L李凡他试验阴性癌胚抗原 1 0 ng ml 腺苷酸脱氨酶1U LLDH68U L氯96 7mmol l 考虑心功能不全漏出液可能性较大 08 13予以拔除 53 辅助检查 2015 07 31胸部CT示 1 双侧胸腔积液 右肺部分不张2 纵隔小结节3 心影增大 心包增厚或少量心包积液4 脂肪肝 肝脏密度欠均匀5 腹腔局部网膜密度增高 腹腔少量积液6 部分肠管肠壁稍增厚 2015 08 02急查头颅CT 1 右枕叶低密度灶 建议作MRI检查2 左颞枕叶软化灶可能3 老年脑改变 54 血气分析 55 生化检查 56 护理诊断 2015 07 3120 30P1潜在并发症 MODS 心力衰竭 08 15 P2体温过高与感染有关 08 08 P3清理呼吸道低效与痰液粘稠无力咳出有关 08 12 P4意识障碍与重症感染 血氨升高有关 08 15 2015 08 0109 00P5营养失调 低于机体需要量与疾病消耗 摄入不足有关 08 15 2015 08 0209 00P6低效型呼吸形态 08 08 2015 08 0615 00P7有引流效能降低的危险与放置胸管有关 08 13 P8有皮肤完整性受损的危险 08 15 P9活动无耐力与心功能不全 活动耐力降低 体力不支有关 08 15 57 2015 07 3120 30P1潜在并发症 MODS 心力衰竭目标 患者在住院期间未发生MODS 心力衰竭 各脏器功能维持在正常状态 I1 严密观察病人的生命体征 尿量并做好记录 建立静脉通路 根据病人的电解质情况 遵医嘱予以补充电解质 维持水电解质酸碱平衡 保证各脏器灌注良好 注意保暖 若突然发生心力衰竭 应立即采取以下措施 立即协助患者端坐卧位 两腿下垂 给予高流量吸氧 并给予20 50 酒精湿化吸氧 严密观察病情 随时汇报 根据病情遵医嘱给予强心 利尿 镇静 扩血管等药物治疗 严格掌握输液滴数 控制液体出入量 准确记录24小时出入量 护理措施 58 护理措施 P2体温过高与感染有关 目标 控制患者体温至正常范围 I2 监测并记录体温变化q4h 降温护理 高热时采用冰袋置大动脉处降温等措施 遵医嘱给予抗生素治疗 观察病情变化 遵医嘱及时留取痰液 尿液 血培养等标本 遵医嘱用药 加强口腔及皮肤护理 保持病房环境适宜 室温为18 22 湿度50 60 59 护理措施 P3清理呼吸道低效 与痰液粘稠无力咳出有关目标 患者呼吸道通畅 分泌物能及时吸出 I3 密切观察 严密观察患者的意识 面色 生命体征的变化 间断动脉血气分析监测 观察痰液的色 质 量及痰液的实验室检查结果 并及时做好记录 q2h翻身拍背 促进排痰 吸尽口腔分泌物 遵医嘱使用化痰药物和抗生素 并观察药物疗效 保持病室合适的室温 18 22 和湿度 50 60 床边备简易呼吸气囊 如果病人病情恶化 准备好气管插管 气管切开等抢救物品 60 护理措施 P4意识障碍与重症感染有关目标 患者住院期间意识障碍减轻 I4 密切观察病人的意识情况 瞳孔大小 生命体征的改变 并做好记录 做好生活护理 随时更换脏床单和衣裤 翻身时注意保持肢体舒适和功能位置 加用床烂 约束带保护病人 防止坠床 61 2015 08 0109 00评价 O1患者未发生MODS 心力衰竭 O2患者体温过高 O3患者呼吸道通畅 分泌物能及时吸出 O4患者神志昏迷 62 护理措施 2015 08 0109 00P5营养失调 低于机体需要量与疾病消耗 摄入不足有关目标 病人能自主进食 营养摄入能满足机体的需要 I5 遵医嘱静脉补充营养 指导家属鼻饲液中增加蛋白 维生素的摄入 注意观察皮肤黏膜的色泽 弹性 定期抽血查血生化 63 2015 08 0109 00评价 O1患者未发生MODS 心力衰竭 O2患者体温过高 O3患者呼吸道通畅 分泌物能及时吸出 O4患者神志昏迷 O5患者开始鼻饲 基本满足机体需要 2015 08 0209 00评价 O1患者未发生MODS 心力衰竭 O2患者体温过高 O3患者呼吸道通畅 分泌物能及时吸出 O4患者神志昏迷 O5患者开始鼻饲 基本满足机体需要 64 护理措施 2015 08 0209 00P6低效型呼吸形态目标 患者呼吸困难明显改善 肺部湿啰音消失 I6 观察呼吸的频率 节律 深度 spo2的值 评估皮肤颜色 观察有无紫绀 监测动脉血气分析值 遵医嘱无创呼吸机辅助呼吸 给病人有利于呼吸的体位 半卧位 遵医嘱用药 观察药物的疗效 65 2015 08 0309 00评价 O1患者未发生MODS 心力衰竭 O2患者体温过高 O3患者呼吸道通畅 分泌物能及时吸出 O4患者神志昏迷 O5患者开始鼻饲 基本满足机体需要 O6患者呼吸困难未明显改善 肺部仍有湿啰音 66 2015 08 0609 00评价O1患者未发生MODS 心力衰竭 O2患者体温过高 O3患者呼吸道通畅 分泌物能及时吸出 O4患者神志昏迷 O5患者开始鼻饲 基本满足机体需要 O6患者呼吸困难未明显改善 肺部仍有湿啰音 67 护理措施 2015 08 0615 00P7有引流效能降低的危险与放置胸管有关目标 住院期间胸管引流通畅 I7 妥善固