一级 深圳市围手术期管理(麻醉)质量评估细则.doc

深圳市围手术期管理（麻醉）质量评估细则（一级医院）评估项目序号评审要点分值评审方法评分标准得分（一）科室管理和人员配置1聘有具有医师资格证书、医师执业证书的固定麻醉医生。81、根据科室人员名册和排班表等核查人员资质（必要时核查执业注册地点）。有1名或1名以上麻醉医生未注册在本医院但进行执业活动，或不具备医师资格证书、医师执业证书，扣8分。2每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。4现场抽查提问一名麻醉医生心肺复苏基本技术理论。回答正确得4分，不完全得2分，错误或不回答得0分。3有与人员数量及任务相适应的办公学习场地，辅助用房及设施如办公室、麻醉准备室。2现场检查办公学习场所。缺一项扣1分，直至2分扣完。4定期开展质量检查工作（每季度1次）。4现场检查定期质量评价记录。无定期质量评价扣4分；评价不足1年、无季度周期各扣2分。（二）麻醉技术设备要求及输血管理5每张手术床至少配备一台麻醉机、一台监护仪（必备最基本项目：心电图、脉搏氧、无创血压）。6现场检查配置情况。配备不足的手术台，每张扣2分，6分扣完为止。6执行术中输血标准，手术用血合理、安全。61、查看术中输血标准是否合理。2、现场抽考一名医师对标准的知晓情况。每项不达标扣3分。（三）麻醉前后访视与评估管理71、对疑难危重病例、新开展手术的麻醉进行麻醉前讨论。2、由具资质的麻醉医师术前访视后进行风险评估，制定麻醉计划方案。3、执行麻醉前访视及术后随访制度，访视率100%。4、落实麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。5、术后随访有麻醉后并发症记录及处理。6、有麻醉效果评定记录。251、 抽查5份疑难危重病例、新开展手术麻醉前讨论记录。2、随机抽查5份手术后病历，检查麻醉风险评估、计划方案、麻醉前后访视记录、麻醉知情同意书。3、提供1例含麻醉后并发症病例，检查记录与处理。4、检查麻醉效果评定的规范与流程以及记录。1、无疑难危重病例、新开展手术麻醉前讨论记录扣5分；每份讨论内容不合理完善扣1分。2、 风险评估、方案制定的麻醉医师资质不符合规定每份扣3分；麻醉风险评估（必有ASA分级，如有危重合并症或特殊方式手术、麻醉应提出评估）不合理扣5分；计划方案（应有麻醉、监护方式选择，对有危重合并症或特殊方式手术、麻醉应提出应对方案）不合理扣4分。3、无麻醉前、后访视记录各扣2分4、无麻醉知情同意书扣5分。5、无并发症记录或有记录无处理措施（或处理不当）扣2分。6、无麻醉效果评定的规范与流程或无其记录各扣1分。(本项25分扣完为止；5份病历每份15分扣完为止，每份单独计分，最后计算平均分)（四）术中麻醉管理81、实施麻醉前：麻醉机、麻醉物品准备充分；麻醉全过程记入麻醉单。2、任何麻醉中至少有最基本的生命体征（心电图、脉搏氧、无创血压）监测，麻醉医师无脱岗。3、麻醉过程中意外、并发症处理及时；麻醉方法变更须有明确理由并经上级医师同意、家属知情。251、随机选取1例准备实施的麻醉，检查麻醉准备工作；现场查在进行的手术是否有麻醉医生脱岗及基本监测。2、现场提问2名实施麻醉的麻醉医生对此麻醉可能出现的意外、并发症（或某一特定意外、并发症的理解及处理）及方法变更的处理。（1）麻醉准备不充分扣3分；（2）基本监测无或不全扣3分；现场1例脱岗扣10分；（3）回答关于意外、并发症知识点不全扣3分，不回答或错误扣6分；麻醉方法变更处理不当扣3分。(本项25分扣完为止)（五）药品管理91、 麻醉科设专用药柜，配备冷藏冰箱；2、 药品存放、使用符合规定，记录完整。麻醉药品双人双锁、帐物相符，保险柜存放。5现场查看，并复核相关资料1、 未配备专用药柜、冷藏冰箱，各扣0.5分；未制定科室药品管理制度扣1分，无专人负责小药柜管理扣1分； 2、 无目录、数量清单扣0.5分；毒麻药品和高危药品领用、补充流程无批号登记扣0.5分；3、 退药记录（或药品留存科室使用冲账记录）中，科室、日期、品种、剂型、规格、数量、批号有缺项的扣1分，退药经手人双方之一未签名的，扣1分；4、 现场抽查，发现过期药品本项不得分。（本项5分扣完为止）（六）麻醉记录单10麻醉记录单记录参照卫生部标准。认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变化及处理。15随机抽查10份麻醉记录单（含前提供的5份，另随机抽查5份）。1、未采用卫生部新版麻醉记录单扣5分。2、书写错误后，更改方式不正确扣0.5分。3、每1个必填空点没填写扣0.1分。4、术中监测及病情变化