综合版病理.doc

诊断病理病理诊断：泛指应用病理学理论和技术，对取自机体内生前或死后的病变组织、细胞进行形态学观察、分析作出的疾病诊断。诊断病理学（外科病理学）：指临床上由于诊断和治疗的需要，对取自病人活体内的病变组织、细胞，进行病理诊断的一门医疗实践科学病理学的一个分支。诊断病理学的任务：确定疾病的诊断；为临床选择治疗方案提供依据；提供疾病的严重程度和预后的信息；帮助临床判定病情取向及疗效；为科学研究积累宝贵的资料、发现新病种等；诊断病理学的检查方法及评价。活体组织检查术前活检：创伤小，绝大多数能帮助临床确诊术中活检：确定病变性质、了解病变、确定所取标本是否含有预定的组织器官或病变术后活检：检查全面、细致，诊断更可靠细胞学检查 通过对患者病变部位脱落、刮取和穿刺抽取的细胞进行病理形态学观察，作出定性诊断。目前主要应用于肿瘤诊断。临床医生如何应用诊断病理学：正确选用诊断病理学检查种类；按照诊断病理学的规范要求送检；临床与病理医生应密切合作。临床病理讨论会（clinical pathological conference,CPC）:是临床和病理共同对临床死亡病例的尸检结果与生前诊断及治疗进行对比分析的专题学术会议。外科病理讨论会（surgical pathological conference, SPC):是手术科室的临床医生与病理医生对疑难活检病理进行的小型CPC。病理学常用研究方法组织与细胞化学技术：研究组织与细胞显微结构和超微结构的化学组成及其定位的科学。研究对象是生物大分子：核酸、蛋白质、酶、多糖和脂类等。原理：细胞中化学成分及其相应的底物呈一系列的化学反应，形成在显微镜下可见到的反应产物。常用的染色：孚尔根反应法（feulgen reaction）：显示DNA呈紫红色。甲绿派郎宁法：显示核酸（甲绿染DNA呈绿色，派郎宁染RNA呈红色）。苏丹冰冻切片染色：显示中性脂肪呈橘红色。普鲁士蓝反应：显示组织中的含铁血黄素。嗜银染色：显示弹力纤维、基底膜、尼氏小体和神经纤维。过碘酸雪夫反应（PAS）：显示糖原和多糖物质为紫红色。免疫组织化学：免疫学原理：应用抗原与抗体接触后可形成“抗原抗体复合物”的化学反应，以检测组织或细胞内抗原（或抗体）的技术。染色过程中需注意的事项阳性细胞首先符合下列标准：1.切片染色对比度好，背景清晰2.阳性细胞定位要准确3.出血、坏死、受挤压的组织及切片边缘不应作为判断的依据 正确设置对照1.阴性对照：空白对照PBS置换第一抗体，替代对照用同种动物的正常血清代替第一抗体2.阳性对照：用已知或已被实验证明为阳性的组织3.自身对照：利用组织切片内的各种不同的组织成分作对照 参考判断标准 1.首先将染色强度打分：0分为无色1分为淡黄色2分为棕黄色3分为棕褐色2.再将阳性细胞所占的百分比打分：O分为阴性1分为阳性细胞102分为1150 3分为51-754分为75共聚焦激光扫描显微镜技术：细胞组织光学切片：细胞CT或显微CT；三维图像重建；对活细胞的动态观察；细胞内PH及细胞离子的定量测定；细胞间通讯的研究；细胞膜流动性测定。生物芯片：生物芯片是借鉴计算机对生物信号进行平行分析，利用微点阵技术将成千上万个生物信息密码集中到一小片固相基质上，快速完成对生物信号分析的一项技术。常用芯片：基因芯片；蛋白芯片；组织芯片。显微切割技术：是在显微镜下用手工或仪器采样的方法从细胞切片或细胞涂片上将所要研究的形态或表型相同的细胞从组织三维结构中分离出来，获得纯的细胞群，以备进一步作分子水平的研究。原位杂交(in situ hybridization,ISH)是应用已知碱基顺序并带有标记物的核酸探针与组织、细胞中待检测的核酸按碱基配对的原则进行特异性结合而形成杂交体，然后再用与标记物相应的检测系统，在被检测的核酸原位形成有色的杂交信号，在显微镜下进行细胞内定位。原位分子杂交是将分子杂交与组织化学(细胞化学)或免疫组织化学相结合的一项技术。 流式细胞分析技术是一种单细胞定量分析和分选的新技术。检测范围包括：细胞表面或细胞内的各种抗原、蛋白、酶、基因表达产物检测；细胞内的核酸定量、DNA倍体、细胞周期分析；癌基因检测、血细胞表型分析、细胞因子和粘附分子的检测、细胞凋亡检测等 多聚酶链式反应技术PCR。原理：是一个在模板DNA、引物（模板片段两端的已知序列）和四种脱氧核苷酸等存在的情况下，DNA聚合酶依赖的酶促合成反应。整个扩增分三步：1.变性：加热使模板DNA双链间的氢键断裂而形成两条单链；2.退火：降温后模板DNA与引物按碱基配对原则互补结合；3.延伸：在DNA聚合酶及镁离子等存在的条件下，从引物的3端开始，结合单核苷酸，形成与模板链互补的新DNA链 。其它几种PCR技术：1.定量PCR；2.原位PCR；3.逆转录PCR（RTPCR） 食管癌发病情况：我国高发，40岁以上中年男性。病因和发病机制：1.环境因素：微量元素缺乏；2.饮食因素：发酵霉变食物；3.病毒感染：HPV。好发部位：食管中段多见。病理变化及临床联系： 1.早期癌： a.概念：粘膜及粘膜下层，无淋巴结转移 b.形态:无明显肿块（隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型）c.临床：无明显症状。钡餐检查食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬d.预后：术后5年存活率在90%以上，预后较好 2.中、晚期癌：a.形态：蕈伞型，溃疡型，髓质型，缩窄型b.组织学类型：鳞癌，腺癌，腺鳞癌，小细胞癌等c.临床：进行性吞咽困难扩散：1. 淋巴道转移：黏膜内癌的淋巴结转移率约5%；浸润至黏膜下层癌的淋巴结转移率30%侵犯邻近器官或组织的癌淋巴结转移率80%上段颈部、上纵隔淋巴结；中段纵隔、颈部淋巴结；下段食管旁、腹腔上淋巴结。2. 直接蔓延：上段癌侵入喉部、气管和颈部软组织；中段癌多侵入支气管、肺；下段癌常侵入贲门、膈、心包等处3. 血道转移：以肝、肺最常见食管癌早期诊断：食管拉网脱落细胞学检查；食管镜；钡餐透视遗传学食管鳞状细胞癌（SCC）1.食管炎 低级别上皮内肿瘤：P53突变2.低级别 高级别上皮内肿瘤：P53突变、FHIT基因缺失3.高级别上皮内肿瘤 浸润型癌： Cyclin D1过表达、EGFR扩增、c-myc扩增胃粘膜疾病的分子病理学胃粘膜缺血、缺氧、化学药物损伤、神经体液调节异常和细菌感染等均可引起粘膜上皮细胞损伤、胃粘膜屏障破坏及粘膜保护因子的减少（表皮生长因子、前列腺素和多巴胺等）。前列腺素水平降低为胃粘膜疾病的重要因素：胃粘膜自身能合成多种前列腺素；前列腺素能够保护粘膜免受有害物质的侵袭，减少非甾体类抗炎药物所致的粘膜损伤；生长抑素、神经降压素和脑啡肽等通过刺激前列腺素的生成而实现保护细胞的作用；补充外源性前列腺素有保护和治疗胃粘膜病变的作用。幽门螺杆菌感染为胃粘膜疾病的另一重要因素：Hp与慢性胃炎、消化型溃疡、胃癌、胃食管反流病等有关。Hp致病机制：1.动力因素：动力强的Hp菌株致病力强并能产生空泡毒素，动力弱的致病力弱也不产生空泡毒素2.粘附作用： Hp具有较强的嗜组织性，一旦穿过粘膜层，就特异的粘附并定居在胃粘膜上皮细胞表面，胃窦部多见（粘附分泌细胞）3. Hp的尿素酶：对Hp的生存起重要作用。可催化尿素分解为氨和CO2，氨中和Hp周围的胃酸，对Hp起保护作用；氨能降低粘液中粘蛋白的含量，削弱屏障功能4.脂多糖（LPS）：Hp产生的LPS能抑制层连蛋白与其受体的结合5.空泡毒素（VacA）：引起细胞空泡化6.细胞毒素相关蛋白（CagA）：所有的Hp 均有VacA基因，但只有60% 的 Hp 有CagA。 CagA 基因仅出现于VacA 产生细胞毒效应时肠上皮化生：胃粘膜上皮被肠型上皮所代替以肠化占胃粘膜比例分三级轻：1/3以下中： 2/3以下重： 2/3以上类型：根据肠化细胞形态及分泌粘液性质：小肠型、结肠型，完全性、不完全性正常胃粘膜：中性粘液；小肠：唾液酸粘液；结肠：硫酸粘液小肠型完全肠化：由小肠吸收细胞、杯状细胞、Paneth细胞组成小肠型不完全肠化：由粘液柱状细胞、杯状细胞组成，无成熟吸收细胞、 Paneth细胞大肠型完全肠化：由大肠吸收细胞、杯状细胞组成，无Paneth细胞大肠型不完全肠化：由粘液柱状细胞、杯状细胞组成，无成熟吸收细胞胃癌年龄和性别：30岁以后呈快速且稳定增长，老年高发。男性多于女性地域特点：60%发生在发展中国家，日本、中国为高发区好发部位：胃窦，近小弯侧症状和体征：50%的患者可能主诉有非特异性胃肠道消化不良，但早期胃癌常不引起症病因 日常饮食：摄入充足新鲜水果和蔬菜会降低发病的危险性；高盐存在患胃癌的危险性；高危人群中常食用熏制或腌制的食品等 胆汁反流：胃手术510年后发生胃癌危险性增加幽门螺杆菌：致癌作用是经过较长时间、通过可溶性细菌产物或感染引起的炎症反应进行的遗传因素：某些家庭中胃癌发病率较高。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较多 早期胃癌形态隆起型、表浅型、凹陷型进展期胃癌 癌组织浸润超过粘膜下层达肌层以下 预后差，5年生存率约10% 大体形态分三型 ：息肉型：溃疡型：浸润型-革囊胃组织学类型WHO分类管状腺癌（最多见）显著扩张或呈裂隙样和分支导管腺泡状结构分化差的实体癌细胞呈柱状、立方状、透明细胞 管状腺癌分级：高分化：腺癌具有规则的腺体结构；中分化：介于高分化与低分化之间的腺癌；低分化：腺癌由难以辨认的、高度不规则的腺体组成；或单个细胞孤立排列、或多个细胞形成实性条索，其中可见黏液分泌高或中分化：低度恶性；低分化：高度恶性组织学类型WHO分类乳头状腺癌为高分化癌具有伸长的指状突起，表面被覆柱状或立方细胞，轴心为纤维血管结缔组织部分显示管状分化乳头状管状粘液腺癌50%以上成分含有细胞外黏液池两种生长方式：一是腺体由柱状黏液分泌上皮组成，间质中存在黏液；二是细胞呈链状或不规则串状散在漂浮于黏液湖中 印戒细胞癌超过50%的成分由孤立或小团状、包含有细胞内黏液的恶性细胞组成细胞表浅性分散于固有层中，使胃小凹与腺体之间的距离加大组织学类型Lanren分类 肠型胃癌：主为腺体结构，间质结缔组织相对较多 弥漫型胃癌：黏附力差的细胞弥漫性地浸润胃壁，可见少量腺体或无腺体形成 混合性癌：肠型和弥漫型比例大致相同胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumour,GIST)概念：一组来源于原始间充质细胞的非定向分化的肿瘤发病年龄：5070岁（6080岁）性别：男女之比1.1：1发生部位：60%70%发生在胃（占恶性胃肿瘤的2.2%）；20%30%发生在小肠；10%在结肠、直肠、食管（食管和结肠的GIST极为罕见）特殊部位：阑尾、胃肠道外（腹腔其他脏器、肠系膜、盆腔脏器、腹膜后）临床特点：临床症状变化多端，从无症状到非特异性的腹部不适、腹痛或触及腹部肿块（主诉的症状常是腹部存在位置不清的不适）肿瘤较小时常无症状，往往在普查和其他手术时无意中发现常见症状为消化道出血（黏膜溃疡形成）少数可伴发热、体重下降、晕厥、肿瘤破裂致急腹症恶性者最常的远处转移是肝，其次是肺和骨胃GIST以黑便和腹部不适为主；小肠GIST以便血、腹痛和腹部肿块为主；直肠GIST以便血和排便习惯改变为主；发生急腹症的病例虽少，但常为小肠GIST破裂所致伴发疾病：普通伴发疾病同时或先后合并其他肿瘤性或非肿瘤性疾病（文献报道约27%的患者同时具有第二个和第三个肿瘤，常为消化道上皮性肿瘤，如胃癌、食管癌等）提示在消化道肿瘤诊治过程中，要考虑到体内肿瘤发生的多样性，避免漏诊和漏治伴发疾病：特殊伴发疾病Carneys三联征：胃GIST、肺软骨瘤、肾上腺外副神经节瘤神经纤维瘤病型：NF型相关的GIST多发生于小肠家族遗传性GIST：伴发皮肤色素过度沉着和系统性肥大细胞增生症大体特点：20%30%病例伴溃疡形成多数境界清楚、孤立性，呈膨胀性生长表面血供丰富，切面平坦，灰白、灰红色。体积大者可有出血、坏死、囊性变、钙化等继发改变多结节腹膜种植是恶性GIST的典型表现大体特点：分型：腔内型：肿瘤向腔内突出，呈息肉状，表面粘膜隆起，可继发溃疡壁内型：在肌壁内呈膨胀性生长腔内外型（哑铃型）：自胃肠壁固有肌同时向内外生长，呈哑铃型腔外型：肿瘤向外、向浆膜下生长，肿瘤主体在壁外胃肠道外型：完全表现为肠系膜或大网膜肿块镜下特点：细胞形态由梭形细胞和圆形或多角形上皮样细胞组成梭形细胞胞界不清，核梭形，核端钝圆。可见核端空泡细胞，推挤细胞核，似电灯泡样上皮样细胞胞界清楚，呈圆形、多边形，胞浆丰富，可透亮。可有印戒样细胞、多核细胞、浆细胞样细胞组织结构梭形细胞呈交叉束状、旋涡状或栅栏状排列上皮样细胞弥漫片状、巢索状、器官样、假菊形团样、血管外皮瘤样等排列间质变化：易出现出血、囊性变和微囊变；可有广泛黏液变性、显著胶原化；偶尔可有钙化、骨化等 免疫组化：大部分细胞（85%100%），呈CD117阳性（膜、浆）50%80%呈CD34阳性30%40%呈灶性或弥漫性平滑肌肌动蛋白阳性5%结蛋白阳性 5cm，肠间质瘤4cm；核分裂象：胃间质瘤5/50HPF，肠间质瘤 1/50HPF；肿瘤性坏死；核异型明显；瘤细胞丰富，细胞密度大，生长活跃；上皮样间质瘤中出现小细胞、腺泡状结构或细胞球样结构；非整倍体DNA含量高，PCNA、Ki67高表达等结直肠癌发病年龄：6070岁，50岁以下不到20%，年青人结直肠癌应排除溃疡性结肠炎癌变或家族性结直肠癌分类：遗传性：家族性腺瘤性息肉病癌变（APC基因突变）；遗传性非息肉病性结直肠癌非遗传性（散发性）临床：贫血、消瘦、大便次数增多、粘液血便、腹痛、腹部肿块或肠梗阻等病因学：富含动物脂肪的高热量食物及缺乏运动的生活方式使结直肠癌发生率增高；吃肉、吸烟及饮酒是危险因素；慢性炎症性肠病结直肠癌发生的机制四条通路：1.经腺瘤癌变：即腺瘤腺癌顺序2.锯齿状病变通路：增生性息肉病、锯齿状腺瘤的恶变3.溃疡性结肠炎相关的结直肠癌通路：上皮增生阶段就有P53基因的改变4.幼年性息肉病癌途径临床病理联系：右半结肠肠腔大，癌肿多呈蕈伞型 ，可长时间无症状左半结肠浸润性生长,肠壁增厚,管腔狭窄 肠梗阻直、乙状结肠大便习惯改变，粪便表面有血斑附着预后及预测因素： 形态学：肿瘤浸润肠壁深层、特别是各层被广泛浸润、浸润边缘呈侵袭性生长、肿瘤呈低分化，预示预后不良 淋巴结转移：出现淋巴结转移的数目较多、接近肠系膜边缘、远离原发肿瘤出现转移与肿瘤的不良预后有关 血管生成：微血管密度较高则预后不良 炎症反应：大量的炎细胞浸润及明显的结缔组织生成说明预后较好 遗传性预测标记物：DCC基因表达减少、突变型P53过表达、细胞周期蛋白A高表达、ras基因突变等具有评估预后的价值肝脏常见的病理变化肝细胞的变性：水样变性：胞浆疏松化，气球样变。羽毛状变性：长时间肝内或肝外淤胆所致。脂肪变性：胞浆内出现脂肪空泡。毛玻璃样变性：细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，胞质不透明似毛玻璃样。常见于乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带者和慢性肝炎患者的肝组织。肝细胞的坏死：局灶性坏死：点状坏死，嗜酸性小体。融合性坏死：相邻成群的细胞坏死。桥接坏死。碎屑样坏死：界板肝细胞坏死。全小叶和多小叶坏死。大块坏死和亚大块坏死：弥漫性坏死累及肝小叶1/4-1/2为亚大块坏死，累及肝小叶1/2为大块坏死肝细胞内病理性色素沉积：毛细胆管淤胆：急性淤胆。慢性淤胆：胆盐淤积。脂褐素。铁。铜和铜结合蛋白。肝细胞内的包涵体Mallory小体：酒精性肝病的特征表现巨大线粒体：常见于酒精性肝炎糖原核：核呈空泡状1抗胰蛋白酶小体：1抗胰蛋白酶缺陷症支链淀粉小体：无色或轻度嗜伊红病毒包涵体：慢性病毒性肝炎的GS分期炎症活动度(G)纤维化程度(S)分级汇管区及周围小叶分期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点灶状坏死1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点灶状坏死或嗜酸性小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4中度PNBN广泛，多小叶坏死4早期肝硬化轻度慢性肝炎 G12，S02：点状坏死，偶见轻度碎片状坏死；汇管区周围纤维轻度增生；肝小叶结构完整。轻度慢性肝炎 G12，S02：点状坏死，偶见轻度碎片状坏死；汇管区周围纤维轻度增生；肝小叶结构完整。中度慢性肝炎 G3，S13：出现碎片状坏死和桥接坏死 ；肝小叶内有纤维间隔形成；肝小叶结构大部分保存。重度慢性肝炎 G4，S24：重度碎片状坏死和桥接坏死；肝细胞不规则再生；纤维间隔分割肝小叶结构；可形成假小叶（早期肝硬化)。淋巴造血系统疾病复习资料一、淋巴组织反应性增生1.定义：各种损伤和刺激引起淋巴结内的淋巴细胞和组织细胞增生，使淋巴结肿大。2.病因 (多种多样)感染性： 病毒（如传染性单核细胞增多症，EBV）、细菌（如结核病；猫抓热）、真菌、原虫（如弓浆虫病)自身免疫病（如红斑狼疮）代谢性（ 如Niemann-Pick病）医源性（如淋巴管造影）恶性肿瘤（如窦组织细胞增生）特发性(如Kikuchi病*，Castleman病）3.病理形态学特点 肉眼特点：淋巴结体积增大 ，切面灰白、土黄镜下特点：淋巴结反应的病理变化依赖于外来刺激的性质和反应细胞的种类4.临床病理联系：淋巴结反应性增生是临床上引起淋巴结肿大的最常见的原因二、Kikuchi病（Kikuchis disease）别名： 组织细胞性坏死性淋巴结炎（Histiocytic necrotizing lymphadenitis) 亚急性坏死性淋巴结炎（Subacute necrotizing lymphadenitis)1.多见于亚洲人2.好发于年轻人，女性更为常见3.1/3-1/2患者发热；约50%患者外周血白细胞减少, 25%可见非典型性淋巴细胞4.多为单侧颈部淋巴结肿大，常伴疼痛5. 病理组织学特点：淋巴结副皮质区显著增生伴坏死6.免疫表型特点: Macrophage(CD68+) 、T cell(CD8+) 、B cell virtually absent7. 细胞遗传学特点: Diploid pattern8.自限性疾病9.可能与病毒感染有关三、Langerhans细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis)别名： 组织细胞增生症X(Histiocytosis X)1.定义：是Langerhans 细胞或其前身的增生性疾病，包括一组临床表现、病理变化和生物学行为各不相同的疾病。2.亚型：嗜酸性肉芽肿（eosinophilic granuloma)、慢性进行性组织细胞增生症（chronic progressive Langerhans cell histiocytosis)或称Hand-Schller-Christian病、急性弥散性组织细胞增生症（acute disseminated Langerhans cell histiocytosis)或称Letterer-Siwe病3.共同点：Langerhans细胞增生伴有多少不等的嗜酸性粒细胞浸润。*Langerhans细胞特点：LM:胞浆嗜酸性，核椭圆形或肾形，有纵行核沟； 免疫组化:S-100（+） EM:Birbeck小体嗜酸性肉芽肿（eosinophilic granuloma)1.多见于儿童和青少年，男多于女。2.病变单发，局限于骨（颅骨、面部骨骼、肋骨较常见）。3.光镜下Langerhans细胞分化良好，嗜酸性粒细胞及淋巴细胞较丰富。3.全身症状不明显。4.多数预后良好，部分自愈。慢性进行性Langerhans细胞组织细胞增生症（chronic progressive Langerhans cell histiocytosis)/ Hand-Schuller-Christian病1.多见于30岁以下青年人，2-6岁发病。2.病变多发，主要累及骨骼（由一处扩展到多处），颅骨和上下颌骨最易受累。3.三联征：颅骨缺损、尿崩症和眼球突出4.Langerhans细胞富含脂质，呈泡沫状。5.可有发热等全身症状6. 进展缓慢，病程较长，预后较好。急性弥散性Langerhans细胞组织细胞增生症（acute disseminated Langerhans cell histiocytosis ) /Letterer-Siwe病1.多见于3岁以下婴幼儿2.主要症状为发热、皮疹、肝脾及全身淋巴结肿大，常伴三系减少。3.全身性Langerhans细胞增生，病变主要累及皮肤（真皮）、脾（红髓）、淋巴结（淋巴窦）和骨组织（颅骨、盆骨、长骨）等。4.起病急，进展快，病程短，预后差，多死于感染、出血等并发症。淋巴组织肿瘤1.定义：淋巴瘤是原发于淋巴结和结外淋巴组织、具有淋巴细胞分化特点的恶性肿瘤。是由淋巴组织中 的细胞成分（LC及其前体细胞或转化细胞）发生肿瘤性增生而成2.分类(根据肿瘤组织结构和瘤细胞特点)；非霍奇金淋巴瘤(80%- 90%)(Non-Hodgkins lymphoma, NHL)、霍奇金淋巴瘤(10-20%)(Hodgkins disease, HD)一、霍奇金氏淋巴瘤（Hodgkins lymphoma ,HL） (何杰金氏病， Hodgkins disease,HD)（一）发病特点： 1.常见于淋巴结，起始于一个或一组淋巴结； 2.瘤组织中具有诊断性R-S细胞，并见多数炎性细胞 3.对放射治疗敏感（二）病变： 1、部位：常见于颈部和锁骨上淋巴结，腋下、纵隔、腹膜后、主动脉旁亦可发生。 2、肉眼：淋巴结肿大、粘连。切面灰白色， 鱼肉状、有小坏死灶。 3、镜下：正常淋巴结结构破坏消失，由瘤组织取代。瘤组织形态多样、成分多样。包括瘤细胞和非瘤细胞。 （1）瘤细胞： a.RS细胞：体积大，胞浆丰富，嗜双色性，双核或多核，核膜厚，核仁大而红染，周围有空晕。典型的双核瘤细胞，两核并立，彼此对称，如镜中之影，故名 “镜影细胞”b. 变异的RS细胞： 霍奇金细胞：单核瘤巨细胞 陷窝细胞：胞浆周围透亮 多形性细胞 “爆米花”细胞（曲核细胞）（2）非瘤成份：成熟淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞、组织细胞等，属炎性或反应性成分。（三）分型及特点： 1.经典HL： （1）淋巴细胞为主型 a. 瘤组织中可见大量成熟淋巴细胞； b. R-S细胞形态典型，并见多数HL细胞； c. 预后较好。 （2）结节硬化型 a. 间质胶原纤维增生明显，将瘤组织分割成结节状； b. 瘤细胞以陷窝细胞为主； R-S细胞较少见 c. 预后较好。（3）混合细胞型 a. 非肿瘤性成分数量较多； b. R-S和HL细胞数量较多； c. 组织中常有灶性坏死； d. 临床较多见。（4）淋巴细胞消减型 a. 成熟淋巴细胞数量较少； b. 以变异型R-S细胞为主； c. 可分为两种类型：弥漫纤维化型和网状细胞型 d. 少见，预后较差。2. 结节性淋巴细胞为主型HL：（四）临床病理联系* 无痛性淋巴结肿大，常发生于身体中 轴两旁的淋巴结。* 全身症状 发热、夜汗、消瘦、瘙痒等二、非霍奇金淋巴瘤（non_Hodgkins lymphoma，NHL） 占所有淋巴瘤的80%-90%；2/3原发于淋巴结，1/3原发于结外器官或组织;（一）发病特点： 1.可发生于淋巴结外器官； 2.瘤组织成分较单一； 3.多中心起源，扩散倾向明显；（二）病变： 1.部位：颈淋巴结常见。 2.肉眼：淋巴结肿大 3.镜下：瘤细胞形态较一致。（三）常见类型及特点： 1. 前体B细胞和T细胞肿瘤 （1）来源：前体B细胞和T细胞肿瘤 （2）分类：淋巴母细胞淋巴瘤（LBL） 急性淋巴母细胞白血病（ALL） LBL和ALL共存 （3）病理变化： 特点：骨髓内肿瘤性淋巴母细胞弥漫增生，取代原骨髓，并浸润全身各器官、组织（淋巴结、肝、脾）。（4）免疫表型和细胞遗传学： 免疫表型：均表达原始淋巴细胞标记TdT及CD10抗原； 细胞遗传学：90%ALL瘤细胞染色体结构和数目异常2.成熟（外周）B细胞肿瘤：占NHL的85% （1）慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL） 病理改变：特点是成熟的小淋巴细胞的弥漫浸润，累及肝、脾、淋巴结。周围血象：白细胞显著增多，多为成熟小淋巴细胞。免疫表型和细胞遗传学：瘤细胞表达B细胞分化抗原CD19、CD20，T细胞表达抗原CD5；12号染色体异常。 （2）滤泡性淋巴瘤 病理改变：肿瘤细胞形成明显的结节状 免疫表型和细胞遗传学：表达CD19、CD20、CD10 及bcl-2 (3)弥漫性大B细胞淋巴瘤 病理改变：相对单一形态的大细胞弥漫浸润。 免疫表型和细胞遗传学：表达CD19、CD20及bcl-2(4)Burkitt淋巴瘤：可能来源于滤泡生发中心、高度侵袭性的B细胞肿瘤；儿童、青少年多见，占儿童NHL的30%；好发于颌骨、面骨、腹腔器官和中枢神经系统，很少发生白血病。 病理改变：满天星图象 免疫表型和细胞遗传学：表达B细胞抗原CD19、D20、 CD10、SIg ，与8号染色体上c-myc基因异位有关。生长迅速，高度恶性，大剂量化疗，大多可治愈 与EBV感染、8号染色体上MYC基因转位有密切关系3、外周T和NK细胞肿瘤（1）周围T细胞淋巴瘤：淋巴结破坏，侵犯副皮质区，瘤细胞多形性并伴多量反应性细胞；表达T细胞标记CD2、CD3、CD5。（2）结外NK/T细胞淋巴瘤：为细胞毒性细胞来源的侵袭性肿瘤；好发于鼻腔、口咽；病变特点是在凝固性坏死和多种炎性背景上肿瘤性淋巴样细胞散在或弥漫分布；瘤细胞表达CD2、CD3及NK细胞标记CD56。蕈样霉菌病（Mycosis fungoides）1.原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤2.临床表现为皮疹3. 表皮及真皮内非典型性曲核T细胞浸润, 表皮内Pautrier脓肿 4.晚期扩散至内脏和淋巴结5.侵犯血液时称为Szary综合征髓性白血病Myelogenous Leukemia分类：1、急性髓性白血病2、慢性髓性增生性疾病3、骨髓异常增生综合征一、 急性髓性（粒细胞性）白血病（AML）1、分类： M0至M7共8个类型2、病理变化： （1）骨髓:肿瘤细胞弥漫增生； （2）周围血象：白细胞升高，大量原始细胞； （3）淋巴结肿大不明显; （4）肝、脾轻度肿大;3、临床特点：皮肤、粘膜出血、贫血、发热、肝脾肿大、骨痛。骨髓移植是唯一根治办法。二、慢性髓性（粒细胞性）白血病（CML） 1、病理变化：（1）瘤细胞以较成熟的中晚幼粒细胞和成熟的杆状核分叶核粒细胞为主；（2）周围血中白细胞总数增高显著；（3）巨脾为其最大特点； 2、遗传学特点：ph1是其标记染色体 3、临床特点：成年人多见，起病隐袭，病程进展缓慢，早期多无症状，贫血、脾大是重要体征。 类白血病反应：由于严重感染、恶性肿瘤、大量出血、药物中毒等刺激造血引起的异常反应。表现为周围血中白细胞数量的明显增多（可达50109/L以 上），并有幼稚细胞出现。一、霍奇金淋巴瘤病理学特点及预后结节性淋巴细胞为主型1）肿瘤呈结节状分布2）爆米花细胞，典型RS细胞很少或缺乏3）小淋巴细胞经典型霍奇金淋巴瘤1）结节硬化型1）年轻女性多见，预后第2好2）陷窝细胞3）纤维间隔将病变分成结节状2）混合细胞型1）最多见，预后第3好。多见于老年人2）大量典型镜影细胞2）反应性炎症细胞多而杂3）淋巴细胞消减型1）少见，预后最差2）弥漫纤维化型：RS细胞和变异型RS细胞均较多，纤维组织增生，细胞成份明显减少，常有坏死。3）网状细胞型：变异型RS细胞较多，细胞丰富。4）淋巴细胞为主型1）大量反应性淋巴细胞2）爆米花细胞，典型RS细胞很少3）预后最好二、霍奇金淋巴瘤的诊断性肿瘤细胞类型特点主要见于RS细胞1）胞浆丰富，嗜伊红，直径15-45m。2）细胞核圆/椭圆形，双/多核或多叶状核，核仁明显。4）双核的RS细胞又称镜影细胞5）RS细胞来源于B淋巴细胞混合型多见腔隙细胞（陷窝细胞）体积大，单核，分叶状，多个小核仁，胞质丰富，染色浅。在福尔马林固定的组织中，胞质收缩，细胞似位于空间或陷窝中结节硬化型爆米花细胞体积大，核折叠状或多叶形，核仁小，多个，核膜薄。淋巴细胞为主型变异型RS细胞瘤细胞大，形态不规则。核仁大，核分裂常见淋巴细胞减少型三、非霍奇金淋巴瘤（NHL）淋巴瘤和白血病重叠小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病前T和前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤B细胞性滤泡淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤多发性骨髓瘤和浆细胞相关肿瘤T细胞性外周T细胞淋巴瘤（蕈样霉菌病）NK/T细胞淋巴瘤四、霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤的鉴别霍奇金淋巴瘤（HD）非霍奇金淋巴瘤（NHL）发病率占淋巴瘤的10%20%占淋巴瘤的80%90%发病年龄青年多见，儿童少见各年龄组，随年龄增长而增加首发部位颈或锁骨上淋巴结，表现为无痛性肿大（90%原发于淋巴结）颈或锁骨上淋巴结或结外淋巴组织（2/3原发淋巴结，1/3原发于结外）扩散方式经典：从一个或一组淋巴结开始，到邻近的淋巴结，到远处扩散，晚期扩散至肝、脾脏、骨髓。跳跃式扩散，更易早期结外及全身扩散组织学特点可见特殊形态的肿瘤性巨细胞：R-S细胞，与种类多样的非肿瘤性炎症细胞混合存在（嗜酸，嗜碱，浆细胞，淋巴细胞，吞噬细胞）组织学分类复杂多样，共同特点：肿瘤细胞多为单克隆性，形态单一，弥漫散在。反应性细胞少淋巴结基本病变（一）滤泡的病变1. 滤泡增生：滤泡增大、增多、生发中心形成（1）生发中心增生 良性：滤泡数量增加、大小不一 恶性：滤泡境界不清、背靠背良性滤泡性增生的形态特点生发中心细胞成分的多样性；着色小体的存在；核分裂像多；外套层清晰；滤泡的大小形态不一；滤泡主要分布于皮质（2）套区增生：厚度增加良性：增生的小淋巴细胞核圆形，可轻度不规则；邻近滤泡的外套层不融合；见于“Castleman病”恶性： 外套层增宽扩展； 邻近滤泡的套区互相融合；小淋巴细胞核不规则；见于“套细胞淋巴瘤”（3）边缘带增生在外套层之外，常不形成完整的圈带；核中心位，各个细胞都有一圈透明胞浆；常杂有少数中性粒细胞良性：弓浆虫性淋巴结炎、艾滋病相关淋巴结肿大恶性：边缘带B细胞淋巴瘤（二）副皮质区增生 滤泡减少而滤泡间区境界不清地扩大组织细胞坏死性淋巴结炎（kikuchi淋巴结炎）皮病性淋巴结炎种痘后淋巴结炎药物（抗惊厥药、青霉素、灰黄霉素等）致淋巴结肿大病毒感染（传染性单核细胞增多症）（三）淋巴窦病变窦的扩张和充塞良性：良性窦组织细胞增生。常见于炎症和肿瘤的引流淋巴结；窦组织细胞增生伴大块淋巴结肿大（Rosai-Dorfman disease）；郎格汉斯组织细胞增生症恶性：恶性组织细胞增生症（四）淋巴结脂肪浸润淋巴结脂肪浸润：部分淋巴结髓质被脂肪细胞取代（五）淋巴结内良性上皮性包涵成分 1.异位唾液腺； 2.异位甲状腺； 3.异位乳腺； 4.异位苗勒氏管上皮子宫内膜组织和蜕膜细胞； 5.异位胰腺； 6.异位肠腺； 7.异位肾小管； 8.异位泌尿道上皮； 9.异位胸腺组织； 10.异位鳞状上皮；11.异位痣细胞免疫标记内分泌系统疾病内分泌系统(endocrine system)与神经系统共同调节机体的生长发育和代谢，维持体内平衡或稳定。能摄取胺(amine)的前体(precursor)，经脱羧 (decarboxy-lation)反应而合成胺和多肽激素的内分泌细胞称为APUD(amine precursor uptake and decarboxy-lation)细胞；因其银染色阳性，又称嗜银细胞；有人认为其可能来自神经嵴或内胚层，故也称为神经-内分泌细胞。这种细胞发生的肿瘤称为APUD 瘤 。旁分泌(paracrinon)；自分泌（autocrine）；胞内分泌(endocellular secretion)。按激素化学性质可分为含氮激素（主要在粗面内质网和高尔基复合体内合成，其分泌颗粒有膜包绕）和类固醇激素（在滑面内质网内合成，不形成有膜包绕的分泌颗粒）两大类。垂体内有不同形态和功能的内分泌细胞，并分泌不同激素，如下。垂体后叶：加压素=抗利尿激素（antidiuretic homone,ADH）；催产素（oxytocin, OT）。垂体前叶：嗜酸性细胞：促生长激素细胞生长激素（growth hormne,GH） 催乳素细胞催乳素（prolactin,PRL） 嗜碱性细胞：促甲状腺素细胞促甲状腺素（thyroid stimulating hormone,TSH） 促性激素细胞：促卵泡素（follicle stimulating hormone,FSH） 促黄体素（luteinizin hormone, LH） 促肾上腺皮质激素细胞：促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin, ACTH） 促脂解激素（lipotrophic hormone, LPH） 嫌色细胞：有少量分泌分泌功能：可分泌上述某种激素 无分泌功能垂 体 疾 病一 、下丘脑及垂体后叶疾病（ 一）尿崩症 尿崩症（diabetes insipidus）是由于抗利尿激素（ADH）缺乏或减少而出现多尿、低比重尿、烦渴和多饮等的临床综合症。其病因和分类：因垂体后叶释放ADH不足引起，称为垂体性尿崩症；因肾小管对血内正常ADH水平缺乏反应，则称为肾性尿崩症；因下丘脑-垂体后叶轴的肿瘤、外伤、感染等引起，则称为继发性尿崩症；原因不明者，则称为特发性或原发性尿崩症等。以上继发性尿崩症较为多见。 （二）性早熟症性早熟症（precocious puberty）是因脑肿瘤、脑积水或遗传异常而使下丘脑-垂体过早分泌释放促腺激素所致，表现为女孩69岁、男孩810岁前有性发育。二、垂体前叶功能亢进与低下垂体前叶功能亢进（hyperbituitarism）是前叶的某一种或多种激素分泌增加，一般由前叶功能性肿瘤引起，少数由下丘脑作用或其靶器官的反馈抑制作用消失所致，最常见的如垂体性巨人症及肢端肥大症、催乳素过高血症和垂体性Cushing综合征。任何原因造成垂体前叶75%以上组织的破坏就能引起垂体功能低下（hypopitu-itarism）,偶尔也可因下丘脑病变引起，主要的病因是肿瘤、外科手术或外伤和血液循环障碍等，使垂体前叶激素分泌减少而致，较常见的临床表现如Sheehan 综合征、 Simond综合征和垂体性侏儒症等。（一）垂体性巨人症及肢端肥大症多由垂体生长激素细胞瘤分泌过多的生长激素所致，在青春期以前发生，骨骺未闭合时，各组织、器官、骨骺和人体按比例的过度生长，身材异常高大（但生镇器官发育不全），称为垂体性巨人症（pituitary gigantism）；如果在青春期后发生，骨骺已闭合，表现为头颅骨增厚，下颌骨、眶上嵴及颧骨弓增大突出，鼻、 唇、舌增厚肥大 ，皮肤增厚粗糙，面容特异，四肢手足宽而粗厚，手（足）指（趾）粗钝，称之为肢端肥大症(acromegaly)。（二）催乳素过高血症催乳素过高血症（hyperprolactinemia）一部分是由于垂体催乳激素细胞腺瘤分泌过多的催乳素（PRL）引起，一部分可由下丘脑病变或药物所致，表现为溢乳-闭经综合征（galactorrhea-amenorrhea syndrome）：女性闭经不育和溢乳；男性性功能下降，少数也可溢乳。（三）垂体性侏儒症垂体性侏儒症（pituitary drawfism）是指因垂体前叶分泌生长激素（GH）部分或完全缺乏（常伴促性腺激素缺乏）所致儿童期生长发育障碍性疾病，表现为骨骺、躯体生长发育迟缓，体型停滞于儿童期，身材矮小，皮肤和颜面可有皱纹，常伴性器官发育障碍。但智力发育正常。（四）Simond综合征 Simond综合征是由于炎症、肿瘤、血液循环障碍、损伤等原因使垂体前叶全部激素分泌障碍的一种综合征，导致相应的靶器官如甲状腺、肾上腺、性腺等的萎缩，病程呈慢性经过，以出现恶病质、过早衰老及各种激素分泌低下和产生相应的临床症状为特征。(五) Sheehan综合征Sheehan综合征是垂体缺血性萎缩、坏死,前叶激素全部分泌减少的一种综合征,多由于分娩时大出血或休克引起,典型病例于分娩后乳腺退缩、乳汁分泌停止,相继出现生殖器官萎缩、闭经,甲状腺、肾上腺萎缩,功能低下,进而全身萎缩和老化。三、垂体肿瘤垂体部位发生的肿瘤较多，如垂体腺瘤、垂体腺癌、颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤、纤维和血管肿瘤、生殖细胞瘤、畸胎瘤、颗粒细胞瘤、错构瘤、迷离瘤、脊索瘤、转移瘤等,最常见的是垂体腺瘤。1.垂体前叶的肿瘤 垂体腺瘤、典型腺瘤、 不典型腺瘤2.垂体后叶的肿瘤 颗粒细胞瘤、胶质瘤、节细胞瘤3.非垂体起源的肿瘤 颅咽管瘤、脑膜瘤、脊索瘤、生殖细胞肿瘤、 转移性肿瘤4.囊性病变 Rathke裂囊肿、表皮样/皮样囊肿、蛛网膜囊肿5.炎性病变 淋巴细胞性垂体炎、肉芽肿性垂体炎、结节病 (一)垂体腺瘤 垂体腺瘤(pituitary adenoma)来源于垂体前叶上皮细胞的良性肿瘤，是鞍内最常见的肿瘤，占颅内肿瘤的第2位，男、女发病率无差别，4060岁之间较多见。病理变化 垂体腺瘤生长缓慢,大小不一,直径可由数mm达10cm,直径1cm者为大腺瘤;境界清楚,约30%的腺瘤无包膜,有的可侵入周围组织,称之为侵袭性腺瘤, 肿瘤质软，色灰白,粉红或黄褐; 可有灶性出血、坏死、 囊性变、纤维化和钙化。 肿瘤失去了正常组织结构特点, 瘤细胞象正常的垂体前叶细胞,核圆或卵圆形,有小的核仁,多数腺瘤由单一种细胞构成,少数可由几种瘤 细胞构成,瘤细胞排列成片块、条索、巢状、腺样或乳头状，有的肿瘤细胞有异型性或核分裂, 瘤细胞巢之间为血管丰富的纤细间质。分类将形态和功能特点结合分类为:催乳素细胞腺瘤(lactotroph cell adenoma):为垂体腺瘤中最多的一种,约占30%。瘤细胞多由嫌色性或弱嗜酸性细胞构成,胞浆中可见稀疏的小分泌颗粒,血中催乳素(PRL)水平增高,可出现溢乳闭经综合征;生长激素细胞腺瘤(so-matotroph cell adenoma):约占垂体腺瘤的25%,主由嗜酸性瘤细胞构成,偶尔为嫌色细胞,胞浆内可见分泌颗粒,血中生长激素（GH)水平增高,可出现巨人症或肢端肥大症,亦可出现垂体前叶功能低下;促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(corticotroph cell adenoma):约占垂体腺瘤的15%,瘤细胞嗜碱性,部分病人出现Cushing综合征;促性腺激素细胞腺瘤(gonadotroPh cell adenoma):为嗜碱性嫌色瘤细胞构成;促甲状细胞腺瘤(thyroph cell adenoma): 为嗜碱性瘤细胞构成;多种激素细胞腺瘤(plurihormonal cell adenoma):多数为GH细胞及PRL细胞混合腺瘤, 瘤细胞染色呈多样性;无功能性细胞腺瘤(null cell denoma):为嫌瘤色细胞构成,约占25%。(二)颅咽管瘤 颅咽管瘤(craniopharyngioma)约占颅内肿瘤的2%6%,是胚胎期颅咽囊残留上皮发生的肿瘤,有的位于蝶鞍内,有的位于蝶鞍外沿颅咽管各部位,肿瘤大小不一, 呈实性或囊