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北京大学第三医院 王田力写在课前的话胰腺病变发病率逐年上升，近年来受到关注，在我国，胰腺癌已成为人口死亡率高的十大恶性肿瘤之一。据北京地区7家医院354例病例分析，病人中4170岁者占80，年轻病人也较10年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高，预后更差。通过此课件的学习，大家可以清楚的了解几种胰腺的病变类型，以及相应影像学诊断方法，有助于大家在临床工作中甄别不同症型，确定正确的诊疗方案。一、 胰腺的基本结构胰腺属于腹膜后器官，分头、颈、体、尾四个部分，从胰头到胰尾长度大概10-15cm，宽3-4 cm，厚1.5-2.5cm。从功能上，分外分泌部和内分泌部。 外分泌部：经过胰腺管道排出的这些化学物品（胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶），直接参与我们食物的消化。 内分泌部：不同的细胞，分泌不同的激素物质。 A细胞分泌胰高血糖素，也叫升血糖素； B细胞分泌胰岛素； C细胞是A细胞、B细胞它泌前、分泌后的一个细胞状态；D细胞分泌生长抑素； G细胞分泌胃泌素； PP细胞分泌胰多肽。二、 胰腺影像学检查 1 胰腺影像学检查的方法分类： 1.1 普通X线检查： 应用范围受到一定的限制，有时可以推测，但只是一个分析性的诊断，难以做定性的诊断。可以判断急性胰腺炎引起周围肠管的动力异常改变，引起局部肠管、小肠或者空肠的扩张，横结肠的扩张，以及结肠脾区的扩张的，尤其可以判断急性胰腺炎是否存在。对肠管反射性的肠吸张、肠扩张，也就是局限性的肠管麻痹状态，以及周围感染性、急性感染性、急性炎症性病变的定位诊断，或者定性诊断起着一个间接的诊断作用。 1.2 消化道造影： 过去主要是对胰头癌的诊断、胰腺假囊肿的诊断有一定的帮助。它除了可以表现病变对肠管的侵犯，它还可以表现肿块儿在生长过程中对消化道产生的外压性的形态改变。 1.3 经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）： 现在应用比较广泛的检查。 1.4 超声检查： 应用比较普遍CT诊断、核磁诊断、血管造影对胰腺疾病的诊断作用越来越大，尤其CT和MRI，CT影像上如何划分胰头、体、尾，它们从影像学上有何标志？1.5 CT影像： (1)正常的胰腺的形态：胰头部，胰体部，胰尾部 头、体、尾前后径： 3.0；2.5；2.0cm 胰管径：头、体、尾部：4；3；2mm (2)胰头、体的划分：以肠系膜的上静脉的右侧做一个解剖界线，它的右边部分就是胰头部，左边就是胰体部。 (3)体、尾部的划分：肾上腺向前画一条实状线，它和胰腺相交，这条线相交左侧的部分，就是胰尾的部分，它的右侧的部位，一直到肠系膜上静脉这个范围就是我们所说的胰体的部位。 1.6 MRI： 对于正常的胰腺，在T1信号上，它本身的信号和肝脏信号基本一致，由于它本身脂肪细胞相对多一点，它的信号有可能比肝脏略高，但是应该是均匀的。 在T2信号上，它的表现是等信号，它和肝脏信号基本一致。质子密度成像也是等信号，与肝脏进行比较也一致。 三、 胰腺的病变 1 胰腺病变基本分类：2 急性胰腺炎： 急性胰腺炎是常见胰腺病变，现在发病率比较高。致病因素主要与饮食方面不注意有关，像暴饮、暴食、酗酒等等，尤其在慢性胰胆管疾病的基础上容易出现。 2.1急性胰腺炎常见的病因：有胆管疾病、感染、创伤、内分泌紊乱、十二指肠病变等。 会造成胰管内的压力增高，胰液的出现对胰管的一种压力的变化，引起胰腺自体消化性病变。 2.2病理改变：任何炎症性的病变，均可以表现为充血、水肿、肾充水改变，急性胰腺炎还可以表现出血和坏死，对血管的消化、破坏作用。 2.3急性胰腺炎分型：急性水肿型（也叫轻型胰腺炎） 急性坏死型胰腺炎（为重症胰腺炎，或者急性出血性胰腺炎）。 从发病率上来讲，一般重症胰腺炎大概占10%左右。因此临床上，大多急性胰腺炎表现水肿型，大概占90%左右。 2.4急性胰腺炎的影像学表现： （1）胰腺肿大：局限性的肿大和弥漫性的肿大， （2）胰腺被膜水肿，被膜下的积液，周围渗出改变，周围的筋膜组织水肿增厚， （3）继发其他细菌感染：细菌感染性的蜂窝组织炎，急性脓肿和慢性脓肿 病例1：男性65岁的患者。 解析：胰腺弥漫性的肿胀。在胰腺的前缘，和胃小弯的交界区，有些淡淡的线状影，厚薄不太均匀，形成一个低密度带，这属于胰腺的被膜下积液的改变。 增强扫描，胰腺增强相对比较均匀的，胰腺的边缘上未发现明显改变，但是胰腺的被膜掀起，靠下的层面，胰腺的边缘变得模糊，左侧的肾前的间隙，肾前基膜的增厚，肾前间隙积液。结肠旁钩少量液体积聚。同时，右侧的肾前基膜的增厚，少量液体的渗出。肠系膜根部有少量的系膜渗出。此病例为水肿型的急性胰腺炎。病例2： 19岁，男性。重症坏死性胰腺炎。 解析：涉及的范围非常重，不但胰腺本身有坏死的改变，增强过程中胰尾有低密度区，另外左侧肾前间隙、肾前筋膜，包括脾脏外侧缘，肝肾间隙，以及小网膜囊广泛的渗出。这是一个重症坏死性胰腺炎的表现。 病例3：男性45岁。急性胰腺炎。 解析：平扫时具体形态的改变不明显，向下面扫描时，沿着肠系膜出现一个一个的条带样的改变，肠系膜间隙渗出性改变，尽管胰腺本身形态变化不大，仅胰体尾部略有肿胀，左侧的肾前间隙、肾前基膜的增厚，结肠旁沟少量的渗出，诊断的依据也非常充分。 2.6 急性胰腺炎分期： Balthazar 等根据CT表现制定分期标准:(Radiology. 174:331-336.1990) 级:胰腺正常 级:胰腺局限性或弥漫性肿大, 密度不均匀, 胰管可扩张,胰腺内点片渗出,胰腺周围无渗出 级:胰腺局限性或弥漫性肿大及水肿,胰腺周围渗出级:胰腺局限性或弥漫性肿大,胰腺周围渗出,单发积液区及蜂窝组织炎 级:胰腺周围两个或以上渗出积液区或积气 2.7 急性胰腺炎继发&合并症： （1）胰腺周围脓肿 （2）胃、肠道穿孔 （3）胰腺周围血管闭塞、出血、假性动脉瘤 （4）脾脏病变脾假性囊肿形成 3 胰腺囊肿性病变 3.1分型： （1）假性囊肿(Pseudocyst):继发慢性胰腺炎;外伤;手术后等 （2）先天性囊肿(congenital cyst):胰腺腺管或腺泡发育异常 （3）瀦留性囊肿(Retention cyst): 胰腺导管阻塞, 胰液滞留 （4）寄生虫囊肿(Parasitic cyst):包虫病等 病例4： 解析：平扫时，胰腺的腹侧有两个假性囊肿，包括胰头、体、交界区，以及胰尾。在增强扫描时显示更加清楚，它的壁已经形成比较完整。但是没有强化。 病例5：男性31岁，急性胰腺炎假性囊肿 病例6：男性37岁，急性胰腺炎+胰腺囊肿(真性) 解析：胰腺尾部有囊肿性的病变，比较小，而且这个囊肿周围比较清晰，为胰腺真性囊肿。此例是一个胰腺炎的改变，但是胰腺本身肿大的并不明显，在增强扫描的时候，病变区的胰腺明显呈低密度改变，而相对正常的胰腺呈一个均匀强化的一个征象，沿着肠系膜根部周围渗出也非常明显。 4 慢性胰腺炎Chronic pancreatitis： 4.1病理：结缔组织增生，纤维化，腺泡萎缩胰管扩张或不规则狭窄/扩张，胰管结石 4.2影像学表现： 胰腺增大、萎缩或正常 局部软组织肿块 胰管扩张、狭窄 / 扩张交替 胰腺及胰管钙化（3176%） 合并胰腺癌 病例7： 解析：左侧片子，胰腺体尾部是不规则萎缩的，而且在胰体尾交界区，扩张的胰管里头含着一个高密度结节样的结石。它萎侧的，结石堵塞的远侧端，胰管扩张。由此诊断它是一个慢性胰腺炎。 病例8： 解析：胰腺萎缩、胰管的不规则扩张，扩张的胰管内多发性的结节样