广州医保新政个人零缴费.doc

广州医保新政个人零缴费 住院最高可报29.5万2009年07月15日 南方报业网-南方日报单位月缴55元，个人无需缴费 新参保人员最快10月可享受广州将大幅降低外来从业人员医保缴费!昨日，专门为广州160万外来工“量身订做”的医保办法正式出台，用人单位月缴55元，个人无需缴费便可享受普通门诊待遇，且一年最高可报销29.5万元(待遇标准详见附表)。外来从业人员医保办法从8月1日起施行，新参保的外来从业人员，在8月办理手续后，9月缴费，因此最早10月才能享受医保待遇；而已参加了城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员医疗保险人员，可省去参保登记这一流程，8月办理转换手续后，9月开始按照外来从业人员基本医保享受待遇。市劳保局局长崔仁泉昨日介绍，目前，全市尚有约50余万外来从业人员未纳入保障范围，市劳动保障局出台的关于非广州市城镇户籍从业人员参加基本医疗保险有关问题的通知(以下简称通知)，按照“低费率、保大病、保当期”的原则，将大幅降低外来从业人员医保缴费。 适用范围非广州市户籍全日制从业人员 通知规定，广州市行政区域内的企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位(以下统称“用人单位”)及与之建立劳动关系的非广州市城镇户籍全日制从业人员(下简称“外来从业人员”)应当按照广州市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的规定参加基本医疗保险及重大疾病医疗补助。对于流动性较大的外来从业人员，用人单位也可按通知的规定，参加外来从业人员基本医疗保险，同时按照广州市城镇职工基本医疗保险试行办法的规定参加重大疾病医疗补助。缴费标准用人单位55.19元/月/人 个人零缴费参加外来从业人员基本医疗保险的人员，由用人单位以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1.2%的标准缴纳基本医疗保险费(2009年度为45.36元/月人)。外来从业人员个人不缴费。同时，用人单位应当同时按本市医疗保险的有关规定为其外来从业人员缴纳重大疾病医疗补助金(2009社保年度为9.83元/月人)。外来从业人员参保，个人不缴费，用人单位缴费标准与参加城镇职工医保相比较，由10%降到1.2%，降低85%以上，与参加灵活就业人员医保相比较，由4%降到1.2%，降低70%以上，大幅度减轻了企业负担。值得注意的是，考虑到外来从业人员流动性大的特点，重点是保障当期，不计算参保缴费年限。 住院待遇报销比例为职工医保标准的80%参保人按规定就医发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，统筹基金的起付标准按一级医院250元、二级医院500元、三级医院1000元执行(职工标准的50%)；统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用，由统筹基金按一级医院72%、二级医院68%、三级医院64%的比例支付(职工标准的80%)。 通知明确，参保人的住院、门诊特定项目及门诊指定慢性病基本医疗费用，统筹基金年度累计最高支付限额为上年度本市单位职工年平均工资(2009社保年度年平均工资为45365元)的3.2倍(职工标准的80%)，约为14.5万元。重大疾病补助金年度最高支付15万元。两项保障年度最高支付限额可达到29.5万元。 门诊待遇最高待遇最高支付限额300元/月/人新出台的通知明确了外来从业人员的门诊待遇。通知规定，参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构55%、其他医疗机构40%的比例支付。且普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。选择方式参保方式三选一 用人单位在处理外来从业人员的参保问题时，可整体或部分选择参加城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员医疗保险，也可选择外来从业人员基本医疗保险。用人单位可按实际需求选择其中一种方式。(记者/许蕾实习生/吴艳珑通讯员/林甲松)广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法政策及操作指引 一、 适用人群 1、参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工及退休人员（简称“在职职工及退休人员”） 2、参加本市城镇灵活就业人员医疗保险的人员（简称“灵活就业人员”） 3 、参加本市外来就业从业人员基本医疗保险的人员（简称“外来从业人员”） *参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，按印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知（穗府办【2008】22号）的有关规定执行。二、参保缴费和基金筹集 （一）参保登记和缴费 参保单位和个人均不需办理任何参保及缴费手续。社会保险系统自动为符合规定范围的人员办理登记，自动划扣个人医疗账户资金或拨转医保费。 （二）普通门诊统筹金的筹集标准和办法人员类别筹集基数筹集标准筹集办法在职职工本年度本人基本医疗保险月缴费基数每人每月1%从个人医疗账户中划扣退休人员上年度本市单位职工月平均工资灵活就业人员上年度本市单位职工月平均工资每人每月1%从缴费的基本医疗保险费中转拨外来从业人员每人每月0.7% *城镇居民基本医疗保险统筹基金、城镇灵活就业人员医疗保险统筹基金和外来从业人员基本医疗保险统筹基本对普通门诊统筹金给予补助。 三、普通门诊统筹待遇 （一）参保人享受待遇起始时间 参保人享受普通门诊统筹待遇与享受基本医疗保险统筹待遇同步。可享受基本医疗保险统筹待遇的，同时可享受普通门诊统筹待遇；停止享受基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。 *在2009年7月1日实施普通门诊统筹前，原已参加基本医疗保险的人员，社会保险系统自动于7月份为参保人进行普通门诊统筹登记，8月份划扣个人医疗账户资金或拨转医保费，参保人于8月份开始享受普通门诊统筹待遇。 （二）普通门诊统筹金支付范围 符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险相关规定的普通门诊基本医疗费用。 （三）普通门诊统筹待遇范围基本医疗保险门诊特定项目及指定慢性病门诊待遇以外的门、急诊医疗待遇。 （四）普通门诊统筹待遇标准人员类别统筹金支付比例统筹金最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构在职职工65%50%每人每月300元。当月有效，不滚存、不累计。退休人员灵活就业人员55%40%外来从业人员 *参保人在患病住院治疗期间，不能同时享受普通门诊统筹待遇。 *参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不在重复支付（即：同一个门诊处方不能同时享受门诊特定项目、指定慢性病及普通门诊统筹待遇）。 *办理长期异地就医的参保人，由普通门诊统筹金按一定标准包干支付普通门诊统筹待遇。 四、就医管理 （一）就医须知 1、参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构，作为普通门诊就医的定点医疗机构（简称“门诊选定医院”）。在门诊选定医院门诊就医，可以享受普通门诊统筹待遇。 参保人在制定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制，可以享受普通门诊统筹待遇，不需办理选点手续。 *社区卫生服务机构、指定基层医疗机构、指定专科医院名单可在广州医保管理网查询。 2、选点手续办理程序 *门诊选定医院一经选定，在1个社会保险年度内原则上不予变更。但参保人在年度内发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动等情形的，可到医保经办机构办理变更手续。 *新社保年度不需重新办理选点手续。 （二）就医流程 （三）费用结算 普通门诊基本医疗费用中，属于个人支付部分的，参保人可使用个人医疗账户或现金支付；属于普通门诊统筹金支付的，定点医疗机构先予记账，由医保经办机构与定点医疗机构结算。穗医保8月起普通门诊也能报销 每月最多报销300元转自南方日报 2009-06-26 08:51:53 参保人无需额外缴费每月最多报销300元惠及260万人外来工纳入其中 除享受居民医保的儿童与老人能享受普通门诊待遇外,新办法出台后,参加市城镇职工、城镇灵活人员及外来从业人员基本医疗保险的人员都能享受普通门诊统筹待遇。据市劳保局医保处处长张学文透露,在新社保年度(即今年7月1日起至明年6月30日)内,非从业人员也将纳入普通门诊待遇。届时,广州市医疗保险参保人的普通门诊医疗保障将实现“全覆盖”。本报讯(记者/许蕾实习生/吴艳珑通讯员/林甲松)8月份起看门诊也可报销了!参保人只须选定“一大一小”两家医院,不用再额外缴费,便可享受享受普通门诊待遇。2月中旬,市劳保局出台广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹试行办法(征求意见稿)(以下简称“意见稿”),4个月的集思广益后,昨日,市劳动保障局、财政局、卫生局及物价局联合印发了广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法(试行)(以下简称办法)。办法规定,除非从业人员外,凡享受城镇职工、灵活就业人员及外来从业人员医保的参保人,都将纳入基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹(以下简称“普通门诊统筹”)待遇。据悉,普通门诊统筹待遇支付比例最高达65%,其中城镇职工的社区卫生服务机构及指定基层医疗机构的支付比例均比2月份的意见稿高出5%,普通门诊统筹待遇最高支付限额为每人每月300元。长期异地就医参保人的待遇也与2月份意见稿中“每人每月60元的标准包干支付”有所不同,办法规定,办理长期异地就医的在职职工以本年度本人基本医疗保险月缴费基数,退休人员以上年度本市单位职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。同时,医保基金将为此年增加支出约17亿元。据悉,7月份市社会保险经办机构为参保人办理享受普通门诊统筹待遇登记、识别,并建立普通门诊医疗统筹基金。8月份起参保人于划账当月享受普通门诊统筹待遇。新政解读外来从业人员纳入普通门诊统筹市劳保局局长崔仁泉介绍,医疗保险政策的保障待遇范围主要是住院、门诊特定项目和指定门诊慢性病。对于普通门诊,制度安排上主要通过有限的个人医疗账户资金来保障,部分年老、多病的参保人普通门诊医疗负担显得较重。实施普通门诊医疗费用统筹,是完善广州市医疗保险制度体系的迫切要求。与2月份的广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹试行办法相比,此次正式出台的办法将外来从业人员纳入普通门诊统筹待遇。办法规定,参加广州市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险及外来从业人员基本医疗保险的人员,在享受基本医疗保险待遇期间,同时享受“普通门诊统筹”待遇。此项政策施行后,将惠及约260多万参保人。门诊待遇年内全覆盖在办法未出台前,只有享受居民医保的儿童与老人才能享受普通门诊待遇。昨日办法出台后,参加市城镇职工、城镇灵活人员及外来从业人员基本医疗保险的人员都能享受普通门诊统筹待遇,也就是说,目前只有非从业人员未纳入其中。据市劳保局医保处处长张学文透露,在新社保年度(即今年7月1日起至明年6月30日)内,非从业人员也将纳入普通门诊待遇。届时,广州市医疗保险参保人的普通门诊医疗保障将实现“全覆盖”。单位与个人无需另外缴费办法规定,参加市城镇职工基本医疗保险的在职职工以本年度本人基本医疗保险月缴费基数、退休人员以上年度市单位职工月平均工资为基数,按每人每月1%的标准,从个人账户中划扣；参加灵活就业人员医疗保险的人员,以上年度本市单位职工月平均工资为基数,按每人每月1%的标准,从其缴纳的基本医疗保险费中拨转；参加外来从业人员基本医疗保险的人员,以上年度本市单位职工月平均工资为基数,按每人每月0.7%的标准,从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。也就是说,用人单位和个人无需另外缴费。办法明确,根据灵活就业人员和外来从业人员缴交的基本医疗保险费和患病特点,对此两类人群虽无个人医疗账户划拨,也给予享受普通门诊统筹待遇,但待遇水平低于划扣个人医疗账户的人员。支付比例最高达65%办法规定,在职职工及退休人员,按社区卫生服务机构(在二、三级医疗机构本部设置的除外)及指定基层医疗机构65%、其他医疗机构50%的比例支付；灵活就业人员及外来从业人员,按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构55%、其他医疗机构40%的比例支付。普通门诊统筹金最高支付限额不变,依旧为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效,不滚存、不累计。此外,参保人在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分,普通门诊统筹金不再重复支付。到非选点医院就医费用不予支付为避免“上午在省医看,下午在中山医看”的两头开病历现象,办法规定,参保人应当在市定点医疗机构中,选择社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)及其他医疗机构各1家,作为其普通门诊就医的定点医疗机构。“选定两家医院,除了可以减少病人就医的随意性,还便于劳保局对医保门诊系统的监控。”张学文解释。参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用,门诊统筹金不予支付。然而,参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。焦点释疑1.每月300元封顶够不够用?市劳保局副局长郑玉华表示,300元的封顶线是经过对不同人群门诊就医费用的比例以及医保基金所能承受的范围测算出来的。张学文介绍,根据统计,广州市参保人普通门诊就医的频率为平均每人每年2次。每次在大医院的费用约为150元,在中小型医院的费用不高于80元。根据测算,87%的参保人每月300元的普通门诊封顶费用已经足够,其余13%的参保人如果进行花费较大的中小病状检查,则有超支的可能。2.为何不采取每年3600元封顶?张学文解释,普通门诊统筹医疗待遇保障的是小病。若采