肺炎 新生儿书写.doc

肺炎 新生儿书写.txt生活，是用来经营的，而不是用来计较的。感情，是用来维系的，而不是用来考验的。爱人，是用来疼爱的，而不是用来伤害的。金钱，是用来享受的，而不是用来衡量的。谎言，是用来击破的，而不是用来装饰的。信任，是用来沉淀的，而不是用来挑战的。患儿于五天前（即某年某月某日某时）在某院妇产科出生，足月 顺产，第一胎，出生体重3公斤，新法接生，无宫内窘迫及产后窒息、无羊膜早破、无胎粪 污染，生后24小时内无进行性呼吸困难，哺乳正常，生后3天出院，当日曾与“感冒”患者 密切接触，次日出现鼻塞、呼吸稍促，哺乳差，呛奶4次，阵阵啼哭、睡眠不宁，自服“安 必林”毫升，一日三次无效，今晨约700出现呼吸困难、面色苍白、鼻翼煽动、 口周青紫、拒乳、不哭、精神萎糜，且逐渐加重，急来我院就诊，门诊以新生儿肺炎收入院 。病 后无发烧、无咳嗽、无呕吐、无抽搐、无脑性尖叫、二便正常。病例是记载引起疾病的原因、发生、发展和治疗转归的诊疗记录，是临床医师经过详细的 询问病史，体格检查，对所获资料进行分析、研究、归纳、整理、总结后写成的重要资料， 准 确而完整的病历不仅系临床诊断治疗的重要依据，而且是科研、教学、甚至为政法工作提供 素材的主要依据。笔者在临床工作及教学中常遇到记录不全，内容贫乏，可靠性不足的新生 儿病历。为提高新生儿病历的书写质量，特提出以下应注意的事项。1一般项目的记录新生儿病历与普通儿科病历及成人病历有些不同，在有条件的医院新生儿病历多采用表 格病历，而在基层医院则多采用普通儿科病历，因此，常出现以下问题：(1)不记录出生日 期 ；(2)日龄不准确，如：“出生日期：1999-2-1，300； 入院日期：1999-2-2，100， 日 龄：1天”。正确记录应是：日龄：22小时。新生儿病历日龄是以小时或天记录，并要求准 确。(3)病历陈述者之姓名及与患儿的关系常记录不详；(4)不记录其父母姓名、职业和工 作单位，这样常给查询及随访带来困难。2主诉和现病史记录新生儿病历通常由其父母、亲属或出生单位人员叙述，因受多种因素的影响，常不够详 尽或不可靠，要耐心听取，然后提示或提问，有关分娩史应向婴儿出生单位询问，将所得材 料按病情发展的先后次序，加以系统整理，记录必须具体而扼要，切忌笼统含糊。主诉为患儿就诊的主要原因和时间，以一或两句文字表述即可，如疑为窒息后合并症， 应先写明窒息，而在一些病历则忽略了“窒息”二字，仅写“呼吸困难2小时”，应写“窒 息后青紫、呼吸困难2小时”。现病史是从发病到就诊前的详细过程。新生儿疾病，症状表现常不典型，不同疾病可有 类似症状，应根据对主诉的分析、推理，沿着不同的线索进行询问，并注意病因、各种症状 的发生时间及持续时间、发展过程及演变情况和伴随症状，并认真记录，要求具体准确。有 关具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。在临床工作中一些医师常不注意上述情况，仅是 机械的记录叙述者的原话，如一新生儿肺炎病历的现病史：“患儿系足月顺产，第一胎，生 后无窒息，于入院前两天出现呼吸困难、面色发青、拒乳急来我院，门诊以新生儿肺炎收入 院”。这样书写的现病史，就未体现出病因，发病过程和演变情况及伴随症状，时间记录也 不详细。正确的书写应是：患儿于五天前（即某年某月某日某时）在某院妇产科出生，足月 顺产，第一胎，出生体重3公斤，新法接生，无宫内窘迫及产后窒息、无羊膜早破、无胎粪 污染，生后24小时内无进行性呼吸困难，哺乳正常，生后3天出院，当日曾与“感冒”患者 密切接触，次日出现鼻塞、呼吸稍促，哺乳差，呛奶4次，阵阵啼哭、睡眠不宁，自服“安 必林”毫升，一日三次无效，今晨约700出现呼吸困难、面色苍白、鼻翼煽动、 口周青紫、拒乳、不哭、精神萎糜，且逐渐加重，急来我院就诊，门诊以新生儿肺炎收入院 。病 后无发烧、无咳嗽、无呕吐、无抽搐、无脑性尖叫、二便正常。3个人史记录新生儿个人史与其它小儿时期有明显的不同，其内容应包括母孕期情况、分娩史、初生情况 、既往史。现叙述如下：3.1母孕期情况：包括孕母在妊娠期的营养健康和工作情况，孕母疾病早期以孕吐、病毒感染、接触X线和用药为重点。后期以妊高征、泌尿系感染、肝炎和高血压为重点。在一些病 历记录中常不注意孕母的营养、健康和工作情况，对孕母妊娠早期的疾病及用药情况记录不 够完整，应引起注意。3.2分娩史：首先应询问并认真记录胎次、产次和出生地点，重点了解总产程、第二产 程长短、胎盘和脐带有无异常、有无胎膜早破或院外破水，羊水颜色及量、是否有宫内窘迫，胎位及分娩方式；若为剖宫产，应了解剖宫产原因以及分娩时间、用药情况等。3.3新生儿初生情况：应记录出生体重和胎龄、1min和5minApgar评分，窒息抢救经 过、围产儿时可将这段病史写在现病史内。还应记录开奶时间、喂养方法、母乳多少、排便情况和黄疸出现情况。3.4既往疾病病史：了解和记录挑马牙和擦口腔史、脐带脱落时间和有无渗血、红肿 、皮肤有无破溃及脓疱、有无呕吐、青紫、惊厥及药物过敏史等。4家族史记录应重点询问并记录其父母年龄、健康状况、工种、血型和特殊物质接触等、既往流产史、死 胎史、兄姐健康情况和死亡原因、是否近亲结婚、双方家庭有无遗传性疾病、以及父母的文 化程度、居住条件和经济条件。5体格检查记录笔者在查阅新生儿病历时发现在一般状况和神经系统检查方面存在问题较多，现分述如下， 望同行引起注意。5.1一般状况记录对每个新生儿都必须记录体重、身长、头围、胸围和腹围，但在一些病历中后四项常 常缺少，甚至在一些中枢神经系统疾病中亦无头围记录，依次应记录发育、营养、意识状态 ，后者判定与成人不同，应正确掌握，详细记录，新生儿意识状态分以下六种：清醒：弹 足底23次后哭，哭声响亮，持续时间较长，肢体自发动作有力。激惹：弹足一次即哭， 哭声响亮，有时声调平直，持续时间长，肢体活动多。嗜睡：弹足底3次哭，哭声弱，持 续时间短，很快入睡，肢体活动少，无力。迟钝：弹足底5次或以上哭一声，或不哭仅脸 部出现表情，很快又入睡，无肢体活动。昏睡（浅昏迷）：弹足底10次无反应，针刺有反 应，哭一声或面部出现表情。昏迷：对任何刺激均无反应。然后记录面色、呼吸、哭声和 姿势，后者在一些病历中常有遗漏，应引起注意，新生儿的姿势对判断新生儿的成熟程度 、 疾病的分类、轻重均有重要意义，正常健康的新生儿在打开被包时，因屈肌张力占优势，所 以肢体处于屈曲状态，两手握拳；受寒冷剌激时，肢体出现粗大、不规则的震颤样动作，这 是皮层下中枢支配的运动，在新生儿期无病理意义。肢体不活动见于睡眠时的松弛状态，也 可见于疾病严重时或药物引起的抑制，另外应特别注意两侧肢体是否对称，突然出现肌张力 改变，持续性伸肌强直和阵发性痉挛是神经系统损害的症状。另外，早产儿肢体活动缓慢无 力，与足月儿相比明显不同。5.2神经肌肉系统检查记录新生儿神经肌肉系统检查与婴幼儿及成人相比，原则上是相同的，但因新生儿神经系 统尚未发育完善，故在检查方法及结果判断上有其特点，一些临床医师常不注意这些特点， 套用普通内科病历的记录方法，“生理反射存在，病理反射未引出”。这显然不正确，在新 生儿期神经系统检查目的是评价婴儿成熟度和及早发现神经系统器质性疾病。新生儿智力活 动尚未发育，对感觉的反应也不能正确表达且常泛化，所以新生儿神经系统检查主要是检查 运动功能，对刺激的反应和某些原始反射。其记录顺序是：吞咽反射、吸吮反射、觅食反射 、握持反射、拥抱反射、膝腱反射、病