糖尿病临床分类.doc

糖尿病临床分类糖尿病的临床分类以往较多，有按年龄分为幼年型、成年型，有按病情轻重分为轻型、中型、重型，有按胰岛素分泌多少分为胰岛素分泌绝对不足型、胰岛素分泌相对不足型。自世界卫生组织制定了分类标准后，国内外基本上都采用这一标准分类，目前糖尿病的分类一般是采用1985年的分类标准，但此标准在1997年进行了修订，今后糖尿病的分类应以1997年标准为准。一临床分类（一）1985年分类标准1985年世界卫生组织对1980年制定的糖尿病分类方案进行了修改和补充，对糖尿病分类分型方法作了进一步完善，将糖耐量异常单独列出，不再诊断为化学性糖尿病或隐性糖尿病。1985年修订的分类标准如下； 临床分类1糖尿病（DM）（1）胰岛素依赖型糖尿病 （IDDM， 型）（2）非胰岛素依赖型糖尿病 （NIDDM，型）非肥胖型肥胖型MODY（青年人中的成年型糖尿病）（3）营养不良性糖尿病（MRDM ，型）胰纤维结石型蛋白质缺乏型（4）其余型（继发性糖尿病）胰源性糖尿病内分泌性糖尿病药源性及化学毒物性糖尿病胰岛素受体异常遗传性综合征伴糖尿病其他2糖耐量异常（IGT）（1）非肥胖型（2）肥胖型（3）其余型（同糖尿病中其余型病因分类，但血糖较低）3妊娠期糖尿病（GDM） 统计学上呈有糖尿病危险倾向的类型1以往葡萄糖耐量异常2潜隐性葡萄糖耐量异常需要在此说明的是标准中的妊娠期糖尿病仅限于妇女妊娠期发生的糖耐量异常和糖尿病，故已知糖尿病者不属此组，大多数病人于分娩后随访糖耐量试验可恢复正常，仅30%以下病人于510年随访中转变为真正的糖尿病，此组病人约占所有孕妇的1%2% .另外潜隐性糖耐量异常是指从未有过糖耐量异常，但为糖尿病病人的同卵孪生子、糖尿病病人的直系亲属、生过巨大儿者及肥胖者。以往葡萄糖耐量异常是指以往有糖尿病性高血糖与口服葡萄糖耐量异常现已恢复正常者，故非糖尿病，旧名隐性糖尿病或糖尿病前期。（二）1997年分类标准随着人们对糖尿病认识的不断提高，1985年分类标准的许多不足越来越多地在临床实际应用中暴露出来，因为将糖尿病分为胰岛素依赖型糖尿病（型）和非胰岛素依赖型糖尿病（型）地主要依据是患者是否需要胰岛素治疗，主要是从临床治疗角度分类，但不能反映其发病机制的差异。为了使糖尿病的分类能更好的反映出病因和发病机制，进而指导诊断和治疗，从1995年开始美国糖尿病协会（ADA）与世界卫生组织联合组织了一个国际性专家学术委员会，重新讨论并修订了糖尿病的分类标准，并于1997年公布了这一新的分类标准（见表5）。这一新的分类标准较前做了较大的修改，更注重以疾病的病理生理为基础，新的分类标准废除了IDDM和NIDDM这种分类，用1型糖尿病和2型糖尿病替代，强调在书写时使用阿拉伯数字而不用罗马数字，并在亚型充分体现其发病机制的差异。新分类标准取消了IGT的分型，因为IGT是糖尿病发展过程中的一个阶段，而不是一种疾病；另外还去除了营养不良性糖尿病这一分类。 表5 1997年ADA/WHO糖尿病分类标准 一1型糖尿病1自身免疫性抗胰岛细胞抗体（ICAs）、抗胰岛素抗体（IAAs）、抗谷氨酸脱羧酶（GAD65）抗体阳性 2特异性 二2型糖尿病 1胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足 2胰岛素分泌缺陷为主，同时伴或不伴胰岛素抵抗 三其它类型糖尿病（一）遗传性胰岛细胞功能缺陷112号染色体异常，影响HNF12（旧称MODY3）27号染色体异常，影响葡萄糖激酶（旧称MODY2）320号染色体异常，影响HNF42（旧称MODY1）4线粒体内DNA功能缺陷5其它（二）遗传性胰岛素功能缺陷1胰岛素抵抗A型2Leprechaunism（妖精貌综合症）3RabsonMendenhall综合症4脂肪营养不良型糖尿病5其它（三）胰腺外内分泌疾病1胰腺炎2胰腺创伤/胰腺切除术3胰腺肿瘤4胰腺囊性纤维化瘤5血色病6纤维钙化性胰腺瘤7其它（四）内分泌疾病1肢端肥大症2柯兴综合症3胰高血糖素分泌瘤4嗜铬细胞瘤5甲状腺机能亢进症6生长抑素瘤7醛固酮瘤8其它（五）药物或化学制剂所致糖尿病1Vacor（吡甲硝苯脲，一种毒鼠药）2羟已磺酸戊氧苯咪3烟酸4糖皮质激素5甲状腺激素6二氮嗪7受体激动剂8噻嗪类利尿剂9苯妥英钠10干扰素a11其它（六）感染1先天性风疹2巨细胞病毒3其它（七）不常见的免疫介导糖尿病1僵人（Stiffman）综合症2抗胰岛素受体抗体3其它（八）其它可能与糖尿病相关的遗传性综合症1Down综合症2Klinefelter综合症3Turner综合症4Wolfram综合症5 Friedreich共济失调6Huntington舞蹈病7LaurenceMoonBiedel综合症8强直性肌营养不良症9卟啉病10raderWilli综合症 11其它 四妊娠期糖尿病（GDM） 二常见类型目前糖尿病主要分为1型糖尿病、2型糖尿病两大类型，二者的发病机理及临床特点不尽相同。常见类型为：（一）1型糖尿病1型糖尿病的患者有胰岛细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，呈酮症酸中毒倾向。多数发病于儿童和青少年，约占糖尿病病人总数的15% ，由于胰岛细胞严重受损，内生胰岛素绝对缺乏，患者对外源性胰岛素绝对依赖，即必须用胰岛素治疗，否则会出现酮症酸中毒等，若不及时治疗则会导致死亡。1型糖尿病发病有季节性，发病急，原身体健壮，突然出现酮症酸中毒，重者昏迷，或在几天至十多天内体重减轻510公斤。1免疫介导性糖尿病目前国际糖尿病界公认1型糖尿病为自身免疫性疾病，包含了以前所称的IDDM或青少年发病糖尿病。但其发病机理尚未得到阐明，一般认为在病毒感染后机体产生免疫性抗体，由于淋巴细胞浸润胰岛，使细胞受到严重损害，细胞颗粒明显减少，胰岛素分泌功能被破坏而发病。免疫反应的标志有：胰岛细胞自身抗体（ICA），胰岛素自身抗体（IAA），谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65），酪氨酸磷酸酶自身抗体IA2和IA2B，约有85%90%的病人有一种或几种自身抗体阳性。另外1型糖尿病有家族聚集现象，有26.8%病人有糖尿病家族史，在1型糖尿病人群中已发现组织相容性抗原（HLA）B8、B15、DW3、DW4等发生频率显著高于正常对照。最新研究证实1型糖尿病与HLADR3相关，相对危险性达7.89，与DR4无关，说明1型糖尿病有高度的遗传易质性，为多基因遗传，遗传属易感性倾向而非疾病本身，且随人种和民族而异。自身免疫性糖尿病随着病程发展，其胰岛细胞功能逐渐下降，并且与抗体的多少、滴度等相关。在1型糖尿病中还有一种特殊类型，叫“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）”，约占糖尿病的10%。LADA早期表现与2型糖尿病相似，起病年龄一般大于15岁，发病半年内不依靠胰岛素，无酮症发生。但其发病机理不同于2型糖尿病，具有1型糖尿病的易感基因，胰岛细胞抗体和胰岛素自身抗体等常持续阳性，常伴有甲状腺和胃壁细胞等器官特异性抗体阳性，是自身免疫介导性的糖尿病，低C肽水平和胰岛细胞的特异性抗体（如谷氨酸脱羧酶抗体）阳性有助于LADA的诊断。2特异性糖尿病特异性糖尿病是指目前病因不明、发病机理与自身免疫无关的1型糖尿病。特异性1型糖尿病临床表型的不同，可能反映其病因和发病机理的异质性，因此对于特异性1型糖尿病是否应归类于1型糖尿病，目前尚存在较大争议。特异性1型糖尿病除急性酮症起病方式外，具有更多倾向典型2型糖尿病的特征，如平均诊断年龄为3546岁，多伴肥胖或超重，常有2型糖尿病家族史，更多的是其胰岛素分泌能力的受损是可逆的或至少是部分可恢复性的，提示特异性1型糖尿病患者无经典1型糖尿病所具有的胰岛细胞破坏。与自身免疫性糖尿病不同，特异性1型糖尿病的胰岛分泌功能不随病程发展逐渐下降。随着对特异性1型糖尿病分子病因发病机制的逐步揭示，其中部分病因明确者将归类于WHO建议的其它特殊类型糖尿病。对于特异性1型糖尿病的诊断，目前尚无同一标准，且有较大争议。对特异性1型糖尿病诊断提出下列依据供参考：（1）“三多一少”临床症状明显，以糖尿病酮症或酮症酸中毒急性发病，而急性期需胰岛素治疗；（2）排除自身免疫性糖尿病，包括任何有自身免疫机制参与的证据，如HLADQ、DR的某些等位基因频率增高及其形成的单倍体型、体液中存在针对胰岛细胞的抗体（包括ICA、GADAb、IA2Ab、IAA、CPHAb等）、伴随其它自身免疫病、或存在细胞免疫学异常等；（3）排除单基因突变糖尿病，如HNF1a基因突变等；（4）排除其它类型糖尿病，包括妊娠糖尿病，药物、胰腺外分泌病、内分泌疾病等引起的糖尿病。由于胰岛自身抗体可由发病时的阴性转为阳性，因此认为初诊时诊为特异性1型糖尿病患者，可能有一部分仍属自身免疫性糖尿病，需要追踪观察予以排除。在临床实践中，应注意下列事项：（1）存在典型1型糖尿病的起病方式，即以自发酮症或酮症酸中毒急性起病，病程多在数周，短则数天，最长不超过6个月，否则难以鉴定是1型或2型糖尿病。（2）发病可见于任何年龄，发病年龄多大于30岁，且发病时多数肥胖或超重，男性多见；文献报道67%84%有糖尿病家族史。（3）现行排除自身免疫性糖尿病的实用方法为检测常见的胰岛自身抗体，如GADAb、IA2Ab、IAA和ICA。（4）系统采集病史（包括月经史、药物史、胰腺、内分泌疾病史及糖尿病家族史）及临床查体和检验，可较易排除妊娠期糖尿病、药物、内分泌疾病及胰腺病所致糖尿病，对伴遗传综合征的糖尿病患者则应仔细排查。（5）随访胰岛细胞功能变化、胰岛自身抗体阳转及胰岛素治疗情况，对判断是否特异性1型糖尿病及其属于何种临床形式有实用价值。若患者停用胰岛素仍可维持血糖控制则属于特异性1型糖尿病，而动态观察发现胰岛自身抗体阳性，则应诊断为自身免疫性1型糖尿病。（6）有条件的单位应重点或普遍筛查排除单基因突变糖尿病（如MODY或线粒体糖尿病）；检出携带1型糖尿病HLA高危易感基因者，该组病例临床表型更倾向于自身免疫性1型糖尿病。对特异性1型糖尿病的鉴别诊断具有下列意义：（1）促进对其临床表型的深刻认识：不同的临床面貌是由遗传背景因素（如种族差异、基因多态性等）与环境因素（如肥胖、病毒感染等）相互作用的结果。当1型或2型糖尿病的遗传易感基因或环境因素共存于一个家族，其临床表型就可能兼具二者不同程度的特征，呈现交叉重叠和多样性。（2）可推动对其病因、发病机制的探索：我们认为特异性1型糖尿病为过渡性诊断术语，其中存在采用目前常规方法尚难辨别的自身免疫或基因突变所致病例，当其病因明确时该名称终将取消。鉴于中国人群中常见型胰岛自身抗体阴性的1型糖尿病患者的比例显著高于高加索人，加强其病因探讨的实际意义更大。（3）提高对其诊断与治疗的水平：清晰地识别其病因并阐述其病理生理机制将为其病因诊断、合理治疗及预后判断提供依据。如对无自身免疫证据的经典1型糖尿病或急剧起病伴胰酶增高者，应持续应用胰岛素；而对携带HLADQ易感基因者更需早期采用胰岛素治疗。（二）2型糖尿病2型糖尿病临床最为常见，约占糖尿病总人数的85%左右，发病缓慢，多发生于成年，特别是老年发病，发病机理主要是胰岛素抵抗，胰岛素分泌不足属相对分泌不足，这种不足在糖尿病前期即已存在。胰岛病理改变大都较轻，遗传因素是本型的基本病因，但HLA抗原发生频率与正常组无明显差异。遗传因素虽为重要，但环境因素更为重要，它包括体力活动减少、过食及肥胖、生活水平提高、寿命延长、大量饮酒等。在2型糖尿病中有一种特殊类型，叫“青年人中的成年型糖尿病（MODY）”，约占糖尿病的3%5% ，是临床上一组异质性疾病，其特征为非酮症糖尿病、常染色体显性遗传方式，主要为胰腺细胞功能缺陷所致。MODY可由至少6种不同基因中的任何一种突变所引起，与LADA年龄相近，二者易于相混。MODY有以下临床特点：（1）起病常在25岁以前，（2）起病2年内（也