手术室制度修订册.doc

手术规章制度汇编 第一部分 手术室护理质量管理组织体系1、手术室三级质量控制1. 在科护士长的领导下，成立质量管理小组，由科护士长、护士长、专科组长（护理组长）组成的手术室科内三级管理体系，进行自我质量控制，按照手术室质控标准进行检查，及时发现问题，进行分析处理，确保手术室护理质量得到持续改进。2、手术室护理质量管理组织构架图科护士长护士长专科组长、护理组长3、护理人员配置（详见花名册）第二部分 手术室护理质量管理1、护理质控组成员配置（1）消毒隔离组（2）护理质量管理组科护士长（3）教学组护士长护士长护士长消毒隔离组护理质量管理组教学组 古兰拜、沙热帕木、丁孝梅、吾尔斯曼莎拉买提、祖菲娅多来提、帕里旦、侯小平祖菲娅司迪克、何春燕、古丽斯坦2、质控小组工作职责1）依照护理部拟定的质控检查标准，本着严格、认真、公平的原则进行护理质量检查。2）质控小组在护士长指导下对护理工作质量进行日检查、周质控。3）护士长每日晨间检查，每周带领组长进行一次工作质量自查。4）发现问题及时反馈当事护理人员，并督促纠正 。5）每月对质控结果及时总结进行分析评价一次，提出整改措施并向全科护士进行反馈，保证护理质量的持续改进。6）将随机抽检及定期检查结果记录于综合考评中并与劳务费挂钩兑现。3、质控小组具体分工、消毒隔离组： 负责检查无菌敷料间各灭菌包内外有无化学指示标签或卡，标记是否醒目，有无过期，包布应清洁无污渍、包装符合要求。负责手术人员的着装及无菌操作执行情况。各类物品是否按其性质消毒灭菌。各类消毒液浓度是否符合要求，定期检测。内镜清洗、消毒、灭菌是否符合要求。特殊感染手术后消毒处理符合要求。手术转运车及手术床上的床单应一用一更换，床单元整齐。检查卫生员保洁工作完成情况。术后手术间及时打扫整理，无污渍。拖把分开使用，标记醒目，定点放置。医疗废物的处置规范。检查净化空调的运行及自净时间。2、护理质量管理组： 负责检查手术安全核查制度、手术室安全管理制度、交接制度、病理标本送检制度、手术物品清点制度执行情况，检查术前、术后访视执行情况。各种器材账物相符，定期清点。有常规器械包数目登记本，包内物品种类、数目与账本相符。检查急救器材的性能。检查植入性材料使用后贴合格证执行情况。 3、教学组： 负责制定各级人员培训计划，并落实到位，检查护理人员业务学习笔记是否按计划完成。有三基培训考核计划，并负责督促检查落实到位。有实习生带教考核计划，并负责督促检查落实到位。负责专科操作考核及督促检查，专科操作合格率1004、质控检查方案1、日检查：夜班工作完成情况，抽查手术配合工作质量。 2、周检查：按护理质量检查标准有计划检查，及时了解工作质量。3、月检查：每月抽考基础护理技术操作一项，组织业务学习一次并检查学习笔记及学习效果，组织参加业务考试一次。每月召开科务会，及时反馈检查结果及改进措施。4、季检查：每季对护理人员进行专科操作考核一次。5、质控检查方法1、护士长根据科内质控小组成员的具体分工，按照护理部制定的手术室护理管理质量标准、手术室消毒隔离质量标准带领组员每周质量检查一次。2、护士长每日检查夜班工作质量完成情况，抽查手术配合质量，负责本科室的护理质量监控、对护士工作的指导，存在问题的跟进。 3、教学组每月对科室护理人员技术操作考核一次；根据科室培训计划每季度对科室护理人员进行专科操作考核一次，每月检查业务学习笔记完成情况； 4、质控组对本科护理质量实施现场控制，每月将质控结果进行分析、整改，填写护士长手册及护理质量相关报表上报护理部。6、护理质量管理持续改进措施1、科室根据当年护理部制定的护理质量控制标准及护理质量控制检查方案，制定当年科室护理质量控制计划，并组织实施。2、根据质控标准科室进行护理质量检查。3、日查:护士长每日检查夜班工作质量完成情况，抽查手术配合质量。4、 周检查：按护理质量检查标准有计划检查，及时了解工作质量。3、月检查：每月抽考基础护理技术操作一项，组织业务学习一次并检查学习笔记及学习效果，组织参加业务考试一次。4、季检查：每季对护理人员进行专科操作考核一次。5、夜查：每月三名护士长完成三次夜查。检查夜班护理工作情况。 6、根据手术量增加二线、三线排班。夜班做到老、中、青搭班，高年资护士担任护理组长保证护理质量及护理安全。6、每月根据质控检查情况、护士长组织本科全体护理人员开会讨论，进行分析讲评，存在问题、分析原因，制定改进措施，达到持续质量改进。7、次月科室质控成员再次检查整改效果，将结果记录在护士长手册中。8、每月将质控结果与科室护理人员绩效挂钩。 7、手术室护理管理质量标准（一）手术室管理质量标准（2012年2月修订）1、护士长应有主管护师职称或5年以上手术室工作经验，有丰富的手术室理论和实践经验，具有较强的组织、指挥、教学、科研和管理能力，能协调好与手术科室的关系。2、手术室护士与手术台之比为2.5：1。3、手术室护士应掌握与本专业有关的医学基础理论、专业知识及技术操作，熟练所开展手术的术前准备、手术步骤和术中配合，熟悉各种器械的技能，掌握使用、保养、保管和消毒灭菌方法。同时不断汲取新知识，掌握新技术，提高手术室护理工作质量。4、各种职责、制度、手术操作流程健全，护士知晓并能有效实施。5、各种抢救药品、物品、仪器等定位放置，完好率100%，能随时应急使用。6、贵重物品、仪器有专人管理，有使用记录。7、安全管理（1）建立与实施手术前确认制度。巡回护士核对病人无误后方可推入手术间。接患者时应仔细核对姓名、年龄、性别、病案号、诊断、手术名称、手术部位、备皮、术前用药情况及药物过敏史等，患者不得携带贵重物品入手术室，如有活动性假牙应取下，交家属或病区保管。手术结束后，护送患者回病区，并向病区护士详细交班，做好记录并签全名。（2）有预防坠床、烫伤、撞伤、麻醉意外、意外伤害、休克、输液反应、输血反应等情况发生的措施。（3）建立及健全各种手术体位摆放的原则，摆放体位的注意事项。有各类防范体位损伤的保护用具（4）正确使用压疮风险评估表，对高风险发生压疮的病人进行评估并制定相应的护理措施对术后发生不可避免的压疮，应有记录及相应的措施（5）按清点制度清点台上手术器械，敷料清点时机，方法，记录正确。护理记录单填写完整；字迹清晰无涂改及漏项，医嘱准确执行，签名时间正确，口头医嘱必须复述，及时补记录。（6）对电源、水源、冷暖气、氧气等各项设施有专人负责，定期检查、维修、保养。对意外事件（如停电、停水、停气等意外情况）有应急预案，员工知晓。（7）有病理标本管理制度，病理标本应置于密闭容器内或专用包装袋内，标识明显，定点存放，专人保管、及时送检，有详细的登记记录，交接人签全名。（8）使用电刀、气压止血带等可引起损伤性操作时，严格执行操作规程、防止损伤发生。8、护士长注重对各类人员业务素质培养，对不同层次、不同岗位的人员有针对性培训计划，并组织实施与考核，有记录。9、教学、进修工作专人负责，有计划并组织实施。10、与临床保持良好的沟通机制：每月征求临床科室及相关部门的意见及工作评价，有改进措施，满意率90%，有记录。11、科室每月召开科内护理质量分析会1次反馈问题分析，制定整改措施有落实。二）手术室消毒隔离质量标准（2012年2月修订）1、布局合理，三区划分明确，标志清楚，符合功能流程和洁污分开要求。严格着装管理要求：凡进入手术室的工作人员必须穿戴手术室所备衣裤、帽、鞋、口罩；手术室衣物不得穿出室外，外出时须更换外出衣和鞋。手术患者入手术室穿干净病员服，戴隔离帽，步行者换鞋。2、进入手术部清洁区的物品、药品应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。3、洁净手术间根据不同级别提前15-30分钟开启净化空调，术毕手术间清扫要在净化空调运行中进行。4、洗手护士刷手、铺台、穿手术衣、戴手套、术中配合，无菌操作符合要求，巡回护士做各种治疗、注射、拿放无菌物品等操作符合要求。5、无菌持物钳提倡一次性使用，如干式保存有效时间4小时，一个容器内只能放一把持物钳。6、手术物品及器具的清洗、消毒灭菌符合医院感染管理办法、消毒技术规范要求，敷料包、器械包体积、重量不超标，每包中心部位有化学指示卡，包外有化学指示胶带贴封。7、无菌物品专柜放置（离地20cm，离墙5cm）标识清楚，按灭菌物品依次排列，无过期。8、接送手术病人的平车，严格执行内外交换，定期消毒。接送特殊感染病人的平车应专车专用，用后严格消毒。9、各种手术包有器械卡，包内器械洁净，性能完好、定物定数，满足手术需要并专人管理，无遗失。10、择期手术统一安排，无菌手术与有菌手术分开进行，在手术间不够的情况下，应先做无菌手术再做感染手术，两台手术之间要进行清洁地面和净化空气。11、隔离手术间门口挂隔离牌，术后用物按隔离性质进行严格消毒处理，有特殊感染（如气性坏疽）的手术室消毒后到达到细菌监测阴性方可开放重新使用。12、每月按要求对手术室空气、物体表面、灭菌物品、手术人员的手进行细菌培养，结果存档。13、严格执行清洁卫生制度，按区域严格划分清洁工具，手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天术前、后用清水、消毒液各擦拭一次。每周彻底清洁一次，手术人员隔离鞋应每日清洁消毒一次，洁净手术室的清扫要在洁净室净化空调运行中进行。14、医疗废物的处置规范。15、内镜的清洗、消毒符合技术规范。灭菌器按要求做生物，物理监测，化学监测，并且合格，资料记录齐全，规范常规外来器械植入物需要灭菌后有生物监测合格后方可放行使用。 手术室护理工作质量标准（2012年6月二次修订）1、手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开，各工作区域功能与实际工作内容保持一致。2护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。3、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。4、明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。有手术室各级各类人员的相关培训。5、有紧急护理人资源调配执行方案、人员结构梯队及流程、手术室护士与手术间之比不低于3：16、有科室质量与安全管理小组，和主管部门定期检查记录，对存在问题有整改措施，体现持续改进。7、按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护理人员培训方案和培训计划，培训体现内容与资质要求相符，并有培训考核记录，及效果追踪。8、贵重仪器设备专人管理，有操作规程及使用与维护记录。消防通道畅通，灭火器定位，定量放置，各级护士熟悉灭火器的位置与使用方法 。有完整的质量管理资料体现持续改进成效。9、有手术患者交接制度并执行。执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。10有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。11有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。12遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。13有手术物品清点制度，有实施记录。14有突发事件的应急预案、有演练记录。15护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。，16.手术配合主动熟练，台面整洁，器械敷料摆放顺序使用符合要求。各项无菌操作符合要求，手术后各种引流管标识清楚符合要求. 医嘱准确执行签名时间正确，口头医嘱必须复述及时补记录。17.手术记录单真实、准确、完整，符合要求。18.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。19定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。20有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。21手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。22手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。23有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。24有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。25.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。26医务人员手卫生执行率达100%。对感染控制制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。27.灭菌物品标识、日期清楚分类、分架放置，无过期。一次性无菌物品、无菌包存放符合要求，无过期28. 低温灭菌器每批次有生物监测，有记录符合要求。小型灭菌器生物监测每周一次。第三部分 手术室规章制度手术室管理制度1、凡进入手术室人员，必须遵守手术室各项规章制度，服从手术室管理。2、进入手术室人员必须换鞋、更衣，戴好帽子、口罩。外出时必须更换外出衣和外出鞋。3、手术人员必须按照手术通知单填写的人员姓名进入手术室并到指定手术间参加手术，不得任意进入其他手术间，严格控制参观人数。4、除急会诊和工程技术人员外，禁止非参加手术人员进入手术室。5、在手术室内注意保持安静，禁止大声喧哗、禁止吸烟。6、爱护手术室内一切设施，室内一切物品使用后自觉物归原处。7、工作严肃认真，严格外科刷手等各项操作，严格落实消毒隔离措施。手术室参观、见习制度1、院外参观者，须经医务处及手术室护士长同意；院内参观者，须经手术室护士长同意后方可入内；夜间手术谢绝参观。2、参观者只得参观指定的手术，不得任意出入其他手术间，见习同学参观须由负责老师或医生带领，按所示教手术参观，不得随便走动。3、参观者须更换手术室所备的衣、口罩、帽子及鞋方可进入，外出时更换外出鞋，穿外出衣。4、严格控制参观人数，一个手术间不得超过两人。5、参观人员必须严格遵守手术室制度及无菌原则，参观者距手术人员不得少于30.6、参观后离开手术间前应将参观用物归原。7、患者亲友、无关手术人员谢绝参观。手术室消毒隔离制度1、手术室分为限制区（手术间、准备间、洗手区域、无菌物品间）、半限制区（麻醉准备室、复苏室）和非限制区（更衣室、值班室、卫生间、办公室、会议室、休息室、餐厅、医生工作站）三区严格划分，标识明显。2、工作人员通道、病人通道、污物通道互不交叉；进入手术室经门关、鞋关、更衣关；外出必须更换外出衣、裤和鞋。3、手术室工作人员患呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。4、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储备间，进手术室见习、参观必须经科主任、手术室护士长同意。5、参与手术的所有人员必须严格遵守无菌操作原则，认真进行外科洗手和手消 毒。6、所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后顺序使用，避免使用过期物品。7、手术病人患有特殊感染时在手术通知单上注明，以便做好感染手术前后的各项准备，运送病人时，使用敷料覆盖裸露的感染部位，医务人员严格预防职业暴露。8、特殊感染病人（被阮毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的） 术后器械应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理；外借器械使用前务必经本院消毒供应室再次打包灭菌。9、一切清洁工作均应湿式清扫，连台手术之间进行物品、废物清理和必要的地 面、 台面的消毒处理；手术室地面、台面遇污染时随即处理；每日做好终末消毒；每周手术间彻底清扫、消毒一次；对清洁区域内回风口格栅每天擦拭清洁一次；送风口每周进行清洁；净化空调应在术前30分钟开启；清洁工作在系统运行下进行，清洁完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后进行下一台手术。10、监测：洁净手术室每天通过净化自控系统进行机组监控；每周进行一次静压 差动态检测和相对湿度的检测；每半年对感染手术间的正负压力进行监测；每1-2年请有资质的工程质检单位进行年检；器械科定期对层流设施、设备、过滤网、送、回风口等进行检查维护、维修；手术室还应对手术室压差和湿度进行日常监测，以上项目由手术室护士长监督执行。感染管理科负责空气细菌浓度监测，每月对各级别手术室进行一间的静态监测，每月对1-2级手术室、每2个月对3-4级手术室进行动态监测；每季度对物体表面及手进行微生物学抽检，将以上结果反馈给手术室，资料保留三年。11、医疗废物分类收集，进行交接登记和转运。手术患者交接制度1、为保证手术患者交接安全，减少差错和隐患，病房或急诊与手术室之间要认真进行手术患者交接。2、接手术患者时，手术室护理人员按手术通知单与病房护士共同核对：科室、床号、病人姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、手术时间，询问是否禁食，是否大小便，术前是否用药，清点手术所带物品，如病历、X光片等，并双方签名，并将患者贵重物品交病房值班护士保管，常规手术于术前30分钟接入手术室，交接情况病房护士与手术室护理人员在手术患者交接记录单上双签名。3、病人接入手术室，在等候区给患者戴好帽子，巡回护士与护士站值班护士共同核对以上内容后护送入手术间。4、小儿、精神病患者、神志不清及危重患者应由专人守护，防止坠床。5、手术结束后，由麻醉复苏室护士或手术室护理人员将病人护送回病房，与病房护士交接；病人需去ICU者，由手术医生、麻醉医师、巡回护士共同护送，并与责任护士交接病情、术中用药、出入量、皮肤情况、各种管道是否通畅、术后注意事项等，交接病人随带物品。交接情况在手术患者交接记录单上相应栏目内逐项填写完整并双签全名。术前访视及术后随访制度1、手术前一日应由巡回护士对择期手术患者进行访视。查阅病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。3、做好术前宣教工作：（1） 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿，更换手术衣裤等。（2） 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3） 介绍手术室环境、手术时注意事项等。4、访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。5、根据所获得的患者的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划，访视内容要认真记录于访视单上。6、术后三天内巡回护士应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况及征求意见等，认真填写访视单。7、护士长或护理质控小组人员定期到病房检查术前访视、术后随访工作。手术安全核查制度1、术前一日，由手术医师和患者本人或其家属共同核对，确认手术部位，并用不脱色笔做好标记。 2、所有手术患者都必须配戴腕带标识以便核查。3、术晨手术室接送人员持接送患者交接单，到病区与病区护士共同核对患者姓名、床号、住院号、手术名称、携带物品，确认无误后，写好接患者时间，双方签名。4、巡回护士进手术间核对患者姓名、科室、床号、住院号、手术名称及部位、携带物品 。5、严格执行三方核对制度并签名，核对责任人：手术医生、麻醉医生、巡回护士。 6、实施“手术三步安全核查”，并正确记录 第一步： 麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步： 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步： 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 7、手术安全核查项目填写完整， 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。8、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 手术病人查对制度1、手术室护理人员依据手术通知单到病房接病人，首先到护士站和病房护士查对病人病历，病人姓名、性别、年龄、科室、住院号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。2、接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。3、接入手术室后：晨间接入的病人由夜班护士查对，日间接入的病人由护士站值班人员查对，夜间接入的病人有夜班护士查对。4、进入手术间之前：巡回护士与洗手护士查对；5、进入手术间之后：巡回护士与麻醉医师查对；6、麻醉之前：巡回护士、手术医师与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”进行查对。填写手术病人安全核查表。并签名。7、手术者切皮前：由手术者、麻醉医师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。8、巡回护士应正确填写手术护理记录单。手术室交接班工作制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。2、接班者必须提前30分钟到科室交接物品，接班者未到时，交班者不得离开岗位。3、交班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作，不得将本班应完成且可以完成的工作交给下一班。4、交班者应为下一班做好必要的准备工作，便于接班者工作的顺利进行。5、有以下情况时暂不宜交接班：患者病情变化抢救，如：台上大出血时、物品交接不清时。6、交接班应在手术间进行，接班者在接班时对患者的基本情况了解，重点检查负极板位置、静脉穿刺部位、体位、皮肤受压情况、上一班所有书面记录，医嘱单等，洗手护士重点检查核对器械物品清点单的数目与手术台上的数目是否相符、台上使用的各种药物等，病理标本交接班时应详细交待清楚。7、交班中如发现病情、治疗、器械、物品等有疑问时，应立即查问，接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发现问题应由接班者负责。手术物品清点制度1、清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。2、清点时，两名护士对台上的每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。3、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。4、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。5、向深部填入物品时，主刀医师应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆防止遗留。6、严禁将手术相关的任何物品随意拿出、拿入手术间。7、进入体腔内的纱布类物品不得剪开使用，引流管等物品剪下的残段不得留在台上，应立即弃去。8、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品应及时放于固定的位置，以便清点。9、有显影标志的纱布不得覆盖伤口。术中输血管理制度1、由手术医师填写取血单，项目包括：患者姓名、住院号、血型、血液种类、血量，并由巡回护士核对取血单项目。2、专职取血员携带取血单到血库取血。3、取血者在血库与发血者共同查对以下项目：患者姓名、床号、住院号、血型。 献血者姓名、血型、血袋号、血液种类、血量。 交叉配血实验结果。以上项目均准确无误、合乎要求、双方分别在取血登记本上签名。4、血液送入手术室后，专职取血员与巡回护士共同核对，巡回护士与麻醉医师再次核对无误后方可使用并双人签字。5、开始输血后，应注意观察有无输血反应。6、输入两名以上献血员的血液时，两者之间应输入少量生理盐水，不得混合输入。术中用药安全管理制度1、遵医嘱用药，严格执行三查七对制度和无菌技术操作原则。2、确保输液用具安全，保证输液用具在有效期、包装完整。3、药物应用时严格落实签字制度，执行者签名并签执行时间。4、根据病人病情、年龄、和药物性质，合理调节滴速和输注量，需要控制滴速的药物用微量泵注射。5、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏，中毒反应应立即停药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验。6、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保安全。7、所有打开的液体或抽好的药液必须要有标记，药液宜现用现配。8、口头药物医嘱仅在抢救病人时执行，严格落实紧急情况下医嘱执行的规定。病理标本管理制度1、病理标本由洗手护士处理，无洗手护士时应由巡回护士处理。2、病理标本应置入密闭容器内或专用包装袋内，用10福尔马林浸泡后，在记录本上登记、签全名。3、专人负责（必须为执业医师或护士）送标本至病理科，送前查对病理单上科室、床号、住院号、患者姓名与标本是否相符，送至病理科后由病理科工作人员和送标本者双人查对在记录本上双签全名。4、术中需快速病理切片者取下组织后由巡回护士交专职护士携同患者家属立即送检。5、特殊感染标本应有标记。贵重仪器管理制度1、贵重仪器由专人管理，并登记备案，仪器卡片保存完好，交接班时必须交接清楚，并进行签字确认。2、仪器使用前，由巡回护士进行常规检查，并严格遵守操作规程，安全合理使用并维修。3、各专业科室的贵重仪器，由本专业组医生及本手术间巡回护士共同管理，巡回护士交班时，要认真清点并在登记本上签字。4、各种特殊仪器（腔镜、胸腔镜、电子切镜等）定期进行保养，维护。一次性医疗用品安全管理制度1、一次性医疗用品必须有合格检验证方可使用。2、一次性无菌物品应放置在清洁干燥处，内、外包装有明确的灭菌日期。3、使用一次性医疗用品前，必须检查有效期及有无破损。4、一次性医疗用品使用后必须按规范要求处理。5、一次性医疗用品的领取及回收，应建立登记记录，不得超量存放，以防过期或污染。6、所有一次性医疗用品不得重复使用，未经临床批准不得使用和试用一次性医疗产品。无菌物品安全管理制度1、高压灭菌物品有效期为7天。2、无菌物品应存放在开放式货架上，距离地面20cm，距离天花板50cm，距离墙面5cm。3、进入无菌敷料室的物品必须经过质量检验，检查灭菌标志，包装质量，查看有无松散、破损、潮湿。按名称及灭菌日期分类放置。4、每天检查灭菌有效期，无菌物品应在有效期内使用。手术室控制感染管理制度1、手术室入口设过渡清洁区，手术室拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。2、进入手术室人员必须换鞋、更衣，戴好帽子口罩。外出时必须更换外出衣和外出鞋，严格控制参观人数，参观者不得随意进入其他手术间。3、手术间每月做细菌培养监测。4、手术所用器械高压灭菌。5、破伤风、气性坏疽等感染手术应在负压手术间进行，术后进行严格消毒处理，6、凡手术中切除的坏死组织、污染物等应立即从污物通道送出手术间。7、一切清洁工作应湿式清扫。手术室手部卫生监督管理制度1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。2、使用正确的洗手（七步洗手法）和手消毒方法并保证足够的洗手时间。3、严格执行外科洗手操作规程。4、确保消毒剂的有效使用浓度。5、定期进行手的细菌学检测。6、定期与不定期检查手术室工作人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。手术后废弃物管理制度1、手术后的废弃物处理要求严格遵循医院感染控制的基本要求。2、手术后废弃物实行分类收集管理，包括感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物等。盛装各种医疗废物的容器均要有明显标志。3、手术后废弃物收集、存储和运送的专用工具、容器要有防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触等安全措施，容器外有明显警示标识。4、手术后的废弃物要在48小时之内清除，严禁医疗废物流失。5、建立手术后废弃物登记本，登记种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。6、传染病病人或疑似传染病病人手术产生的废弃物，严格按照传染病病人医疗废物进行管理，产生的体液、血液、等先用2000mg/L含氯消毒液消毒后再排放。被污染的手术器械、吸引器瓶等先用2000mg/L含氯消毒液消毒后再清洗、灭菌。7、刷洗手术器械等血污染污物品产生的污水，按照医院感染规定严格处理后方可排入污水处理系统。植入物管理制度1、植入物必须医院设备科招标备案，符合医疗器械监督管理条例第26条规定：“从取得医疗器械生产许可证的经营企业购进合格的医疗器械，并验明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。”2、手术前两天，由使用科室主刀医生依据手术所需与器械商联系，及时将植入物送到供应室，由供应室专人接收，检查合格证，清点数量无误后进行器械登记。3、供应室按清洗消毒及灭菌技术操作规范要求，对植入物进行分类、清洗、干燥、包装、灭菌处理。4、灭菌监测：在植入物容器内蒸汽最难穿透的角落，放入压力蒸汽灭菌指示卡，包外粘贴化学指示胶带，标识齐全清晰。每次进行生物监测，待生物培养合格后方可发放。5、手术室建立植入物登记本，登记植入物名称、规格型号、使用数量、供应商，粘贴植入物合格证。一份存手术室，一份随病例保存。6、发现问题，立即启动追溯系统。7、取出植入物，手术室登记名称、数量后，按医疗废物处理。外来器械管理制度将外来器械分为两类进行管理（1） 在医院长期存放的外来器械，该类器械完全纳入消毒供应室标准化工作流程。从器械的清洗、消毒、包装、灭菌、储存、发放、使用日常保养，均按清洗消毒及灭菌技术规范严格管理。（2） 临时外送的外来器械，由消毒供应室专人接收、检查、清点数量，无误后进行登记，双方签字并建立核对卡。消毒供应室按清洗消毒及灭菌技术规范要求对器械进行清洗、包装灭菌处理。手术结束后与供应室清点核对后，双方签字，交供应室清洗，供应室清洗后与器械商再次核对，无误后由器械商收回。手术室安置体位查对制度1、建立静脉通路前，与麻醉医生共同核对手术通知单及病历，根据手术所需体位的不同选择静脉通路2、安置手术体位前，与手术医生共同核对手术部位，检查并评估患者软组织完整性。3、根据体位安置标准和原则协助医生安置体位，原则如下：（1）全麻患者应在大腿部以约束带固定，以防坠床，未清醒前不得解开；（2）患者要安全舒适，骨隆突处要衬软垫，防止压伤；（3）手术部位要充分暴露，但应避免患者不必要的暴露；（4）保持呼吸道通畅，呼吸运动不能受限；（5）大血管、神经不能受压，静脉回流要好，肢体固定要加衬垫，不可过紧；（6）上肢外展不得超过90度，以免损伤臂丛神经；下肢要保护腓总神经，不可受压；如无必要，不可过分牵引四肢，以防脱位及骨折；俯卧位时，小腿要垫高，使足尖自然下垂，并注意保护乳房及会阴部，防止受压；眼睛的保护：防压、防止药物流入、防止眼睑持续不闭合而导致角膜溃疡；当体位完全符合手术要求时，应再次评估患者肢体位置和软组织完整性，并确保各管道通畅。（7）术中每次调整手术床或调整患者体位后，应再次评估患者肢体位置和软组织完整性。（8）术中注意随时检查体位固定是否良好，如发现不良反应发生，及时采取措施，并在护理记录单上注明。手术室安全防护制度1 做好查对工作，防治接错患者。2接送患者进出门、上床等动作轻巧，稳妥，防治摔伤、碰伤患者。3手术前再次查对手术部位，严防意外事故的发生。4使用药物前认真查对，防止用错药物。5输血前严格查对，并和麻醉医生详细核对检验单、患者血型，防止输错血。6使用电刀、热水袋等防止烫伤或烧伤患者。7加强无菌观念，熟练无菌技术，监督手术人员无菌操作，防止创口感染。8注意水、电、火的安全操作，定期做好检查工作。9做好手术前的准备工作，防止因器械或物品的不足、不良而延误手术的正常进行，从而造成意外。10在使用气压止血带时，防止使用不当而造成肢体的损伤。11手术中留取的骨、皮，严防污染或落地。12根据需要和患者的耐受能力，摆好手术体位，防止体位不当造成的损伤。13手术后及时登记和处理好标本，防止病理检查标本的遗失并按时送检。手术室无菌技术操作规范1. 手术中穿好手术衣，戴好手套后，不可任意走动或离开手术间。2. 手术人员腰以下，肩以上部位为有菌区，手术台平面以下为有菌区，故手术器械、敷料、针线等不可低于该平面，如违反上述原则必须重新灭菌。3. 洗手护士不得从手术者身后或头顶传递器械必要时可在术者臂下传递，但不得低于手术台边缘。台下向台上传递无菌物品时不应跨越无菌区。4. 手术开始后，手术台上任何器械物品均不能给其他手术使用严防交叉感染。5. 皮肤切开前及缝合前、后要用75%酒精棉球消毒切口周围皮肤。6. 切开污染脏器前，用纱布垫保护周围组织，以防污染术野。7. 术中被污染的器械，如接触消化道、呼吸道等黏膜的刀、剪、镊、针持等应放入弯盘内，不可再使用。8. 手术人员如手套破损、手术衣浸湿应立即更换，术中更换手术衣时，应先脱手术衣后脱手套。9. 手术台、器械盘浸湿后，立即加铺两层以上无菌巾，以防污染。10. 手术人员交换位置时，应先退后一步，两手抱在胸前，转身背靠背进行。11. 打开无菌包或容器时，应注意有效日期、灭菌是否完全，且须注意包布是否潮湿、破损。无菌单覆盖范围：距切口2-3cm，至少4层，患者两侧下垂不少于30 cm，距地不少于20cm。手术室抢救工作制度1、抢救工作由科主任和护士长（或主管护师以上的）组织指挥，并指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士参加抢救工作。抢救人员须全力以赴，明确分工，密切配合，保证抢救及时、迅速有效。2、遇有危重和直接来手术室抢救的危重病人，值班者须及时接应病人，抢救病人，做到分秒必争。3、抢救过程中，严格执行技术操作规程，严格交接班制度和查对制度，密切观察病情，并做好详细记录。4、病人所用药须经两人核对无误后再用，执行口头医嘱时，应加以复述，抢救用过的安瓿应暂保留，以备查对。5、抢救完毕，做好用过物品的消毒处理工作，并做好抢救记录，以便总结经验，提高抢救水平。手术室分级管理制度1、手术室实行科护士长-护士长-组长三级管理制度。2、各专科手术设有12名专科护士，由工作经验丰富的高年资主管护师担任。3、大型手术安排主管护师巡回，严把护理质量关。4、专家手术、高难度、尖端手术安排业务能力强的高年资骨干护士。5、夜间工作由高、中、低年资护士组成，由高年资护士担任小组组长。急诊手术管理绿色通道制度1、保证24小时开放急诊手术绿色通道。2、每日安排4名值班护士，1名听班护士。3、设急诊物品柜，每天交接班，保证急诊手术的物品供应。4、周一至周五工作日，每天留急诊手术台，可安排剖宫产手术，随时接待急诊手术。5、另有急诊可随机暂停择期手术，优先安排急诊手术，原则上停急诊手术科室的择期手术，保证任何时候急诊手术都能及时进行。急诊手术感染控制制度1、所有急诊手术均采取标准预防措施。2、全部使用一次性敷料。3、手术结束后血污瓶用含氯消毒液浸泡（1000ml+2片氯片）30分钟。4、敷料、器械分别用双层黄塑料袋包装后在塑料袋外注明急诊手术，器械名称和数量。5、卫生员由污物电梯将器械送供应室处理，污血倒入感染污水池，敷料放感染敷料存放处。6、手术间物体表面及地面用1%含氯消毒液擦拭。 手术患者身份识别制度1、所有进入手术室的患者必须佩带腕带标识。2、手术科室护士做好交接前准备：为病人佩戴腕带，上面准确填写病人姓名、科室、住院号，并与病历进行核对与病人主动交流后，确认信息准确无误。3、手术室工作人员携带手术交接记录单到手术科室，对病历与病房护士共同核对，确认病历、病人、腕带、交接记录单四者信息与病人真实信息一致，确认无误后，由病房护士在交接记录单上签名，完成交接程序。4、手术室对危重、昏迷、神志不清、无自理能力的重症患者使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。在核对患者信息时，护士要采用主动与患者或家属沟通的方式，作为最后确认的手段。 手术病理标本的保存、登记、送检规程1、器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的小杯内，妥善放在器械台上。较大的标本可用盐水纱垫覆盖，防止干燥。2. 手术结束后，由医生填写病理申请单，洗手护士将病理标本浸泡在10%福尔马林标本袋内液面以下并封口，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称并在记录本上登记、医护双签名，将标本存放在标本柜内。3. 由专职护士每日早晨11：00，下午17：00核对标本与登记本无误后送病理科并与病理科交接双签名。4. 术中需快速冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入标本袋内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称，并在记录本上登记，由巡回护士交专职护士携同患者家属立即送交病理科。5. 夜间急诊标本洗手护士妥善固定并在记录本上登记、医护双签名将标本存放在标本柜内。节假日由专职护士收好后送病理科并与病理科交接双签名。特殊感染手术处理原则1. 破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染手术必须在感染手术间（负压手术间）内实施。2. 防止交叉感染，此类手术禁止参观。3. 术前用物准备力求简单，尽量将手术间内不需要的物品搬出室外，安排室内、室外各一名巡回护士进行配合。4. 术中所用敷料全部为一次性，使用后送焚烧炉焚烧。5. 术中所用器械应浸泡于2000mg/L含氯消毒液内3060min 取出流水冲净，高压蒸汽灭菌后再行常规处理。6. 术中所用吸引瓶、污物桶等分别浸泡于2000mg/L含氯消毒液内3060min 取出流水冲净内3060min 取出流水冲净。7. 手术台、地面等用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，封闭612小时后，行空气、手术台等细菌培养。无细菌生长开启净化系统开放使用，如有细菌生长，按上述原则重新处理。 2012年4月修订第四部分 各级人员职责手术室护士长职责1、在护理部主任领导下，负责本室业务行政管理、护理教学和手术安排。2、根据手术室业务和人员情况，合理调配分工，配合医生完成手术。3、督促检查各级人员对规章制度、技术操作、无菌原则等执行情况。4、组织护理人员的业务学习，定期考试、考核，不断提高业务水平。5、严格执行消毒隔离制度，督促检查室内消毒工作，按规定进行空气、手和物品的细菌培养，监测灭菌效果。6、认真执行查对和交接班制度，严防差错事故发生。7、负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的预算、请领、报销工作，并随时检查急诊手术、抢救物品的准备情况，毒、麻、限剧药、贵重器械的管理情况。8、督促手术标本的保留和及时送检。9、负责接待参观事宜。10、经常征求有关科室意见，改进工作，准确、及时填写护士长手册，接受护理部考核。11、制订教学计划，完成教学任务。主管护理师职责1、在护士长指导下进行工作。2、负责督促检查本科室各班工作质量，发现问题及时解决，把好消毒灭菌质量关。3、解决本科业务上的疑难问题，指导护师和护士的工作。4、对本科室发生的差错、事故进行分析、鉴定并提出防范措施。5、组织本科室护师、护士的业务学习，协助护士长拟订培训计划，负责讲课。6、制定本科室技术革新计划，并组织实施，指导全科护师、护士开展科研工作。7、协助护士长做好本科室行政管理和队伍建设工作。护 理 师 职 责1、在护士长领导下，主管护理师指导下进行工作。2、参加本科室各项护理工作，指导护士正确执行各项技术操作规程。3、协助护士长拟订工作计划，参加护理管理工作。4、参加本科室组织的护理工作质量检查和业务学习。5、协助护士长负责本科室护士和进修护士、实习护士的业务培训，制定学习计划，担任讲课。6、协助护士长制定本科室的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。7、对本科室出现的差错、事故进行分析，提出防范措施。巡回护士职责1、术前一日了解预施手术步骤，必要时参加病例讨论，访视患者做好术前宣教。准备手术所需物品、器械、仪器和各种设备，做好心中有数，充分准备、主动配合。2、认真查对患者姓名、性别、年龄、病房、诊断、手术名称、手术部位和麻醉方式等。检查手术视野备皮及全身皮肤情况，再次核实患者有无义齿、发卡及贵重物品。如有异常及时报告，同时做好麻醉前患者心理护理，提高患者的安全感和满意感。3、开放静脉通路，协助麻醉师麻醉，按医嘱给药，摆好手术体位，避免肢体受压，注意保暖，确保患者安全、舒适、切口暴露清楚。4、协助洗手护士开台，认真清点器械、纱布、纱垫、缝针等手术用品，负责手术用物供应，认真填写手术护理记录单。5、负责手术间人员管理，安排各类人员就位，控制参观人员人数，并监督正确执行无菌技术操作。6、坚守岗位，随时供给术中所需一切物品，负责手术间物理环境达标，包括温度、湿度、照明、噪音等，如有不适，及时处理。7、做