胰头癌手术配合.doc

胰头癌手术配合湘潭市中心医院手术室：杨静（一）胰头癌的概念： 胰头癌是起源于胰腺头部的恶性程度极高的消化系统肿瘤。胰腺恶性肿瘤中我们通常所说的胰腺癌是指胰腺的外分泌肿瘤，它约占胰腺恶性肿瘤的90%以上，占全身恶性肿瘤的1-2%，胰腺癌恶性程度高，发展迅速，不易早期发现、切除率低和预后差为本病的特点。可切除病人5年生存率不到5%，居恶性肿瘤死亡原因的第四位。(二) 胰头癌发病原因：尚未明确。好发于高蛋白、高脂肪摄入及嗜酒、吸烟者。长期接触某些金属、石棉、N-亚硝基甲烷、及B-萘酚胺的人群及糖尿病、慢性胰腺炎病人，胰腺癌的发病率明显高于一般病人。胰腺癌病人的亲属患胰腺癌的危险性增高。(三) 胰头癌的病理：以导管细胞癌最多见，约占90%；其次为腺泡细胞癌，黏液性囊腺癌及胰母细胞癌等较少见。 胰头癌的转移和扩散途径主要为局部侵润和淋巴转移，也可经血行转移至肝、肺、骨等处。（四）胰头癌的症状：多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。胰腺癌患者常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。胰头癌的症状主要包括中上腹部饱胀不适、隐痛、钝痛、胀痛;恶心、食欲不振或饮食习惯改变;体重减轻;黄疸，皮肤搔痒、小便色黄、大便色淡甚至呈白陶土样;排便习惯改变、脂肪泻;抑郁;胰腺炎发作;糖尿病症状;消化道出血;贫血、发热;血栓性静脉炎或动静脉血栓形成;小关节红、肿、热、痛，关节周围皮下脂肪坏死;原因不明的睾丸疼痛等;大多数胰头癌患者早期无明显相关阳性体征。胰头癌的体征主要包括皮肤、巩膜黄染，肝脏、胆囊、脾肿大;上腹部压痛或包块。出现腹水、腹部包块、浅表淋巴结肿大等往往提示晚期病变。（五）应用解剖1. 胰腺：胰腺斜向左上方紧贴于第1第二腰椎体前面，分为胰头、颈、体、尾4部分，各部相互移行，无明显界限。除胰尾被浆膜包绕外，其余部分均位于腹膜后。2. 胰管：胰管横贯胰腺全长，由胰尾行至胰头，沿途接纳小叶间导管。约85%的人胰管与胆总管回合形成“共同通道”，下端膨大部分称Vater壶腹，开口于十二指肠乳头，其内有Oddi括约肌。3. 血管：胰头血供来源于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠前、后动脉弓，胰体尾部血供来自脾动脉的胰背动脉和胰大动脉，通过胰横动脉构成胰腺内动脉网。胰静脉多与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。（六）胰头癌的辅助检查：1. 实验室检查：a.血清生化检查寄发胆道梗阻或出现转移时，常出现血清胆红素升高，以直接直接胆红素升高为主，碱性磷酸酶和转氨酶多有升高；空腹或餐后血糖升高或糖耐量异常；血-尿淀粉酶一过性升高； b.免疫学检查：诊断胰腺癌常用的肿瘤标志物有糖链抗原、癌胚抗原和胰胚抗原。2影像学检查： a.腹部彩超检查癌初步筛查的首选检查，具有无创，操作简单，价格便宜的优点。 b.多层螺旋CT多期扫描检查：胰头癌手术前诊断和分期的常规和首选检查。 c.ERCP ：通常重度狭窄和近端胰管显著扩张提示为恶性病变。 d.内镜超声引导下细针穿刺活检可以取得肿瘤的病理学证据。 e.PTCD：应用于高胆红素血症、胆道感染以及需延期外科手术的病人行外引流减黄时使用。 f.胰管镜：能够对胰管进行直接的观察，还可以收集胰液做细胞学检查，可以确诊早期胰腺癌。（五）胰腺癌的治疗：1.外科治疗 1) 术前胆汁引流：围手术期减黄手术的效果存在争议。 2) 胰头癌的合理切除范围：唯一可能治愈胰腺癌的方法是切除肿瘤及其周围的胰腺组织。 3) 姑息性治疗方法的选择： a. 姑息性胰十二指肠切除术。 b. 采用胆管空肠Roux-en-Y吻合解除胆道梗阻，可附加胃空肠吻合解除或预防十二指肠梗阻。 c. 通过内镜放置胆道内支架、胰管内支架和肠道内支架，以及腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌病人的黄疸、十二指肠梗阻等症状。2.辅助治疗：目前已被证实对胰头癌有效的化疗药物中，氟尿嘧啶和吉西他滨最为常见；还可选择介入治疗、放射治疗、基因治疗及免疫治疗等。（七）护理评估： 1)病人的全身情况 核查病人及病史，了解肿瘤部位；观察病人全身情况，是否黄疸、消瘦、贫血或低蛋白血症等营养不良症状。评估病人疼痛及对手术无信心等不良情绪。 2）局部评估 查看病人皮肤情况、皮肤黄疸和瘙痒痕迹；检查腹部备皮情况。 3）手术准备及用物评估 检查各项术前检查、术前准备是否完善，手术所需器械和用物是否到位 。（八）护理问题:1. 焦虑、恐惧 与对手术治疗过程及预后的忧虑有关。2. 有体液不足的危险 与术中出血有关。3. 潜在感染的可能 与空腔脏器切开内容物污染腹腔有关。（九）护理措施： 1. 心理护理 多数病人就诊时已处于中晚期，得知诊断后易出现否认、悲哀、畏惧和愤怒等不良情绪，对手术治疗产生焦虑情绪。护士应理解、同情病人，通过沟通了解其真实感受。根据病人对疾病知识的掌握程度，有针对性的进行健康指导，使病人能配合治疗与护理，促进疾病的康复。2. 建立2条静脉通道，并根据术中血压、CVP等有效调整补液速度。3. 肠道准备 术前三日开始口服抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染；术前2日予流质饮食；术前晚清洁灌肠，术中处理肠道时注意保护周围组织，防止肠道内容物溢出污染周围组织。（十）手术配合：1. 麻醉方式：全身麻醉+气管插管2. 手术体位：仰卧位，右腰背部垫高3. 手术切口：右上腹经腹直肌切口或右肋缘下切口4. 手术用物：腹部包、胃肠包、腹部自动拉钩、深部血管钳、直角钳（单）、静脉拉钩、血管夹、大衣包、布类、一次性大孔、长电刀、板针、23#，11#刀片，1#，4#，7#线、0/3,0/4,0/5普灵线、1#进口可吸收线、0/3进口可吸收线、备荷包针、双袋、引流袋及“T”管、小硅胶管、细牵引管、红色导尿管、保护套、短超声刀、吸引管、导尿包、50ml注射器（冲水）、5ml注射器、术后宁、强生75钉（2）视情况定、大量盐水垫5. 手术步骤及配合1、手术野皮肤常规消毒，铺单 2、开腹，腹腔探查 递腹部自动拉钩暴露手术野，吸引头吸尽腹水，探查了解肝脏、大网膜、肝十二指肠韧带、横结肠系膜、胰腺周围、腹腔动脉周围及盆腔等处有无淋巴结转移，确定手术方案3、游离十二指肠及胰头 递组织剪切开十二指肠外侧后腹膜，将十二指肠第二部连同胰腺头部从腹膜后向前游离，探查胆总管下端、壶腹部或胰头处的肿物，剪开胃结肠韧带，打开小网膜囊，递腹壁拉钩向上牵开胃体部，显露整个胰腺的前面，递组织剪剪开胰腺颈部下缘腹膜层，分离至肠系膜上静脉，将胰腺颈部背面与门静脉分离4、切断胃 做好隔离后，切除胃远端，手术配合同胃大部分切除术。递线型吻合器关闭胃残端小弯侧或6*14圆针4号丝线间断缝合关闭，递湿盐水纱垫包裹大弯侧放置于左侧膈下，留作胃空肠吻合。将胃的远端翻向右侧，递直角钳分离，弯血管钳钳夹、切断胃右动脉、胃十二指肠血管及小网膜，钳带4号丝线结扎，递6*14圆针1号丝线缝扎止血5、切除胆囊、断胆总管 胆囊切除术后，递组织剪剪开肝十二指肠韧带，直角钳或钳夹小纱球分离胆总管，6*14圆针1号丝线缝2针牵引线，递手术刀，横行切断胆总管，递沙氏钳钳夹夹胆总管近端。通过下断端探查阻塞的部位，递8*20圆针4号丝线缝合关闭胆管远端，递组织剪、血管钳，切除胆管旁的淋巴组织，钳带4号丝线结扎并向下游离门静脉6、切断胰腺 递8*20圆针4号丝线，在切线左侧胰腺的上下缘缝扎阻断横行血管，递蚊氏钳夹住线尾牵引，切线右侧用弯血管钳夹住或钳带7号丝线捆扎以控制出血。递电刀逐步切断胰腺，递6*14圆针1号丝线间断缝合胰腺断端。递组织剪、血管钳分离肠系膜上静脉及肠系膜上静脉的静脉分支，递1号丝线结扎或6*14圆针1号丝线缝扎7、游离并切除空肠 递组织剪分离空肠上端，递2把Kocher钳夹空肠距屈氏韧带1015cm处，递手术刀切断，递6*14圆针4号丝线缝合关闭远端，回纳至左上腹部。递7号丝线结扎近端作为牵引，进一步分离切断钩突和十二指肠，将胰腺头部、胆总管下端、胃远端、十二指肠及近端空肠一并切除，放入弯盘内8、胰腺套入空肠腔内吻合法 递8*20圆针1号丝线缝合关闭小肠系膜与腹后壁间的间隙，6*14圆针4号丝线做残留的胰腺与空肠端的后壁吻合，后壁作两层缝合后在空肠断端之后壁上开一小孔，用6*14圆针1号丝线与胰管作全层吻合，胰管内放置塑料支架管，另一端由肠壁开口引出体外，然后将相应的空肠前壁缝合于胰断面前缘并将此吻合口套入肠腔内约1.5cm，递6*14圆针1号丝线将空肠浆肌层与胰腺被膜缝合固定9、胆管空肠端健侧吻合 递6*14圆针1号丝线距离胰管空肠吻合口约10cm作胆总管与空肠间断端侧吻合，在吻合口上方的胆总管内放入T管。10、胃空肠端侧吻合 递6*14圆针1号丝线与距离胆管空肠吻合口3540cm处作胃空肠吻合，一般是用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式。递6*1420圆针1号丝线缝合肠系膜空隙。11、放置腹腔引流管，核对手术用物，依层缝合切口 （九）手术配合注意事项：1、手术前注意有效安抚病人，缓解病人的心理压力，提高病人平安度过手术的信心。2、输液是否保证静脉针管型号够大，输入通畅；或建立2条静脉通道，并根据术中血压、CVP等有效调整补液速度。 3.手术体位 仰卧位腰背抬高30，巡回护士在开腹后协助安装好自动拉钩，并确保患者身体的各部分不与金属接触。4.术中观察 重度黄疸患者除密切观察血压、氧饱和度、心率外，还需密切观察尿量。由于患者病程长，营养不良、机体耐受力下降，手术时间较长时易出现温度下降，所以除控制恒定的室温外还需在患者的脚及外露的手臂中用单铺盖，必要时可加盖恒温毛毯。电刀电极板要贴在小腿肌肉丰富、无皮肤抓痕、远离心电图电极板处，既保证了高频电刀的安全使用，又避免对心电监护的干扰。5.保证患者皮肤的完整性 在手术过程中避免拖拉患者身体，保证床单干燥，皮肤抓痕严重的患者，要注意防止发生感染，手术区以外的皮肤可涂药膏