脑瘫的治疗.ppt

脑性瘫痪的治疗 北京三博脑科医院王金星2016 09 12 拯救一个脑瘫 拯救一个家庭 一 概述 定义 脑瘫 cerebralpalsyCP 全称脑性瘫痪 是出生前到生后1个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤综合征 主要表现为中枢性运动障碍 肌张力异常 姿势及反射异常 并可同时伴有癫痫 智力低下 语言障碍 视觉及听觉障碍等 三个特征 1 不成熟性2 非进行性3 永久性 患病率 世界卫生组织 1 5 美国 1 5 4 平均2 韩国 2 7 中国 1997 1999年资料 男1 95 女1 22 总数260 300万 每年新增6 7万 脑瘫的病因 1 出生前 遗传因素 妊娠早期感染 理化因素 胎儿缺血缺氧等 2 出生时 产程过长 前置胎盘 胎盘早剥 脐带绕颈 宫内缺氧 臀位等 3 出生后 低体重 4000g 早产或过产期 新生儿窒息 痉挛 病理性黄疸 肺炎 发绀及重度营养不良等 脑瘫的临床分类 中华康复医学会儿科康复专业委员会 2006 修订标准 1 按临床症状分型 1 痉挛型 2 强直型 3 不随意运动型 包括手足徐动 舞蹈样动作 肌张力失调和震颤型 4 共济失调型 5 肌张力低下型 6 混合型 2 按瘫痪部位分型1 单瘫2 双瘫3 偏瘫4 三肢瘫5 四肢瘫 脑瘫的诊断1 高危因素2 早期症状3 姿势异常4 反射异常5 肌张力异常6 运动发育明显落后 脑瘫的鉴别诊断1 智力发育迟滞2 先天性脑畸形3 良性先天性肌张力低下4 脊髓性进行性肌萎缩5 先天性代谢性疾病6 异染性脑白质营养不良7 臂丛神经损伤8 先天性韧带松弛症9 小头畸形 脑瘫的辅助检查1 头颅CT MRI CT检查帮助探讨脑瘫的病因 可见有脑萎缩 脑室周围白质软化灶 多发性脑软化灶及多囊性软化 可伴有先天性脑穿孔畸形 透明隔发育不良 囊肿 脑室扩大等 2 脑电图 伴惊厥发作的患儿脑电图可见尖波 棘波 尖慢综合波 部分无惊厥发作患儿亦可出现癫痫样放电 个别患儿可有两侧波幅不对称 3 诱发电位 二 脑瘫的治疗 脑瘫 康复科 干细胞 基因治疗 儿科 骨科 神经外科 治疗的原则是早期诊断 早期干预 长期康复 缺乏多学科合作 治疗方式单一 无治疗标准 治疗方式混乱 脑瘫的药物治疗 1 促进脑细胞代谢的药物 1 神经节苷脂2 神经生长因子3 脑活素2 改善运动障碍的药物 1 巴氯芬 口服 鞘内注射 ITB治疗 2 苯二氮罩类 地西泮 氯硝西泮3 吡拉西坦 脑复康 3 抗惊厥药物 苯巴比妥 丙戊酸钠4 肉毒杆菌毒素A BTA治疗 脑瘫的康复治疗 1 运动疗法 physicaltherapy PT 主要训练粗大运动 特别是下肢的功能 利用机械 物理手段改善残存运动功能 抑制不正常的姿势反射 诱导正常的运动发育 常用 波巴斯 Bobath 法 伏易得 Vojta 法 2 作业治疗 occupationaltherapy OT 训练上肢和手的功能 眼手协调功能及日常生活能力的训练 3 语言治疗 speechtherapy ST 包括发音训练 咀嚼吞咽功能训练 4 物理治疗 包括电疗 水疗等 5 祖国医学 应用针灸 推拿 按摩等进行康复治疗 脑瘫的康复治疗 1 康复治疗是脑瘫治疗的重要环节 应该贯穿治疗全过程 2 药物治疗只是脑瘫康复的一种辅助手段 任何药物不能代替康复治疗 3 无康复 不手术 脑瘫的手术治疗 目的在于矫正畸形 改善肌张力 改善肢体平衡 1 肢体矫形手术 2 功能性选择性脊神经后根部分切断术 FSPR 3 肌力 肌张力调整术 MMA 4 选择性周围神经部分切断术 SPN 5 颈动脉外膜交感神经网剥脱术 CPS 6 巴氯芬泵植入术 ITB 7 DBS 肢体矫形手术 多关节严重挛缩或固定畸形1 影响康复训练 2 肌力 2级 3 粗大运动功能评分 GMFCS评分 级 4 单关节主动活动不足 被动活动低于正常关节活动度的30 主要有 挛缩关节松解 挛缩肌腱延长 截骨术 关节融合术 肌力 肌张力调整术 1 肢体畸形存在 2 肌力 3级 3 影响运动功能且康复效果欠佳 主要有 肌腱延长术 肌腱转位术 选择性周围神经部分切断术SPN SPN手术的适应症 1 痉挛症状单一 局限 2 FSPR手术后解除痉挛不充分 3 身体原因不适合行FSPR手术 主要有 正中神经 肌皮神经 闭孔神经 胫神经部分切断术 颈动脉外膜交感神经网剥脱术CPS CPS手术适应症1 痉挛型或混合型脑瘫 智力相对较好 吞咽或语言不同程度障碍 流涎 斜视等 2 肌张力障碍型脑瘫 如扭转痉挛 也可采用CPS手术 3 部分不适合FSPR手术的患者也可以采用CPS手术 CPS最佳手术时间CPS最佳手术时机是6个月 6岁 患儿年龄越小治疗越有利于康复 尤其是语言康复方面会有很大的改善 因为六岁以前是小儿语言发育的关键期 巴氯芬泵植入术 ITB ITB的适应症GMFCS分级在level4 5级的病人 以痉挛为主要表现或肌张力不全 扭转痉挛 为主要表现的病人 巴氯芬鞘内给药之国内尴尬国外开展十几年 总例数超过4万例 大宗文献报道效果显著 但是国内目前因为无注射剂型的巴氯芬 因此无法开展 功能性选择性脊神经后根部分切断术 FSPR 1 FSPR的适应症 腰椎 颈椎 1 单纯痉挛性脑性瘫痪 肌力在3级以上 2 痉挛累及整个肢体或双侧 3 患者躯干与四肢有一定的运动功能 仅因挛缩所致的步态异常和动力性畸形 4 智力正常或接近正常 年龄为腰椎 2 5岁 颈椎 18岁 以利配合术后康复训练 5 严重痉挛和僵直 影响日常生活 护理和康复训练 2 FSPR的禁忌症1 智能 50 4岁前不能坐 8岁前不会扶站者 2 僵直表现为主 肌张力低下 肌力差 运动功能不良 3 手足徐动 震颤 共济失调和扭转痉挛者 4 有重度的固定挛缩畸形者 5 有心 肺 肾发育畸形者 脊柱严重畸形和脊柱不稳者 3 FSPR的并发症1 伤口感染2 脑脊液漏3 暂时性尿潴留4 感觉功能障碍5 脊柱不稳 功能性选择性脊神经后根部分切断术 FSPR 4 FSPR的应用范围1 脑性瘫痪2 脑外伤3 脑中风4 痉挛性截瘫5 中枢性病变或手术后 关于FSPR手术的几个问题 1 FSPR手术的选择问题 临床病例的选择神经节段的选择神经阈值的选择电生理监测的选择2 脊神经后根的判断 应用肢动法 脊髓神经刺激仪 肌电图仪监测3 神经切除的比例 L2 25 L3 30 L5 50 S1 55 S2 保留L44 保护脊柱稳定性 开窗 跳跃 半椎板5 脊柱内固定问题 脊柱畸形 腰椎滑脱 关于FSPR手术的几个问题 5 治疗次序 不符合FSPR手术标准的病人 畸形不影响康复 先康复畸形已影响康复 先矫形6 FSPR手术与肌力 肌张力调整术的