第十二节足部骨折.doc

第十二节足部骨折每只足有26 块骨（不包括籽骨），由韧带、关节连结成为一个整体。在足底，由骨和：关节形成了内纵弓、外纵弓和前面的横弓，这是维持身体平衡的重要结构。足弓还具有弹；性，吸收震荡、负重，完成行走、跑跳等动作。足部骨折若破坏了这一结构，将带来严重功能障碍。因此足部骨折的治疗目的是尽可能恢复正常的解剖关系和生理功能。一、跟骨骨折解剖概要跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略有弓形。跟骨后端为足：弓的着力点之一。跟骨与距骨形成距跟关节。跟骨的载距突与距骨颈接触，支持距骨头并承担体重。跟骨上关节面与距骨远端形成距骨下关节，跟骨与骸骨形成跟骸关节。由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前一后关节突连接形成的夹角称为跟骨结节关节角（Bohler 角）（图64 一45 ) ，正常时约为400 。跟骨结节与第1 环骨头和第5 肠骨头形成足的三点负重，并形成足弓。若跟骨骨折，塌陷，使足底三点负重关系发生改变，足弓塌陷将引起步态的改变和足的弹性、减震功能降低。病因与分类高处坠落，足跟着地是跟骨发生骨折的主要原因，常导致跟骨压缩或劈开。在战争时期，也可有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸，引起跟骨粉碎骨折。由于暴力作用的大小、受力部位及伤前骨质量的不同，可发生多种类型的跟骨骨折（frac - ture of the calcaneum ）。以骨折是否影响肠骨下关节分为两类。1 不波及距骨下关节的跟骨骨折这类骨折包括： 跟骨前端骨折，仅波及到跟骨关节； 跟骨结节垂直骨折； 载距突骨折； 跟骨结节的鸟嘴状骨折。（图64 一46 ) 图64 一46 不波及距骨下关节的跟骨骨折( 1 ）前端骨折（2 ）结节骨折（3 ）载距突骨折（4 ）结节“鸟嘴状”骨折2 波及距骨下关节的骨折这类骨折包括： 垂直压缩骨折，跟骨后关节面被距骨所传导的垂直暴力作用，使跟骨发生压缩或塌陷； 单纯剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨发生骨折，将跟骨分成前内部分和包括截距突的后面部分，距骨随跟骨骨折而楔人，为工度损伤； 剪切和挤压暴力骨折，骨折的跟骨除有前后两块外，前骨块有纵形裂开，在肠侧面还形成三角形骨块和跄骨窦处的柱状骨块。后骨块内有半月形的后关节面及载距突的后、内骨折块嵌人其内，为n 度损伤，此型骨折临床上最为多见； 粉碎骨折，跟骨的前、后及关节面均发生多数骨折，为111 度骨折。（图64 一47 ) 图64 一47 波及距骨下关节的跟骨骨折( l ）垂直压缩骨折（2 ）单纯剪切暴力骨折( 3 ）剪切和挤压暴力骨折（4 ）粉碎骨折临床表现与诊断在坠落伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下癖斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。检查跟部有局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折。躁关节正位、侧位、斜位和跟骨轴位拍片，可明确骨折的类型、移位程度。同时要注意坠落伤虽为足着地受伤，但力可沿下肢向骨盆、脊柱传导，因此应注意髓部、脊柱的临床表现和及时进行X 线摄片检查，以免漏诊。治疗跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系。在不波及距下关节的骨折中，由于跟骨前端骨折、结节骨折和载距突骨折常移位不大，仅用绷带包扎固定，或管型石膏固定4 ? 6 周，即可开始功能训练。对于跟骨结节鸟嘴状骨折，由于减少了关节角，导致足弓塌陷，可采用切开复位，松质骨螺钉固定，并早期活动躁关节。波及距骨下关节的跟骨骨折的治疗以达到解剖复位为目标。无移位的工度骨折仅用绷带包扎或石膏固定4 一6 周即可开始活动。有移位的I 度骨折和11 、m 度骨折，手法复位难以达到治疗目的，可采用X 线下插人骨圆针进行撬拨复位，复位后遗留的骨空隙不能充填，致使复位的骨折块难以维持在复位位置。因此近几年，有采用切开复位、植骨充填复位后的空隙，使跟骨骨折的疗效有了提高。对于复杂的跟骨骨折，用任何方法均难以达到解剖复位的程度，因此也有主张不作任何特殊处理，早期仅作包扎固定，任其自然愈合，早期进行功能锻炼，部分病人仍可有较好功能。对于功能差，症状严重，负重困难者最后选择距骨下关节融合术或三关节融合术治疗。二、踌骨骨折在大多数情况下，坏骨骨折（fracture of the metatarsal ）为直接暴力引起，如重物打击，车轮辗压等。少数情况下，由长期慢性损伤（如长跑、行军）致第2 或第3 历骨干发生疲劳骨折。在足的5 个拓骨中，第1 拓骨最粗大，发生骨折的机会较少理一4 坏骨发生骨折机会最多。第5 拓骨基底由于是松质骨，常因胖骨短肌猛裂收缩而发生骨折（图64 一48 ）。单纯的第5 环骨基底骨折在足外翻位用绷带固定或石膏固定4 一6 周即可进行功能锻炼。肠骨骨折可发生在踌骨基底部、踢骨干和踢骨颈部。环骨基底骨折后，远折端常向下、后移位，也可压迫或损伤足底动脉弓，若足背动脉也有损伤或代偿不完全时，可发生前足坏死，应紧急手法复位，石膏外固定。若手法复位失败，经所骨头下方打人髓内针，通过骨折端直到跄骨作内固定。肠骨干骨折因暴力作用的大小、方向不同，可出现横形，斜形、粉碎性骨折。2 ? 4 的单一踌骨干骨折常少有明显移位，不需特殊治疗，休息3 一4 周即可下地活动。有移位的多个踢骨干骨折先试行手法复位，若不成功则行切开复位，经拓骨头下方打人髓内针固定4 ? 6 周。环骨颈骨折后，骨折远端常向下、后移位，使拓骨头下垂，影响足的正常负重，会出现疼痛（图64 一49 ) ，应先试行手法复位。若复位失败，作切开复位，交叉钢针内固定，4 一6 周后可拔出钢针。骨愈合牢固后负重行走。翻三、趾骨骨折病因多为直接暴力损伤，如重物高处落下直接打击足趾，或走路时踢及硬物等。重物打击伤常导致粉碎骨折或纵形骨折，同时合并趾甲损伤，开放骨折多见。踢撞硬物致伤多发生横形或斜形骨折。治疗趾骨表浅，伤后诊断不困难。无移位的趾骨骨折（fracture of the phalanx ）不需特别治疗，休息2 一3 周即可