支气管哮喘4ppt课件.ppt

支气管哮喘BronchialAsthma 哮喘的概况 患病率 世界有3亿人口患哮喘中国成人1 4 儿童3 5 沈阳1 24 1999 GINA GlobalInitiativeforAsthma全球哮喘防治创议 1994 1998 2002 2006 2010 哮喘诊治指南 中华医学会 1993 1997 2003 2008 哮喘的定义 慢性气道变应性炎症 airwayallergicinflammation AAI 气道高反应性 airwayhyperresponsiveness AHR 可逆性气流受限 reversibleairflowlimitation 哮喘的诱发因素 过敏原 花粉 屋尘 螨虫 真菌等呼吸道感染 病毒感染 支原体感染气候与理化因素 冷空气 大气污染药物 解热镇痛剂 aspirininducedasthma AIA 受体阻滞剂胃 食管反流精神因素 内分泌 运动等 哮喘的发病机制 环境因素 遗传易感个体 炎症细胞 细胞因子及炎症介质相互作用 神经调节失衡上皮细胞及平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘 增加炎症细胞数量上皮损伤 支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多 气道狭窄 气道高反应性 降低气道可逆性 症状 哮喘恶化 加重 细胞增殖增加细胞外基质 哮喘急慢性炎症的不同机制 哮喘的临床表现 症状 反复发作性喘息呼气性呼吸困难发作性胸闷或咳嗽夜间或凌晨发作或加重可自行缓解或用支气管扩张药缓解体征 发作时双肺闻及广泛的哮鸣音 呼气音延长 肺功能检查 项目 1 支气管舒张试验2 24h峰呼气流速 PEF 变异率3 支气管激发试验意义 哮喘的诊断 病情评估 疾病进展 预后及治疗反应等 哮喘的肺功能检查 1 支气管舒张试验阳性FEV1 预计值80 FEV1 FVC 70 FEV1改善率 100 判定标准 用药后FEV1改善率 12 为阳性用药后FEV1增加值 200ml PostFEV1 PreFEV1 PreFEV1 哮喘的肺功能检查 2 PEF和24小时PEF日变率PEF 预计值或个人最佳值80 吸入支气管扩张剂后升高60L min 或较吸入前增加 20 或日变率 20 PEF日变率 100 判定标准 24小时PEF日变率 20 诊断哮喘 PEFmax PEFmin 1 2 PEFmax PEFmin 哮喘的肺功能检查 3 支气管激发试验阳性适应征 可疑哮喘病史 症状不典型肺功能正常 FEV1 预计值80 哮喘缓解期 停用支气管扩张剂禁忌征 心肺功能不全 高血压 甲亢等肺功能异常 FEV1 预计值80 哮喘发作期实验方法 药物吸入激发试验 运动激发试验判定标准 潮气法 PC20 FEV1 8mg ml计量法 HisPD20 FEV1 7 8umol LMchPD20 FEV1 12 8umol L 如何选择肺功能检查项目 其它实验室辅助检查 外周血Eos升高血清总IgE水平升高特异性变应原检测 SPT 特异性IgE 诱导痰Eos升高胸部X线 过度充气状态 鉴别诊断重要性血气分析 哮喘急性发作的严重程度判断 诊断标准 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 FEV1 12 以上 且FEV1增加绝对值 200ml 最大呼气流量 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 不典型哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘 Coughvariantasthma CVA 哮喘合并胃食道反流 Asthmawithgastro esphgealreflux 运动型哮喘 Exerciseinducedasthma EIA 药物性哮喘 Druginducedasthma DIA 职业性哮喘 Occupationalasthma OA 哮喘诊断的分期 急性发作期 喘息 气急 咳嗽 胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重 常有呼吸困难肺功能以呼气流速降低为特征慢性持续期 在相当长的时间内 每周均不同频度和不同程度地出现症状缓解期 经治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持4周以上 哮喘的分级 哮喘的分级 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 31 3 177 185 病情严重程度的分级 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 31 3 177 185 哮喘控制水平的分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗 以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童 肺功能并不是一项可靠的测试指标 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185 GINA2011 哮喘控制评估 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗 以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童 肺功能并不是一项可靠的测试指标 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 哮喘的鉴别诊断 哮喘的药物治疗 控制或预防哮喘发作药物1 糖皮质激素类 最强有力的抗炎药2 白三烯调节剂3 炎症细胞膜稳定药物及组胺受体阻断药缓解哮喘发作的药物1 2 激动剂2 抗胆碱能类3 茶碱类 糖皮质激素 剂型 吸入 定量气雾剂 干粉剂 雾化吸入剂 全身 口服 注射 应用 吸入激素是哮喘长期治疗的首选方法 规律使用 全身激素用于哮喘急性发作或重度持续哮喘副作用 吸入型激素在口咽部 音哑 局部念珠菌感染全身型有骨质疏松 肾上腺皮质抑制 高血糖消化道出血等全身不良反应 全身应用的皮质激素 甲强龙4045012 3618040 300 美卓乐 448 24氢化可的松1002012 8 1290100 1000地塞米松50 7530036 546010 30强的松 龙 553 51 12 36100 30010 30 激素剂量等效抗炎盐皮质药理半血浆半剂量 日mg剂量作用激素衰期 h 衰期 min mg效应 吸入的糖皮质激素 必可酮气雾剂 二丙酸倍氯米松 BDP 50ug 200必酮碟 二丙酸倍氯米松干粉剂 100ug 8 15普米克气雾剂 布地奈德 BUD 100ug 100普米克都保 布地奈德干粉剂 100ug 200普米克令舒 布地奈德雾化悬液 1mg 2ml辅舒酮气雾剂 丙酸氟替卡松 FP 125ug 60舒利迭 氟替卡松 沙美特罗 100 50ug 60250 50ug 60500 50ug 60信必可 布地奈德 福莫特罗 80 4 5ug 60160 4 5ug 60 吸入激素使用剂量换算表 成人每日 药物 二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松 低剂量 中剂量 200 500 g200 400 g100 250 g 高剂量 500 1000 g400 800 g250 500 g 1000 2000 g 800 1600 g 500 1000 g 应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量 这是最重要的 全球哮喘防治创议 GINA2006年 白三烯调节剂 适应症 激素不能控制的哮喘阿司匹林哮喘上气道疾病 过敏性鼻炎 鼻息肉 伴发的哮喘运动性哮喘药物 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特 顺尔宁 10mg 4mg 其它药物 炎症细胞膜稳定药对季节 运动 过敏因素有关哮喘的预防色甘酸钠或奈多克罗米吸入组胺受体阻断药 慢性轻症 季节性 过敏性哮喘的预防酮替芬 氯雷他定 依巴斯汀 西替利嗪 2 受体激动剂 应用 控制哮喘急性发作首选的治疗药物剂型 吸入 口服 注射作用时间 短效 长效副作用 口服制剂心悸 骨骼肌震颤等 吸入型 2 受体激动剂 万托林气雾剂 沙丁胺醇 MDI 200ug 200喘宁碟 沙丁胺醇干粉剂 200ug 8 15万托林雾化溶液0 05 20ml喘康速气雾剂 特布他林 MDI 250ug 200博利康尼都保 特布他林干粉剂 250ug 100博利康尼雾化溶液5mg 2ml施立稳气雾剂 沙美特罗 MDI 50ug 200施立碟 沙美特罗干粉剂 50ug 4 15奥克斯都保 福莫特罗干粉剂 4 5ug 60 抗胆碱药 作用机制 胆碱能受体拮抗剂 降低迷走神经兴奋性 舒张支气管平滑肌 减少痰液分泌剂型 气雾剂 短效 干粉剂 长效 雾化吸入溶液短效制剂起效稍慢于 2 激动剂 副作用少 与 2 激动剂联合作用更好副作用 重度前列腺肥大 闭角性青光眼等禁用 抗胆碱制剂 爱全乐 溴化异丙托品 气雾剂 20ug 200水溶液 0 025 0 5mg 2ml可必特 溴化异丙托品 沙丁胺醇 气雾剂 20ug 200 20ug 100水溶液 2ml 支思力华 噻托溴铵干粉剂 干粉剂 18ug 10 茶碱制剂 静脉 用于哮喘急性发作氨茶碱0 25 支 多索茶碱 安塞玛 0 1 支口服 短效 氨茶碱 复方茶碱片 阿斯美 AEA适于轻中度哮喘长效 舒氟美0 1 片 安塞玛0 2 片血药浓度稳定 作用持久 适用于控制夜间哮喘发作注意 与大环内酯类 喹诺酮类抗生素 西咪替丁等联用使茶碱血药浓度增加 哮喘的治疗药物 分类 控制性药物 通过抗炎效应达到临床控制 需长期每日用药糖皮质激素 吸入 全身 茶碱白三烯调节剂色甘酸类药物长效 2激动剂 吸入 全身 IgE抗体缓解药物 舒张支气管 缓解症状 按需使用速效 2激动剂吸入制剂 口服制剂全身用糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱使用途径 吸入 口服 注射 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 降低 增加 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 控制 部分控制 未控制 哮喘恶化 控制水平 维持并找到最低的治疗步骤 考虑升级治疗达到控制 升级直到控制 对恶化的治疗 治疗需采取的步骤 降低 增加 治疗步骤 哮喘治疗方案 哮喘教育环境控制 哮喘五步治疗方案 缓释茶碱 低剂量ICS加白三烯调节剂 抗IgE治疗 白三烯调节剂 中 高剂量ICS 白三烯调节剂 受体拮抗剂或合成抑制剂 口服糖皮质激素 最小剂量 中 高剂量ICS加长效 2 激动剂 低剂量ICS加长效 2激动剂 低剂量吸入性糖皮质激素 ICS 加用一种或多种 加用一种或多种 选择一种 选择一种 可选择控制药物 按需使用速效 2 激动剂 按需使用速效 2 激动剂 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 增加 降低 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 低剂量ICS加缓释茶碱 哮喘长期管理的途径 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 哮喘的预防 脱离过敏原避免诱发因素免疫疗法 脱敏治疗 哮喘急性发作的诊断和处理 哮喘急性重度发作的诊断 严重发作持续时间长不缓解严重的呼吸困难哮鸣音消失 呼吸音减弱甚至消失意识障碍紫绀明显 常规氧疗不能缓解奇脉 颈静脉怒张 BP 心率 120次 分血气分析PaO2进行性下降 PaCO2 并发肺不张 气胸 纵膈气肿 哮喘急性发作时病情严重程度分级 哮喘急性发作的治疗 治疗目的尽快缓解症状 解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧 需要时 人工通气的准备 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 重症哮喘发作的治疗 常规治疗 常规治疗方法 氧疗建立静脉通道 纠正脱水 2受体激动剂 联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI 储雾罐 spacer 氨茶碱 多索茶碱糖皮质激素 首选甲强龙和琥珀酸氢考早期 足量 静脉 短程 哮喘急性发作时的支气管扩张治疗 短效 2 激动剂 4 8喷 2 4小时1次在医生指导下水溶液5mg 20min1次 3雾化吸入抗胆碱制剂 4 6喷 6h1次或在急诊室1次 20min 3雾化吸入水溶液500ug1次 20min然后隔2 4小时1次 GINA2006 茶碱类药物静脉应用 氨茶碱负荷剂量 4 6mg kg缓慢静脉注射滴注速度 0 25mg kg 分钟维持剂量 以每小时0 6 0 8mg kg的速率静滴有效 安全的血