中国晕厥诊断与治疗专家共识草案.doc

2006中国晕厥诊断与治疗专家共识草案目录：一、晕厥的概念二、晕厥的分类三、晕厥的预后及危险分层（一）晕厥的死亡率与危险分层（二）晕厥的复发率四、晕厥的诊断（一）晕厥的诊断流程（二）晕厥的初步评估（三）晕厥的进一步评估1、心电图检测2、心电生理检查3、ATP试验4、超声心动图检查5、倾斜试验6、颈动脉窦按摩7、运动试验8、神经系统和精神学评估五、晕厥的治疗（一）一般原则（二）神经介导性晕厥（三）体位性低血压（四）心律失常性晕厥（五）器质性心脏病和心肺疾病（六）窃血综合症六、晕厥患者的特殊问题（一）住院标准（二）老年晕厥（三）儿童晕厥（四）晕厥与驾驶（五）名次解释前言晕厥是临床上常见的症状，导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。由于我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件，临床上晕厥的诊断与治疗缺乏相应的依据。临床医生在处理具体病人时往往面临一些难题。晕厥的评估策略在我国医生和医院之间有很大差别，需要对晕厥的评估进行规范。中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会参照2004年欧洲心脏病学会（ESC）修订的晕厥诊断和治疗指南、2006年美国AHA/ACCF晕厥评估的声明、ACC/AHA/NASPE 2002年发布的心脏起搏器和抗心律失常器械应用指南和2003年ACC/AHA/ESC 颁布的室上性心律失常处理指南等相关指南或专家共识，以及近年来发表的有关晕厥的重要临床试验结果，根据我国临床晕厥的诊断治疗现状起草了我国晕厥诊断与治疗专家共识，提交国内同行讨论，希望制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。帮助医生确立晕厥诊断,为权衡治疗方法的得益和风险提供相关证据,制定恰当的临床处理决策。本共识将集中解决下列问题：1) 各种原因晕厥的诊断标准2) 晕厥的诊断流程3) 晕厥患者的预后及危险分层4) 预防晕厥复发的有效治疗方法一.晕厥的概念晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。有时晕厥恢复后可有明显乏力。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。二.分类1神经介导性晕厥1）血管迷走神经性晕厥典型非典型2）颈动脉窦性晕厥3）情境性晕厥急性出血咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）运动后餐后其他（如铜管乐器吹奏、举重）4）舌咽神经痛2 直立性低血压晕厥1）自主神经调节失常原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥3）血容量不足出血、腹泻、Addisons病3心律失常性晕厥1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征）2）房室传导系统疾患3）阵发性室上性和室性心动过速4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍6）药物诱发的心律失常4器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥1）梗阻性心脏瓣膜病2）急性心肌梗死/缺血3）肥厚型梗阻性心肌病4）心房粘液瘤5）主动脉夹层6）心包疾病/心脏压塞7）肺栓塞/肺动脉高压8）其他5脑血管性晕厥血管窃血综合征三预后与危险分层（一）死亡率与危险分层佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕厥人群死亡危险性增加1.31倍，非致命性心肌梗死或冠心病危险增加1.27倍,致命性或非致命性卒中危险性增加1.06倍。1980s研究显示心源性晕厥1年的死亡率为18-33%，而非心源性晕厥为0-12%，不明原因的晕厥为6%。1年的猝死发生率在心源性晕厥中占24%，其他2组为3-4%。但是，近年来的研究以非晕厥人群作为对照组直接比较2组人群，发现尽管心源性晕厥死亡率高于非心源性和不明原因的晕厥，但并不高于其他同等程度的心脏病。这些研究显示器质性心脏病是预测死亡危险的最重要的指标。严重心力衰竭射血分数为20%的晕厥患者1年猝死的危险性为45%,而无心衰的患者为12%。器质性心脏病是晕厥患者猝死和总死亡率的主要危险因素。主动脉瓣狭窄的晕厥患者如果不进行瓣膜置换，平均生存期为2年。同样，肥厚型心肌病如果为年轻患者、伴有晕厥和严重的呼吸困难、有猝死家族史则猝死的危险性很大。致心律失常性右室心肌病的晕厥患者和有症状的室性心动过速(VT)患者预后较差。伴有器质性心脏病的快速VT的死亡率和猝死率很高；心功能严重受损的患者预后较差。有些心源性晕厥死亡率并不高，包括大多数室上性心动过速和病窦综合征。心律失常性晕厥的预后与4种因素有关包括年龄45岁、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和异常ECG（非特异性ST段改变除外）。无危险因素的患者1年内心律失常或死亡的发生率为4%7%，有3个或更多危险因素的患者则逐步增加到58%80%。预后较好的晕厥包括：1) 心电图（ECG）正常、无心脏病、平素健康的年轻晕厥患者。目前尚未发现无心脏病、ECG正常的年轻患者（50%。复发率与死亡率和猝死率无关，但是，与其他慢性病一样复发患者的功能状态较差。四 晕厥的诊断（一） 晕厥诊断流程图1为晕厥诊断流程图。 图1 晕厥诊断流程图。 流程图说明：诊断的第一步是要鉴别是否为真正的晕厥，因为这影响到下一步的诊断计划。本文初步评估部分，推荐并列出了诊断晕厥病因所需要的临床表现以及哪些情况下无需作进一步检查。在表1和表2中列出了提示心源性和神经介导性晕厥的临床特点。在心脏检查中，超声心动图、持续心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入式心电事件记录仪意义最大。在神经介导相关检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入式心电事件记录仪意义最大。如果心脏检查不能明确病因，通常需进行神经介导方面的检查。经过晕厥的诊断流程评估后未能确定晕厥的原因应进行重新评估。（二） 晕厥的初步评估普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。晕厥的原因和年龄密切相关。儿童和青年人发生晕厥多为神经介导性晕厥和心理性假性晕厥，以及原发性心律失常如长QT综合征或预激综合征。神经介导性晕厥也是中年人发生晕厥的主要病因，老年人和中年人发生情境性晕厥及直立性低血压性晕厥多于年轻人。老年人发生因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏病基础上的心律失常导致的晕厥较多。晕厥患者的初步评估包括：仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测量）和标准ECG。 初步评估中需要强调三个重要问题：(1)是否是晕厥造成的意识丧失；(2)是否存在心脏病；(3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性”疾病是诊断晕厥的首要问题，并影响随后的诊断策略。短暂意识丧失（TLOC）除晕厥外尚可见于代谢性疾病（包括低血糖、低氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气）、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作和心理性假性晕厥等。但2006年AHA/ACCF晕厥评估的声明中不同于欧洲晕厥诊断与治疗的指南，将上述疾病也归为晕厥的范畴。有些患者仅仅根据病史就能诊断出晕厥的原因并制定出检查方案。围绕意识丧失应仔细询问病史，鉴别晕厥与癫痫。体征有助于晕厥病因的诊断包括心血管和神经系统体征。表1列出了提示晕厥病因的临床特征。晕厥患者ECG检查多正常。如果发现异常则高度提示心律失常性晕厥。ECG异常是预测心源性晕厥和死亡危险性的独立因素，应该进一步检查引起晕厥的心脏原因。ECG 正常对于诊断同样重要，提示心源性晕厥的可能性小。引起晕厥的心律失常见表2。表1 提示晕厥病因的临床特征神经介导性晕厥：无心脏疾病晕厥病史不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中伴有恶心，呕吐在进餐过程中或进餐后发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）劳力后直立性低血压所致的晕厥：体位变换为直立时与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism）劳力后心脏性晕厥：存在明确的器质性心脏病劳力中或仰卧时之前有心悸或伴有胸痛心脏猝死家族史窃血综合征：在上肢锻炼时出现双上肢的血压和脉搏不同表2 提示心律失常性晕厥的ECG表现双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）其他室内传导异常（QRS时限0.12 s）II度I型房室阻滞未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（50次/分）， 3秒的窦房阻滞或窦性停搏预激波QT间期延长伴V1V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada 综合征）右胸导联T波倒置、epsilon 波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病病理性Q 波通过初步评估将得到三种结果：病因诊断明确或病因诊断基本明确或者原因不明。诊断明确者即可以进行治疗或制定出治疗计划。但更常见的是初步评估后仅能作出倾向性诊断，具备表1和表2一条或更多临床表现时即可作出倾向性诊断，此时需要进一步检查证实。如果证实了诊断，则开始治疗。如果不能被证实则考虑为不明原因的晕厥，根据发作频率和严重程度决定下一步检查计划。不明原因的晕厥神经介导性晕厥的可能性大。如果不能明确是否为晕厥推荐称其为短暂意识丧失，进行再评估。推荐意见 基于初步评估的诊断：1) 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状。2) 情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。3) 直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。4) 心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的ECG证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥。5) 当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥：l 40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或3秒的窦性停搏。l II度II型或III度房室阻滞。l 交替性的左右束支阻滞l 快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速l 起搏器出现故障时发生心脏停搏（三） 晕厥的进一步评估初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测（Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查；神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。初步评估后诊断不明（称不明原因的晕厥）的患者，根据晕厥发作的严重程度及发作频度需要进行不同的检查。这些患者大都可能为神经介导性晕厥，应进行神经介导性晕厥的检查包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。偶尔发作的这类患者通常不需要做进一步检查。经过进一步评估后晕厥原因仍未明确的患者应进行重新评估。重新评估包括详细询问病史、重新体格检查及重温所有病历资料。如果怀疑心源性或神经介导性晕厥，应进行相应的检查。对于伴有躯体多处不适的频繁发作、有紧张、焦虑和其他心理疾病的患者应该进行精神疾病评估，并请有关专科医生会诊。推荐意见 初步评估正常的晕厥患者的特殊检查适应证：1) 实验室检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。2) 怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以进行有创心电生理检查。3) 对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。4) 对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5) 反复晕厥的年轻患者若不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。6) 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。7) 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心动图和运动试验。8) 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。9) 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。10) 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示为表1、表2所列出的心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，考虑埋藏植入式心电事件记录仪。1 心电监测选择心电监测类型和时间取决于晕厥的发作频度。Holter适用于晕厥发作频繁的患者。植入式心电事件记录仪用于发作不频繁的患者。植入式心电事件记录仪(ILR)：是一种比较新的诊断晕厥的检查方法。最适于发作不频繁的心律失常性晕厥的检查。数个研究结果奠定了其在晕厥诊断中的地位。这种方法较传统Holter和电生理检查更能发现晕厥的原因，效价比较高。不明原因的晕厥患者，发现植入ILR一年，90%以上的患者能够获得有助于诊断的信息。推荐意见适应证1) 如果患者有严重器质性心脏病并且具有高度威胁生命的心律失常的危险，应住院监测（床旁或遥测）以明确诊断。2) 如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者频繁发作的晕厥或晕厥先兆，行Holter监测。3) 当充分评估后晕厥原因仍不明确，如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，推荐埋藏植入式心电事件记录仪。相对适应证1) 如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥，Holter监测可能有助于指导下一步的检查（如心电生理检查）。2) 植入式心电事件记录仪的适应证：l ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥的患者，如果心功能正常，可以尽早埋藏植入式心电事件记录仪，不必等到传统检查完成之后。l 晕厥原因基本明确或确诊为神经介导性晕厥、频繁发作，或晕厥引起外伤，这些患者植入起搏器之前通过植入式心电事件记录仪评价缓慢心律失常对晕厥所起的作用。诊断价值1) ECG监测发现晕厥与心电异常（缓慢或快速心律失常）相关，即可做出诊断。2) ECG监测发现晕厥时为正常窦性心律可以排除心律失常性晕厥。3) 晕厥发作时未发现心电改变推荐进行其他检查，但已有以下情况除外： -清醒状态下心室停搏3秒 -清醒状态下发现莫氏II型或III度房室阻滞 -快速阵发性室性心动过速4）先兆晕厥不能准确诊断晕厥，因此，不能依据先兆晕厥进行治疗2. 电生理检查电生理检查包括无创电生理检查和有创电生理检查，能够评估窦房结功能、房室传导功能和发现室上性和VT。初步评估正常的患者电生理检查仅有3%有阳性发现。在发现缓慢心律失常方面敏感性很低。推荐意见：诊断晕厥的电生理检查方法1) 应用比基础窦性心率快1020bpm的频率行心房起搏3060s*测定窦房结恢复时间（SNRT）和校正的窦房结恢复时间（CSNRT）。2) 测定基础和心房递增刺激下的HV间期，评估希氏束蒲肯野氏纤维系统的传导功能。如果基础评估不能得出结论，可以进行药物诱发试验。3) 在右心室两个部位（心尖部和流出道）进行心室程序刺激诱发室性心律失常，以两个基础周期（100 120 bpm 和140150 bpm）增至两个额外的期前刺激*。4) 应用心房刺激程序诱发室上性心动过速。注释：*怀疑窦房结功能异常时可阻断自主神经后重复测定。*可以增加三个额外期前刺激，增加敏感性但降低特异性。心室期前刺激联律间期小于200ms也降低特异性。SNRT和CSNRT正常亦不能排除窦房结功能异常。电生理检查适应证1) 有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG 异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）。2) 为明确诊断，冠心病伴晕厥的患者，如果LVEF70 ms但100 ms应怀疑缓慢心律失常性晕厥。5）Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病和心脏骤停幸存者诱发出多形性室性心动过速或室颤可以考虑诊断。6）缺血性或扩张型心肌病患者诱发出多形性室性心动过速或心室颤动的预测价值低。3.ATP试验倾斜试验引起晕厥的触发因素可能是内源性腺苷的释放。静脉注射腺苷和三磷酸腺苷（ATP）可用于不明原因晕厥的检查。对怀疑不明原因晕厥的患者，通过强烈抑制房室结传导起到纯受体刺激作用，引起房室阻滞导致心室停搏，这可能是自发性晕厥的原因。ATP通过对腺苷快速分解和腺苷对嘌呤受体的继发作用发挥作用。ATP和腺苷在人类作用相似。由于ATP可能引起气管痉挛，哮喘患者禁用；可能引起冠状动脉窃血，严重冠心病患者亦禁用。4. 心室平均信号心电图和微伏级T波交替（TWA）信号平均ECG有助于发现VT性晕厥（敏感性70%82%，特异性55%91%）。TWA可能是VT的重要预测指标。因此，信号平均ECG和TWA可以作为某些需要做电生理检查的晕厥患者的一种筛查方法。但是，无论检查结果如何，高危患者仍然需要进行电生理检查，因此，信号平均ECG和T波交替的诊断意义不大。5 超声心动图当病史、体格检查和心电图检查不能发现晕厥的原因时，超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质性心脏病的有效方法。通过该检查还能发现肺动脉高压和右心室扩大等提示肺栓塞的表现。体格检查正常的晕厥或先兆晕厥患者超声心动图检查最常见的发现是二尖瓣脱垂（4.6%18.5%）。其他心脏异常包括瓣膜病（最常见的是主动脉瓣狭窄）、心肌病，节段性室壁运动异常提示的心肌梗死、冠状动脉畸形、浸润性心脏病如淀粉样变性、心脏肿瘤、动脉瘤、左房血栓等。超声心动图检查为判断晕厥的类型、严重程度及危险分层提供重要的信息。如果发现中重度器质性心脏病应考虑心源性晕厥。另一方面，如果超声心动图仅发现轻微心脏结构病变，则心源性晕厥的可能性较小，应进行非心源性晕厥方面的检查, 引起心源性晕厥的心脏病见表3。表3 引起心源性晕厥的心脏病1) 有明显心力衰竭表现的心肌病2) 收缩功能异常（射血分数40%）3) 急性心肌梗死后缺血性心肌病4) 右室心肌病5) 肥厚型心肌病6) 先天性心脏病7) 心脏肿瘤8) 流出道梗阻9) 肺栓塞10) 主动脉夹层11) 心脏瓣膜病推荐意见超声心动图检查适应证当怀疑晕厥由心脏病引起时应检查超声心动图。超声心动图结果有助于对心脏病进行危险分层。超声心动图的诊断价值超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断。6 倾斜试验倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，但是，其敏感性、特异性、诊断标准和重复性存在很大问题，敏感性和特异性与检查方法有密切关系。敏感性2680%，特异性约90%。倾斜试验阴性的患者如果没有心肌缺血或器质性心脏病的证据，神经介导的晕厥的可能性很大，因此，倾斜试验对确诊帮助不大。倾斜试验推荐方法1)倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少20分钟；2)倾斜角度600700；3)被动倾斜时间2045分钟；4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验时间为1520分钟；5)异丙肾上腺素的剂量13g/min，使平均心率增加20%25%，用药时不必将患者放回仰卧位；6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400g；7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药物诱发，出现晕厥发作为试验阳性。试验注意事项试验室应该安静、光线柔和。试验前患者禁食2小时，卧位2045分钟。应与血管迷走神经刺激如输液有一定间隔以减少其影响。无静脉液体的试验，试验前安静时间可以减少到5分钟。持续无创逐一心跳测量手指动脉压。试验床应能迅速平稳竖立，试验结束时迅速放平（10秒）,以免意识丧失时间延长。倾斜试验反应倾斜试验出现迷走反射症状至意识丧失一般需要3分钟或更短时间，收缩压低于90mmHg出现先兆晕厥，低于60mmHg出现晕厥。所有倾斜试验诱发的晕厥均有前驱症状，一般前驱症状出现1分钟后发生晕厥。在前驱症状阶段血压显著下降，血压下降前常有心率降低，而开始阶段心率降低常不明显。根据倾斜试验详细血流动力学变化将倾斜试验阳性反应分3型见表4。表4 倾斜试验阳性反应的分类1型 混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2A型 心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B型 伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。3型 血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。推荐意见适应证1) 从事高危职业的不明原因单次发作的晕厥患者、或反复发作但无器质性心脏病的患者、或有器质性心脏病但已经排除心源性晕厥的患者。2) 临床上提示可能为神经介导性晕厥的患者。相对适应证1) 了解晕厥血流动力学改变类型调整治疗方案。2) 伴有抽搐的晕厥与癫痫的鉴别诊断。3) 评估不明原因反复晕倒的患者4) 评估反复先兆晕厥或头晕下列情况不宜做倾斜试验1) 评估治疗效果2) 无创伤的单次发作、从事非高危职业。3) 明确神经介导性晕厥的诊断不可能改变治疗方案而仅仅为了证明是血管迷走神经性晕厥。诊断价值1) 无器质性心脏病的患者，当倾斜试验诱发出自发性晕厥时可以作出诊断，无须做进一步检查。2) 有器质性心脏病的患者，在考虑倾斜试验阳性所致的神经神经介导性晕厥之前应首先排除心律失常或其他心源性晕厥。3) 除诱发出的晕厥外倾斜试验的其他异常反应临床意义尚不清楚。7. 颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩的方法和反应颈动脉窦按摩是揭示颈动脉窦过敏综合征晕厥的一种检查方法。方法：颈动脉窦按摩取仰卧位和立位两种体位（一般在倾斜床上进行），检查中应持续监测心电、血压。记录基础心率、血压后，在胸锁乳突肌前缘环状软骨水平用力按摩右侧颈动脉窦510秒，如果未获得阳性结果，12分钟后按摩对侧。如果触发心脏停搏反应，则静脉注射阿托品（1mg或0.02mg/kg）重复按摩评估减压反射的作用。颈动脉窦按摩的反应传统上分为心脏抑制型（如心脏停搏）和血管抑制型（收缩压下降）或混合型。室性停搏持续3 sec，收缩压下降50mmHg为混合型。并发症：颈动脉按摩的主要并发症是神经系统并发症。尽管这些并发症少见，颈动脉窦按摩应避免用于既往3个月内发生过短暂脑缺血或卒中的患者（除非颈动脉超声检查除外了严重狭窄）或颈动脉杂音。颈动脉窦按摩很少引起房颤。颈动脉窦按摩诱发的心脏停搏停止按摩后迅速消失，一般无须复苏。推荐意见适应证和方法1) 颈动脉窦按摩适用于经初步评估原因不明的晕厥患者，年龄在40岁以上。有颈动脉疾病和卒中危险的患者应避免做颈动脉窦按摩。2) 颈动脉窦按摩中必须持续心电、血压监测。按摩时间最短5秒，最长10秒。应取仰卧位和直立位两个体位按摩。诊断价值阳性标准：按摩中诱发出症状、室性停搏持续3 sec、收缩压下降50mmHg。对于无其他原因可以解释的晕厥患者阳性反应可以诊断为颈动脉窦过敏。8.运动试验运动中或运动后即刻发生晕厥的患者应进行运动试验。应该选择症状限制性运动试验，由于运动中和运动后即刻易发生晕厥，运动中和恢复阶段均应监测心电和血压。运动中发生晕厥可能是心脏原因造成的，有些病例报告过度反射性血管扩张也可能引起晕厥。相反，运动后晕厥几乎都是自主神经功能异常或神经介导机制参与的，其特点是与心动过缓或心脏停搏有关的低血压，老年患者可能是自主神经功能异常，一般发生于无心脏病的患者。运动试验3级时心动过速诱发的发生于房室结远端的固定性II度或III度AV阻滞是发生永久性AV阻滞的先兆，这类患者静态ECG可以发现室内传导异常。有冠心病病史或危险因素的患者应该进行缺血评估。40岁的患者，运动中血压下降或不升高提示肥厚型梗阻性心肌病或冠状动脉左主干病变。运动试验也用于筛查儿茶酚胺依赖性多形性VT。运动试验对一般晕厥患者意义不大，仅有1%发现异常。但是，对运动性晕厥具有重要诊断价值。推荐意见适应证 劳力中或劳力后即刻发生晕厥的患者。诊断价值1) 运动中或运动后即刻诱发晕厥，ECG和血流动力学出现异常改变，具有诊断意义。2) 运动中出现II度II型或III度AV阻滞，即使未发生晕厥也有诊断意义。9 心导管和心血管造影由于是有创检查，一般不作为筛查心源性晕厥的检查。对怀疑冠状动脉狭窄引起直接或间接性心肌缺血导致的晕厥，推荐做冠状动脉造影以明确诊断及治疗方案。10 神经系统及精神病学评估神经系统评估自主神经功能障碍 (1)原发性自主神经功能障碍 由原发性中枢神经系统退行性疾病引起，均发生于中年或老年，包括单纯自主神经功能障碍（PAF）和多系统硬化（MSA）。(2)继发性自主神经功能障碍 指其他疾病引起的自主神经系统损害，许多疾病均可发生，主要见于糖尿病、肝肾功能衰竭和酗酒。(3)药物引起的自主神经功能障碍 最常见的药物是三环类抗抑郁药、吩噻嗪、抗组胺剂、L-多巴(Parkinsons 病)和MAO抑制剂。一般来说，自主神经功能障碍的类型与原发病不一定有关。当出现显著的立位性低血压或伴有阳痿和尿频的自主神经功能障碍时应进行神经系统检查。存在其他神经系统的体征特别是Parkinsons 病、内脏性疾病如糖尿病或服用某些药物（抗抑郁药）有助于诊断。脑血管疾病 见于下列疾病：(1)锁骨下动脉窃血综合征 发生于上肢血管闭塞，脑血管系统血流产生分流，同时供应脑和上肢。当上肢循环需求量增加如单侧上肢运动时引起脑干灌注不足导致意识丧失。一般仅在其他颅外动脉硬化时才发生短暂缺血发作。椎基底动脉窃血的症状包括眩晕、复视、视物模糊、基底神经功能障碍、晕厥和猝倒症（ attack）。短暂意识丧失不伴有脑干损伤的体征锁骨下窃血的可能性很小。两侧上肢血压不同提示存在窃血现象。(2)短暂脑缺血发作（TIAs）一侧颈动脉缺血不会引起意识丧失，只有椎基底动脉系统缺血和严重双侧颈动脉缺血时才能引起晕厥，但是，多伴有神经系统定位体征或症状如瘫痪、眼球运动障碍，一般以眩晕为主，不存在这些特征的意识丧失TIAs的诊断难以成立。非晕厥发作性疾病 这组疾病无晕厥或仅有类似晕厥的疾病。如癫痫、许多神经原因可以引起晕倒、“猝倒症”等。一般不将此组疾病归为晕厥。但2006年AHA/ACCF晕厥评估的声明倾向于将其归为晕厥。抽搐病史对癫痫与晕厥的鉴别价值见表5。表5 抽搐病史对癫痫与晕厥的鉴别价值（依据Hoefnagels 等意见）。临床表现意识丧失时的表现事件前症状事件后症状癫痫1 痉挛抽搐持续时间较长， 意识丧失同时出现2 偏侧痉挛抽搐自主运动如咀嚼或咂嘴唇（局部癫痫）3 咬舌4 面部紫绀先兆症状（如异味）1 意识模糊时间长2 肌肉疼痛晕厥1 痉挛抽搐持续时间较短（100）改善症状。6) 血管迷走神经性晕厥的患者可以进行倾斜训练。7) 血管迷走神经性晕厥的患者应进行等长运动锻炼等物理疗法。8) 心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率5次/年或严重创伤或事故、年龄40岁，应植入起搏器。9) 阻滞剂无效。相反能加重某些心脏抑制型患者的心动过缓。（三） 直立性低血压治疗目标：预防症状复发和相关的损伤；改善生活质量。药物诱发的自主神经功能失调可能是直立性低血压性晕厥最常见的原因。主要治疗方法是停药或调整用药。引起直立性低血压最常见的药物是利尿剂和血管扩张剂。酒精也是常见的原因，主要治疗是戒酒。神经功能障碍引起的晕厥通常表现为直立性低血压。推荐意见直立性低血压引起的晕厥患者均应治疗。首先是调整影响血压的药物，其次是非要物治疗，非药物治疗无效的患者应进行药物治疗。根据患者具体病情选择以下一项或多项：1)鼓励患者长期多进食盐，并每天饮水22.5L扩充血管内容量。应用小剂量氟氢可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡觉时高枕位。但应预防卧位/夜间高血压。2)佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液蓄积。3)应用便携式坐椅。4)少量多餐，减少碳水化合物。5)采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。6)进行腿部和腹部肌肉运动的项目特别是游泳。7) 米多君2.5-10mg tid，可能有效。（四）心律失常性晕厥1 窦房结功能障碍（包括慢快综合征）治疗方案必须依据心律失常的性质、严重程度以及基础疾病。自主神经系统功能失调是窦性心动过缓引起的晕厥一种常见的原因。因此，容易出现反射性心动过缓/低血压，可以单独出现或与原发性窦房结功能障碍伴发引起晕厥。通常，这种患者应该心脏起搏治疗，对窦房结功能障碍缓慢心律失常引起的晕厥十分有效。永久性心脏起搏明显缓解症状但对生存率没有影响，生存率与心律失常无关。由于窦房结变时反应异常，因此，采用频率适应性起搏（特别是心房的频率感应性起搏）可减轻运动相关的头昏眼花或晕厥。窦房结功能障碍时生理性起搏（心房或双腔起搏）明显优于VVI起搏。生理性起搏能减少发生房颤和栓塞的危险性。通过减少发生充血性心力衰竭、低心输出量和心绞痛，改善生活质量，改善生存率。窦房结功能障碍患者应避免或减少心室起搏。窦房结功能障碍患者可能由于应用加重或诱发窦性心动过缓的药物导致心脏停搏引起晕厥。如洋地黄、阻滞剂、钙通道拮抗剂和作用于细胞膜的抗心律失常药物（特别是索他洛尔和胺碘酮），这些药物用于治疗伴发的房性快速心律失常。窦房结功能异常在老年人群中常见，老年人常有多种疾病如高血压，可能合并应用这类药物，因此停用这些药物是预防晕厥的重要方面。如果没有合适的替代药物必须进行心脏起搏治疗。经导管消融治疗房性心动过速在慢快综合征的治疗中越来越显示出其重要性，但仅有少数研究将该治疗用于预防晕厥。2 房室传导系统疾病严重的获得性房室传导阻滞（AVB）（即莫氏II型、高度和完全AVB）与晕厥密切相关。这些患者的心律依赖于次级起搏点。晕厥常发生于次级起搏点延迟起搏，次级起搏点起搏频率一般较慢（2540bpm），由于脑灌注不足引起晕厥或先兆晕厥。心动过缓引起复极延长容易出现多形性VT，特别是尖端扭转性VT。有些暂时性严重的AVB除了应用阿托品（或异丙肾上腺素）外，可以采用临时心脏起搏。几项观察研究已经明确显示起搏治疗显著改善心脏阻滞患者的生存率和防止晕厥的复发。由此推断，起搏治疗可能挽救束支阻滞和间歇性AVB导致的晕厥患者的生命。起搏器治疗适应证1) 窦房结功能障碍导致晕厥2) 窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓,虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物3) 度房室阻滞导致晕厥 4) 度房室阻滞虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物起搏器治疗相对适应证1) 不能证明晕厥系由于房室阻滞,但排除了其它原因,特别是室性心动过速2) 不明原因的晕厥,存在窦房结功能异常。3) 长QT 综合征伴有21房室阻滞或房室阻滞。3 阵发性室上性和室性心动过速室上性心动过速一般很少引起晕厥，而VT引起的晕厥常见，是晕厥的主要的原因。心动过速的频率、血容量状态和患者心律失常发生时的体位、是否存在器质性心脏病和外周血管反射性的代偿作用是决定能否引起晕厥的主要因素。同样，药物可能影响血管代偿作用。导管消融已经成为一种有效的治疗方法，可以用于阵发性室上性心动过速伴有晕厥的患者。尖端扭转性VT导致的晕厥并不少见，药物引起的QT间期延长称为获得性QT间期延长综合征。治疗是立即终止应用有关药物。VT引起的晕厥,心脏正常或有心脏病心功能轻度受损的患者应选择药物治疗。首先应用III类抗心律失常药物（特别是胺碘酮），因为其致心律失常作用小，血流动力学耐受性好。心功能差的患者属于高危人群，应植入心脏复律除颤器(ICD)。目前,消融技术仅仅是少数几种VT的首选治疗方法,特别是右室流出道VT、束支折返性VT和维拉帕米敏感性左室性VT。右室流出道VT强烈推荐进行消融治疗，束支折返性VT和维拉帕米敏感性左室性VT推荐进行消融治疗，束支折返性VT伴有严重左心功能障碍者也可以植入ICD。ICD治疗症状性VT的几个前瞻性试验显示，ICD比传统药物治疗死亡危险性降低，虽然这些研究并不是直接针对晕厥患者的，但可以推广到由VT伴严重左室障碍导致晕厥的患者。对这些患者应及早植入ICD。4遗传性离子通道病 遗传性离子通道病能引发室性心律失常导致晕厥和猝死。其中两种最常见的疾病是长QT综合征（LQTS）和Brugada综合征。诊断依赖于详细询问家族史和心电图分析，尽管有散发病例，家族筛查仍然非常重要。 遗传性长QT综合征（LQTS）是一种常染色体遗传性疾病。特点是QT间期延长，QTc450 ms，T波改变和尖端扭转性VT导致的晕厥。发生心脏事件的危险性取决于基因突变特点、性别和年龄。QT间期的延长程度也是一个重要的危险因素，QTc500ms一生中发生晕厥、心脏骤停或猝死的危险性分别为5%、20%和50%。治疗上包括受体阻滞剂及ICD治疗，其他措施包括限制剧烈运动和竞技运动，避免使用延长QT间期的药物以及家系筛查。Brugada综合征是一种遗传性钠离子通道疾病，表现为胸前导联V1-3 ST段抬高，容易发生多形性VT，心电图具有特征性改变，但是有些为间歇性出现，或需要药物诱发如普鲁卡因酰胺。伴有晕厥的Brugada综合征患者2年内发生猝死的危险性为30%，因此，治疗主要是植入ICD。ICD适应证1) 记录到晕厥的原因是VT或VF，而且病因无法去除(如不能停用的药物) 2) 药物治疗无效、不能耐受或不愿意接受药物治疗,电生理检查能诱发血液动力学明显异常的室速或室颤,且与临床不明原因的晕厥有关。无其他引起晕厥的疾病 ICD相对适应证1) 伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者，无其他引起晕厥的疾病 2) 长QT 综合征, Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病（ARVD）或肥厚型梗阻性心肌病（HCM）,有猝死家族史，无其他引起晕厥的疾病3) Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病，可诱发伴有严重血流动力学改变的室性心律失常，无其他引起晕厥的疾病 4) 等待心脏移植的病人因室性快速性心律失常引起的严重症状(如晕厥)时 。5) 严重器质性心脏病病人的晕厥,有创或无创检查不能明确病因时。ICD禁忌证1) 不明原因的晕厥,病人没有可诱发的室性快速性心律失常,亦没有器质性心脏病的证据。2) 室颤或无休止性室速。3) 由暂时或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性晕厥(如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物或肿瘤) ,认为纠正这些因素是切实可行的,并且可能从本质上减少心律失常复发的危险。4) 严重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒绝系统随访。5) 终未期疾病,预期寿命小于6 个月。6) 冠心病左室功能异常、QRS 时限延长,而无频繁发作的或可诱发的持续或非持续性室速,其正要实施冠脉搭桥术。7) 心功能NYHA 级,药物难治性充血性心衰,没有心脏移植的指征的病人。5 永久性起搏器和