如何做好参保职工异地就医管理.doc

关于对异地安置退休人员医保管理办法的探讨（2003年10月8日）城镇基本医疗保险参保职工退休后异地安置在外地，患病后需要就地治疗，这是基本医疗保险管理中不可回避的重要一项，也是难度最大的一项管理工作。目前各地都在积极探索，总结了不少好经验、好做法，但主要都还是围绕备案管理做文章，很难从根本上解决问题。异地安置退休人员就医在管理上的难度主要从如下两个方面体现出来：一是从异地就医的参保职工角度看，他们患病需要住院治疗时，一般需要及时向原工作单位所在地医保经办机构书面备案，最起码也需要电话备案，手续比较繁琐。治疗过程中，他们不仅要先足额垫付住院医疗费，而且出院后的住院医疗费报销手续也较繁琐，需要耗费较长的时间。同时，他们在接受医疗机构提供的医疗服务时，由于缺乏有效管理、约束，往往要出现医院强行提供过高医疗服务数量和价格的现象。异地安置退休人员要获得质优价廉的医疗服务难度较大。二是从医疗保险经办机构来看，医保经办机构因为没有与异地定点医疗机构签订服务协议，所以根本无法对他们形成一定的管理，即使能签订医疗服务协议，在客观上也很难进行有效监管。来自医疗机构的违规现象，往往要使医保经办机构付出较高的不合理医疗费用。在对异地安置的参保职工的就医行为管理上，由于路途遥远，加之行政区划、医保经办机构人员、经费、精力等多方面的原因，客观上讲很难采取有效措施，形成有效的管理，一定程度上形成了一种放任自流的状况，客观上会给挂床住院、冒名住院等违规甚至是骗保行为开了方便之门。随着基本医疗保险制度的全面推开，广大参保职工对医保政策越来越熟悉，越来越会利用政策，上述管理上的缺陷或者说是先天不足必须抓紧研究措施予以解决，否则可能导致很严重的后果。同时，由于认识到难以管理等方面的原因，很多地区在异地安置人员办理特殊疾病门诊医疗证这个问题上都持谨慎态度，许多地区没有为这部分参保职工开展门诊大病业务，这样不仅会导致住院医疗行为的增加，也会增加社会统筹金支出。下面是某地2001、2002年度异地安置人员医疗费支出有关情况。年度住院费人均支出情况住院情况每人次费用增长比例总人数住院人次住院比例2001年49015158516.502002年591720.734669019.31上述比较可以看出，异地安置退休人员在医疗支出方面增长是很快的。2001年度每一人次住院发生医疗费用4901元。2002年度就增长到了5917元，增幅20.73，这可以反映出医疗机构在管理上存在一些问题。发生住院人次占异地安置总人数的比例2001年是16.50，到2002年度就是19.31。增长近3个百分点。那么如何做才能比较有效地解决这个问题呢？一个比较好的办法就是：化异地就医为本地就医。具体操作办法是：由国家劳动和社会保障部成立专门机构负责协调此项工作。根据各地医保经办机构各类报表，测算出各地参保职工不同人群（可粗分为机关事业单位人员和企业单位人员两类）年均基本医疗保险基金社会统筹金支出数额，然后确定一个原则，或以接受地退休人员基本医疗保险社会统筹金人均年支出为准或以派出地退休人员基本医疗保险社会统筹金人均年支出为准，按照相互安置人数在各地医保经办机构之间组织统筹金流动。同时，为异地安置退休人员办理安置地基本医疗保险证，让他们融入安置地参保职工中，享受与安置地参保职工同样的医疗保险待遇（包括特殊疾病门诊医疗待遇）。譬如：甲市2002年度退休人员年均基本医疗保险社会统筹金支出为500元，乙市2002年度退休人员年均基本医疗保险社会统筹金支出为470元，2003年初甲市异地安置在乙市的退休人员为1000人，乙市安置在甲市的退休人员为1500人。假如我们确定以接收安置地退休人员基本医疗保险社会统筹金支出水平为标准，那么，2003年初，甲市医保经办机构为安置在乙市的1000名退休人员拨付社会统筹金47万元给乙市医保经办机构。乙市医保经办机构为安置在甲市的1500名退休人员拨付社会统筹金75万元给甲市医保经办机构。这样，在乙市、甲市异地安置的退休人员就可以分别享受安置地医疗保险待遇，接受安置地医保经办机构的管理。假如以派出地退休人员基本医疗保险社会统筹金支出水平为标准，那么，2003年初，乙市医保经办机构拨付给甲市医保经办机构70.5万元，甲市医保经办机构拨付给乙市医保经办机构50万元。上述两种拨付标准，第一种操作起来可能比较容易取得异地安置退休人员的理解。退休人员既然安置到外地，就要与当地参保职工生活在一起，比较容易接受与当地参保职工同样的医疗保险待遇，享受到同样的待遇，派出地负担与接受地同样标准的统筹金也属理所当然。如果这样操作，医疗费支出水平较低的地区可能感到负担过重，不合算。其实不然，这样仍然可以节省大量的不合理支出，医保政策实施时间越长，这方面的实惠会越明显，同时又可以节省大量的管理成本。关于按照上述办法操作而产生的资金流动可按照如下办法操作：由劳动和社会保障部每年初公布上年度全国各地区退