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NO:成都市基本医疗保险定 点 医 疗 机 构 申 请 书申请单位_申请时间_成都市人力资源和社会保障局统一印制单位名称组织机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址医疗机构审批部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计主要科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单序号名 称型号功能出产地及日期数量单位（签章） 审核人: 填表人：年 月 日 注： 凡有CT、MRI、X刀、刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。医疗机构申明 本单位自愿申请承担基本医疗保险定点服务，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。如有提供虚假资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。法人代表签字： （印章） 年 月 日批准设置卫生行政部门意见（印章） 年 月 日医保经办机构意见 （印章） 年 月 日人力资源和社会保障局 审批意见 （印章） 年 月 日
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