内蒙古自治区医院普外科.doc

实习一 洗手法内蒙古自治区医院普外科德力格尔图 创口污染最主要的来源之一是手术人员的手灭菌不够完善。外科工作者必须严格遵循外科洗手原则，认真刷手、泡手、正确穿无菌手术衣、戴无菌手套。目的和要求1、熟悉肥皂水洗手法，掌握碘伏刷手方法。2、学会正确穿无菌手术衣和戴无菌手套的方法。器材1、洗手刷、肥皂或肥皂液2、洒精泡手桶。 3、无菌小手巾4、无菌手套 5、无菌手术衣 刷手前准备： 脱去个人衣裤，换穿刷手衣裤，换鞋，戴帽，注意不应露出额部头发，头发易附着微尘与细菌，额部露出头发不符合无菌原则。戴口罩应罩全口鼻。有上呼吸道感染者不能参加手术，刷手前必须剪除过长指甲，去除甲下污垢，手有破损或炎症感染不能参加手术。肥皂水洗手法： 用普通肥皂水洗手、前臂、肘和上臂，流水冲净，以除去暂驻细菌和皮脂。用肥皂水清洗过的手，再刷一分钟后可以除掉97暂驻细菌，刷24分钟之后，可以除尽暂驻细菌，未清洗过的手则需要刷6分钟才能达到同样效果。整个过程的全部目的在于彻底除去手上的暂驻细菌和最大即度的除去久驻细菌以求得双手的尽可能无菌。所以刷手是十分重要的。刷手顺序为先刷双手，再刷双前臂，最后刷双上臂，顺序不可倒转。 刷手范围为刷洗双手至肘上10厘米。刷时要有一定的力度，有一定的频度。先刷指端、甲缘及两侧甲沟藏污垢处，因不易刷净，要重点刷，刷完指端，再由拇指的桡侧起渐次到背侧、尺侧，依次刷完五指，然后再手掌、手背、前臂和肘上，刷手时最易忽视手指间、腕部尺侧和肘窝部，须特别注意。 每刷洗一次以后用清水冲洗一次，反复三次，共10分钟。冲洗肘部应弯屈在下，手在最高位，防止上臂水倒流至手部。注意勿在肘后部皮肤上遗留肥皂泡沫。第一次刷洗后，换刷，刷第二遍，刷第三遍时无需再换刷子。 用无菌小毛巾从手向上擦干手和前臂，擦到肘部后不可再向手部擦。注意握毛巾的手不要触到擦过的一面，同时还注意握毛巾的手不要触到未洗过皮肤，以免污染已洗过的区域。将双手和前臂包括肘部浸在70酒精桶中，5分钟，手掌不要紧贴桶底，伸入和离开桶时，注意手或手指不要碰到桶边，手浸泡好后，双手上举，将手臂上的酒精滴入桶中。 刷手完成后，双手保持在胸前半伸位。消毒后的手的位置不可低过腰际以下和高过肩部或触碰非无菌物品。如误触他物，必须重新刷手。穿无菌手术衣和戴无菌手套 取出无菌手术衣，认清衣服的上、下、正、反面，并注意衣服的折法，提住衣服领，轻轻松开手术衣，内面朝向自己，两手同时插入袖管，两臂前伸，让别人在身后帮助穿上，最后两手交叉持住腰带中段向后递，由别人系紧。注意：提取腰带时手不可触到手术衣的正面，应稍弯腰，使腰带悬空。 戴无菌手套 左手提取右手套的翻转部（一般均将手套腕部的内面翻转向外，以便提取），戴好右手手套，注意勿触到手套的外面，以后用已戴手套的右手伸入左手手套的翻转部之内，提起左手手套，注意勿使已戴手套的右手触至左手的皮肤。最后将袖口折好，塞于手套内，手术前用无菌水将手套外面的滑石粉冲净。戴好手套的双手应在视野范围内，双手位置不应低于腰部，不应高于肩部。 、其他刷手法：1. 聚维酮碘（碘伏）刷手法 聚维酮碘05溶液，较无机碘有较强的杀菌力，且对粘膜与皮肤无刺激性。用无菌刷浸入0.5溶液，按上节所述肥皂水洗手法顺序刷手一遍五分钟即可。或者按上节所述肥皂水刷手法刷完手后，擦干，再用0.5碘伏溶液涂抹整个刷手范围包括双手、前臂、上臂，顺序不可倒转。2、灭菌王刷手法灭菌王是目前一种新型、强有较的灭菌剂，用无菌刷浸入灭菌王溶液，按肥皂水洗手法顺序刷手3分钟，再用无菌小毛巾顺序揩干即可。实习二 打结法和常用手术操作1、目的与要求（1）认识常用手术器械，其机械性能与使用特点和方法。（2）学会单手打结法，双手打结法与使用持针器打结法。（3）学会在不用部位 （头颈、躯干、肢体与关节）正确使用创伤绷带包扎法。2、常用手术器械介绍及使用方法:外科实习医生必须熟悉各种手术的名称、使用特点和它们的正确使用方法，才能进入手术技术的学习阶段。（1） 手术刀(Scalpel)又叫解剖刀(大 小刀柄与刀片)用于切开 解剖与剥离组织.尖刀与柳叶刀用于戳入或切割组织与器官.（2） 外科剪(SurgicalScissors)可分为组织剪或解剖剪(CurrvedtissueScissors);大 小各一把尖头剪或剪线剪(SutureScissors)（3） 镊子(Forcept)无菌镊或平镊(Smoothforceps);长短各一把。（4） 血管钳(Clamp)或止血钳(Hemostat) A直血管钳(StraighClamp) B弯血管钳(CurvedClamp)C有齿血管钳(TocthedClamp)D柯克氏钳(KochersClamp)E蚊式血管钳(MosquitoClamp) （5） 组织钳(鼠齿钳)(AllisClamp)（6） 牵开器式拉钩(Retractros):甲状腺拉钩,直角拉钩,S形拉钩,静脉拉钩,神经拉钩,及自动拉钩等 各一把.（7） 探针(probe)有槽,无槽各一根.（8） 海绵钳(SpongeClamp)（9） 持针器(NeedLeholder)（10） 缝合针(sutureneedle） A三角针(Cutrueneeedl) B圆针（taperneedle）（11） 巾钳（Towelclip）（12） 肠钳（Bowelclamp）（13） 自动缝合器（Auto-sutureInstument） A对端吻合器（EEA，endAutoSutureInstrumens） B胃肠吻合器（GLA）（14） 可吸收和不可吸收线等3打结法打结（Knottying）是外科手术中一项很重要的基本操作技术。直接关系到手术的效果，初学者务必学会正确的打结方法。打结主要用于血管结扎止血和缝合各种组织。手术中最常用的是方结（SquareKnot）。结扎务必牢固，不能滑脱，滑脱将造成严重后果，甚至危及生命安全。器材：A示教线绳，长50cm，染成红.白两色,各占一半便于观察。B练习线绳一卷。操作：A、打方结时，第一单结和第二方结要方向相反成为镜像(mirror-image),双手用力应均匀，不可一松一紧，形成滑结。B、三重结：完成方结后，在重复第一单结。C、外科结（SurgicalKnot）:第一单结绕线两次，因摩擦面大，打第二结时不易松脱，最为牢固。常用于结扎大血管和有张力的缝合部位。打结方法：单手打结法；双手打结法;持钳打结法；打结要领：A应顺结方向用力拉紧线。B两个单结拉紧线的用力方向相反。C打紧线时两手用力均匀。D结扎时要求两手着力点与线结成直线。 E打第二个单结时，不可使第一个单结松开。 家兔阑尾切除手术过程【学习目的和要求】 1.综合练习外科基本操作。 2.掌握狗阑尾切除术的操作步骤。 【器材】 阑尾切除手术的常规器械，通常打包在一起为阑尾手术包。一.操作步骤 1.捕捉、麻醉家狗，狗嘴戴上口套。 2.手术体位：狗仰卧手术台上，用布带(或绷带)套扎固定四肢，注意不要过紧，以免勒伤。 3.皮肤准备：以15的硫化钠溶液为脱毛剂(10m1/cm2)脱去狗腹部被毛。清水冲洗、拭干，手术野皮肤常规消毒和铺巾。4.手术步骤 （1）切口：脐与耻骨联合之间的上腹部正中切口。依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜前脂肪和腹膜。 （2）助手用两把甲状腺牵开器拉开肌肉，充分显露回盲部，沿结肠带寻找阑尾。（3）用弯止血钳夹住阑尾尖端的系膜 ，将阑尾几回盲部提出切口外，充分显露阑尾及系膜。在阑尾根部系膜无血管区的系膜戳一小孔。 （4）用两把弯止血钳通过小孔夹住系膜及血管 ，在两把止血钳之间剪断系膜，分别用四号线结扎，近段系膜结扎两道直至阑尾根部（5）在距阑尾根部0.5cm的盲肠壁上用不可吸收细线作荷包缝合，缝线仅穿过浆肌层，暂不打结。（6）在阑尾根部周围，用干纱布加以保护，以免切断阑尾时内容物污染周围组织。在阑尾结扎处的远侧0.5cm处，用一把止血钳夹住阑尾，在止血钳下切断阑尾。阑尾残端用蘸以石炭酸水、乙醇 、盐水 、棉签依次拭擦。处理完毕，取走纱布。用蚊式止血钳夹住阑尾根部盲肠并轻轻提起，将残端充分埋入荷包口，然后并收紧荷包线打结。（7）仔细检查阑尾细膜有无出血，最后将盲肠放回原位。（8）关腹：清点器械、敷料数目，正确后依次关腹。狗胃大部切除术【学习目的和要求】 1.综合练习外科基本操作。 2.掌握狗胃大部切除术的操作步骤。 【器材】 胃大部切除手术的常规器械，通常打包在一起为胃手术包，其他还备有腹部牵开器等。 一.操作步骤 1.捕捉、麻醉家狗，狗嘴戴上口套。 2.手术体位：狗仰卧手术台上，用布带(或绷带)套扎固定四肢，注意不要过紧，以免勒伤。 3.皮肤准备：以15的硫化钠溶液为脱毛剂(10m1/cm2)脱去狗腹部被毛。清水冲洗、拭干，手术野皮肤常规消毒和铺巾。 4.手术步骤 (1)切口：剑突与脐之间的上腹部正中切口。依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜前脂肪和腹膜。 (2)腹腔探查：手术人员洗手，探查腹腔，观察胃及其相邻器官解剖。狗的胃底和胃体较大，几乎呈圆形；幽门部较小，呈圆筒状。胃大弯比胃小弯约长4倍。十二指肠位于肝下。胃和十二指肠的血供与人体相似。 (3)切开胃结肠韧带：牵开器显露手术视野。术者手衬湿纱布垫，向上提起胃体，助手同时将横结肠向下牵拉，在右侧胃结肠韧带(大网膜)的无血管区将其剪开(图16-1)。识别胃后壁、胰腺组织和横结肠系膜中的结肠中动脉。 (4)游离胃大弯：以剪开的胃结肠韧带为起点，向左沿胃大弯、胃网膜血管弓下方(血管弓外)，切断左侧胃结肠韧带。操作过程一般为：在胃网膜血管弓网膜支的左右两侧，用血管钳各戳一小洞，然后手术者和助手各持一把血管钳，分别钳夹血管远近段，将其切断、结扎。依次左行，直至胃网膜左、右血管交汇处。也可在胃体和胃网膜血管弓之间切断胃结肠韧带，又称“血管弓内操作”(图16-2)。图16-1 切开胃结肠韧带图 16-2 血管弓内操作，切断胃结肠韧带(5)切断胃网膜右血管：同上步操作，依次向右，分段切断右侧胃结肠韧带，直至幽门右侧。于幽门下方将胃网膜右血管分离出来，并在其根部切断，近端双重结扎(图16-3)。此步操作在分离胃结肠韧带与横结肠系膜之间的粘连时要细致、耐心，注意切勿损伤横结肠系膜中的结肠中动脉。 (6)切断胃右血管：将胃向下牵拉，在距胃小弯约2cm处的无血管区将肝胃韧带剪开，并由此向右，分段切断肝胃韧带，直至幽门右侧。仔细触摸，般可触及胃右动脉搏动、钳夹、切断，近端双重结扎(图16-4)。 (7)游离并切断十二指肠：游离十二指肠2.03.cm。注意紧贴十二指肠上、下缘及后壁，用蚊式血管钳仔细分离，避免大块组织钳夹，否则可能损伤肝外胆管、胰腺组织等。在预定十二指肠切断线两侧，各夹一把Kocher钳，钳尖一致指向小弯侧，两钳一般至少相距0.5cm。准备好吸引器，手术刀紧贴胃侧Kochcr钳切断十二指肠，两断端分别用0.1的碘伏消毒。用纱布垫将胃侧断端包裹，置于旁。将十二指肠断端牵向右前方，进一步分离十二指肠上、下缘及后壁与周同组织之间的粘连，一一结扎进入十二指肠的小血管，使十二指肠有足够长的游离断端，保证吻合时无张力(图16-5)。 (8)切断胃网膜左血管：将游离好的十二指肠包以纱布垫置于一旁。将胃向左上牵拉，在胃网膜左、右血管交汇处(此处由血管弓分布至胃体上的胃支间距明显加大)向左，于胃网膜左动脉第一个胃支的左侧，切断胃网膜左血管(图16-6)。由此处向胃小弯做一垂直线，即为胃的预定切除线。将切除线大弯侧残余的胃结肠韧带组织自胃体上分离清除干净，使浆膜面光滑。图16-3 切断结扎胃网膜右动脉 图16-4 切断胃右动脉图16-5 切断十二指肠 图16-6 切断结扎胃网膜左动脉(9)切断胃左血管分支和游离胃小弯：将胃向上翻转、提起，分离胃后壁与胰腺间的少许粘连，可见显露出的胃左血管(图16-7)。靠近胃小弯，将肝胃韧带的后层腹膜剪开，分离出胃左动脉后支发出的胃支，切断、结扎。然后将胃向右下牵拉，再分离出胃左动脉前支发出的胃支，逐一切断、结扎，即将胃小弯游离。注意自胃体上分离清除干净预定胃切除线小弯侧附近残留的胃结肠韧带组织，使浆膜面光滑。图16-7 切断结扎胃左动脉(10)切除胃：切除胃之前，试将预定切除部位拉至十二指肠残端处，应无任何张力。由于残胃与十二指肠是端端吻合，所以，自大弯侧量起，残胃端开口的直径应与十二指肠腔径相近。在胃预定切除线的两侧各夹一把肠钳，钳尖一致指向小弯侧。准备好吸引器，手术刀贴近切除线远侧肠钳，自小弯向大弯侧切开，每切开1cm，即用4号线将切开处保留胃侧的前后壁作全层缝合关闭，边切边缝，直到自大弯侧量起，残胃外口与十二指肠的腔径相近。再在全层间断缝合过的部位、加一层浆肌层间断缝合(图16-8)，小弯侧残胃角以半荷包包埋。图16-8 胃切除，小弯侧残胃已缝合(1l)胃粘膜下层止血：用上述两种方法之一处迎胃残端后，将切除线远侧肠钳左侧的胃前壁浆肌层切开，显露粘膜下层血管，紧靠保留胃侧组织，圆针细丝线将其缝扎。然后翻转胃，再将胃后壁的粘膜下层血管缝扎、于胃切除部位的下方垫一纱布垫，准备好吸引器，用手术刀在进行了粘膜下层止血的部位将胃完全切断，移去标本。近侧胃残端以1的碘伏消毒。 (12)残胃与十二指肠的吻合：在吻合前，若发现端端吻合张力大，则可将十二指肠降部外侧的腹膜切开少许，作适当游离。若仍有张力，则可改行胃空肠吻合(Billroth式)。吻合第一层：将胃后壁的浆肌层与十二指肠后壁浆肌层间断缝合；第二层：将胃后壁的浆肌层与十二指肠后壁全层作间断缝合；第三层：将胃前壁的全层与十二指肠前壁全层作间断缝合；第四层：将胃前壁浆肌层与十二指肠前壁浆肌层作间断缝合。此吻合方法可防止吻合口狭窄和减少吻合口张力。各层间断缝合时，最好等份分段进行，即吻合口牵引线缝合后的第一针缝在吻合口中点，然后再缝一边的中点，依次类推，使之吻合整齐、可靠。最后荷包缝合，包埋残胃与十二指肠吻合口小弯侧的“危险角”(图16-9)。也可用吻合器进行胃十二指肠吻合。吻合完毕后，术者用拇、示指对捏吻合口，检查其是否够大，保证吻合口通畅。 图16-9 胃十二指肠吻合，最后一针包埋胃肠吻合口“危险角”(13)关腹：清点器械、敷料数目，正确后依次关腹。 二.注意事项 1.作狗的腹腔内麻醉时，要注意避免刺伤内脏和误注入可能高度充盈的膀胱内。 2.为避免损伤邻近重要器官，游离十二指肠时，操作上要尽可能靠近十二指肠肠壁，且游离范围不宜过远、过大，以免影响血液供应。对任何管状结构，在未明确性质前，切不可贸然钳夹、切断。 3.在预定胃切除线时，须先将预定切除的部位向十二指肠实际拉拢一下，以保证残胃与十二指肠吻合后没有任何张力。 4.游离胃大弯时，对胃或大网膜的过度牵拉，会造成脾被膜撕裂、出血。如果出现这种情况，可先用明胶海绵或大网膜填塞缝合脾的裂口。若止血效果仍不满意，则应当即选择脾切除。狗小肠切除吻合术小肠切除吻合术在临床上应用极广。肠段切除的多少，虽操作上无多大区别，但其预后廻异，故在手术时必须正确判断在何部切除，切除多少为宜；特别是大段肠切除，必须慎重处理。其次，应根据不同情况，选用适宜的吻合方式，以取得较好的效果。手术步骤1.体位仰卧位，双后肢稍分开。2.切口常采用右侧正中旁切口，长约810cm，1/3位于脐上，2/3位于脐下，将腹直肌向外侧拉开。若术前确定病变位于左侧，则作左侧正中旁切口。3.保护切口及腹腔将病变肠管提至切口外，在肠管与腹壁间用温盐水大纱布垫隔开；纱布垫之下再垫两块干消毒纱布，使与切口全部隔开，这样，可以减少小肠的损伤，并可防止肠内容物污染腹腔。4.处理肠系膜血管在供应切除段的肠系膜主要血管两侧各分开一个间隙，充分显露血管。用两把弯止血钳钳夹（两钳间距0.50.6cm），在钳间剪断此血管，剪断时靠近远侧端，用1-0号丝线先结扎远心端，再结扎近心端。在进行第1次结扎后，不要松掉近心端止血钳，另在结扎线的远侧，用0号丝线加作褥式或8形缝扎。然后，扇形切断肠系膜。5.切除肠管在切断肠管之前，必须先将两端紧贴保留段肠管的肠系膜各自分离0.5cm。再检查一下保留肠管的血运。用直止血钳夹住拟切除段的肠管两端，尖端朝向系膜，与肠管纵轴倾斜约30角（向保留侧倾斜），增大吻合口，并保证吻合口血运。再用肠钳在距切缘35cm处夹住肠管，不应夹得太紧，以刚好能阻滞肠内容物外流为宜。紧贴两端的直止血钳切除肠管，被切除的肠管用消毒巾包裹或盛于盆内后拿开。吸除断端内容物，并用“小鱼”纱布擦拭清洁后，再用2%红汞液或11000新洁尔灭液擦拭消毒断端肠粘膜。7.吻合肠管吻合方式有端端吻合、侧侧吻合、和端侧吻合数种，一般情况下多应采用端端吻合。 端端吻合：将两把肠钳靠拢，检查备吻合的肠管有否扭转。用细丝线先从肠管的系膜侧将上、下两段肠管断端作一针浆肌层间断缝合以作牵引。缝时注意关闭肠系膜缘部无腹膜覆盖的三角形区域。在其对侧缘也缝一针，用止血钳夹住这两针作为牵引，暂勿结扎。再用0号肠线间断全层缝合吻合口后壁，针距一般为0.3cm0.5cm。然后，将肠管两侧的牵引线结扎。再缝合吻合口前壁，缝针从一端的粘膜入针，穿出浆膜后，再自对侧浆膜入针穿出粘膜，使线结打在肠腔内，将肠壁内翻，完成内层缝合。取下肠钳，再进行外层（第二层）缝合。用细丝线作浆肌层间断缝合，针距0.3cm0.5cm，进针处距第一层缝线以外0.3cm左右，以免内翻过多，形成瓣膜，影响通过。在前壁浆肌层缝毕后，翻转肠管，缝合后壁浆肌层。注意系膜侧和系膜对侧缘肠管应对齐闭合，必要时可在该处加固12针，全部完成对端吻合。用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，必要时追补数针。用拇、食指指尖对合检查吻合口有无狭窄。取下周围的消毒巾，更换盐水纱布垫，拿走肠切除吻合用过的污染器械。手术人员洗手套或更换手套。再用细丝线缝合肠系膜切缘，消灭粗糙面。缝合时注意避开血管，以免造成出血、血肿或影响肠管的血运。将缝合完毕的肠管放回腹腔（注意勿使扭转），逐层缝合腹壁切口。术中注意事项1.正确判断肠管的生活力尤其在疑有大段肠管坏死时，由于留下肠管不多，必须争取保留尽可能多的肠管，因而，严格确定肠管是否坏死就更显得重要。判定肠管是否坏死，主要根据肠管的色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象。如：肠管呈紫褐色、黑红色、黑色或灰白色；肠壁菲薄、变软和无弹性；肠管浆膜失去光泽；肠系膜血管搏动消失；肠管失去蠕动能力。具备以上5点中的3点，经较长时间热敷、或放入腹腔内、或用0.25%普鲁卡因1530ml行肠系膜封闭，而血运无明显改善时，即属肠坏死，应予以切除。2.注意无菌操作肠切除后目前多用开放式吻合，应注意勿使肠管内容物流入腹腔，污染切口，引起感染。术中应用消毒巾及盐水纱垫妥善保护手术野，将坏死肠袢和腹腔及切口隔开；用肠钳夹住两端肠管；以防肠内容物外溢；及时用吸引器吸净流出的肠内容物；吻合完毕后，应更换所用器械和手套后再行关腹操作。3.注意肠管的血液供应肠系膜切除范围应成扇形，使与切除的肠管血液供应范围一致，吻合口部位肠管的血运必须良好，以保证吻合口的愈合。4.肠钳不宜夹得太紧夹肠钳以刚好阻止肠内容物通过为度，以免造成肠壁损伤，继发血栓形成，影响吻合口的愈合。以往常在肠钳上套一软胶管，以图减少对肠壁的损伤，但常因此而钳夹太紧，阻断了肠管血运，反而增加损伤。肠钳位置应放置在距吻合口35cm为宜。如肠内容物不多，进行吻合时，可不用肠钳。5.吻合时宜注意避免肠管的扭曲由于连续全层缝合后肠管内径日后不易扩大，可导致狭窄和通过不良，故应该用间断缝合。吻合时肠壁的内翻不宜太多，避免形成肠腔内的瓣膜。全层缝合的线头最好打3个结，不使过早松脱。前壁缝合应使肠壁内翻，浆肌层缝合必须使浆膜面对合。不要缝得太深或太浅。吻合完毕后必须仔细检查吻合口一遍，看有无漏针，尤应注意系膜附着处两面及系膜对侧是否妥善对齐。6.两端肠腔大小悬殊时的吻合可将口径小的断端的切线斜度加大，以扩大其口径。另一种方法是适当调整两个切缘上缝线间距离，口径大的一边针距应宽一些，口径小的一边应窄一些。若差距悬殊过大，可缝闭远端，另作端侧吻合术。7.开放肠端吻合时注意应先止血，以防止术后吻合口出血。8.缝合系膜时注意不要扎住血管，同时也应注意勿漏缝，以免形成漏洞，产生内疝。实习三 输血、体液平衡和休克 乌新林 王涛实习目的：1 见习输血适应症和并发症的防治。了解自体输血的作用和成分输血。了解血浆增量剂和血液成份的作用。2 见习常见体液代谢失衡和酸碱代谢紊乱的临床表现、诊断及治疗。3 见习常见外科休克的病因、临床表现及救治。实习内容：外科各种类型的脱水、贫血、消化道外瘘、休克及酸中毒、幽门梗阻、肠梗阻、胃肠手术后的及长期进食不良的病例实习准备： 教师选择实习内容中所要求疾病的病例，尽量选择有典型病史和体征及较完善的辅助检查结果的（如各种生化指标及常规化验、血气分析、X线片、CT片、MRI片）各种病例12例。实习方法：一、 代教教师在示教室集中学生、说明本次实习目的、实习内容及见习整个过程的步骤。二、 学生分成小组，每23人组成一组去查看指定的其他病人，包括询问病史和查体。三、 每组选择一位学生汇报本组病例的情况，总结主要病史和阳性体征，小组其他成员再做补充，最后由带教教师给予评价、指出错误并讲解。四、 带教教师带领学生查看12例典型病人。床旁教学示范询问病史、查体方法，了解胃肠减压、消化道外瘘（包括胆道引流及肠道造口）和各种引流的情况及丢失量。五、 教师分析病例（选择12例典型病例进行分析）：1 病例的临床特点：总结典型病例的临床要点、主要阳性体征，分析各项辅助检查的临床意义，使学生熟悉输血的适应症和并发症，认识水、电解质、酸碱失衡及休克的病因与类型。2 诊断与鉴别诊断：提出印象诊断并分析诊断依据：病史、症状、体征、辅助 检查；需要与哪些疾病鉴别，分析其鉴别要点。3 治疗原则：结合实际病例，提出治疗措施。使学生初步掌握开列输液及补充电解质的方法。4 典型病例简述：带教老师提前在病房选择好要看的典型病人，并做好沟通。其他疾病如：脾破裂、小肠破裂、胰腺断裂等疾病创伤，要求带教教师按典型病例写出见习教案。实习四 围手术期处理实习目的：掌握外科病人患有高血压，心脏病，糖尿病，脑血管病，肾疾病，凝血障碍，深静脉血栓等常见疾病的术前准备、术中管理及术后处理。了解常见手术后并发症及预防措施。实习内容：患有高血压，心脏病，糖尿病等内科疾病的外科手术前病人；临床常见手术后并发症如：术后出血；术后发热与低体温；术后感染；切口裂开等。实习准备：教师选择实习内容中所要求的病例，尽量选择有典型病史和体征较完善的辅助检查结果的（如心电图，X线片，CT片，MRI片，各种生化指标及常规化验等）各种病例1-2例。实习方法：一、 在示教室集中学生，说明本次实习目的、实习内容及见习整个过程的步骤。掌握外科病人患有高血压，心脏病，糖尿病等内科常见疾病的术前准备，术中管理及术后处理，了解常见手术后并发症及预防措施。二、 学生分成小组，每2-3人组成一组去查看指定的其他病人，包括询问病史和查体。学生分为5组分别查看患有高血压，心脏病，糖尿病等术前病人，术后发热，术后感染（切口感染裂开、肺不张、肺炎、腹腔感染）等病人。三、 每组选择一位学生汇报本组病例的情况，总结主要病史，阳性体征，小组其他成员补充高血压，心脏病，糖尿病等诊断及治疗，最后由带教教师给予评价、指出错误并讲解。带领学生查看1-2例典型病人，示范询问病史、查体方法、高血压，心脏病，糖尿病等术前，术中，术后等具体治疗原则、注意事项及要点。四、 教师提供示教过程典型病例的实验结果、辅助检查结果并帮助学生分析各项检查的临床意义。五、 教师分析病例（术前合并心血管疾病病例）1、 高血压病例的临床特点及处理：A 病人血压在160/100mmHg以下，不作特殊准备；B血压过高者，选用合适降压药物，如口服硝酸酯类，钙离子拮抗剂，肾素-血管紧张素转换酶抑制剂等，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术。C原有高血压病史，入手术室血压急骤升高者，与麻醉师共同处理，可静脉持续泵入硝甘，硝普钠，利喜定等药物；如病情不允许，则延期手术。2、 心脏病病例的临床特点及处理：对于年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，按CRIS心脏危险指数系统评估。A CRIS1级：0-5分B CRIS2级：6-12分C CRIS3级：13-25分D CRIS4级：26分如果为4级，禁忌择期手术。 心脏危险指数系统危险因素 得分病史 年龄70岁 5心肌梗死发病6各月 10主动脉瓣狭窄 3体格检查充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张） 11卧床不起 3实验室检查 氧分压50 mmHg 3血钾18 mmol/L 3血肌酐 267mol/L 3手术急症 4胸腔内 3腹腔内 3主动脉 3 心功能不全的病人，可强心，利尿，补钾，减轻心脏前后负荷，选择泵入多巴胺，多巴胺酚丁胺，硝甘，硝普钠，氨力农，米力农等，心功能不全改善后，再手术。编者 内蒙古医学院附属医院 胸心外科 刘志平实习五 麻醉、复苏实习目的：了解全身麻醉前准备内容及麻醉选择依据；了解麻醉诱导及麻醉维持的方法及常用药物；了解气管插管术的程序及方法。了解全麻器械使用，麻醉机工作原理。进行心肺复苏技能训练；了解椎管内麻醉适应症，禁忌症，穿刺方法，麻醉平面测试；局麻药物中毒症状、处理原则；椎管内麻醉并发症及处理原则。实习内容：全身麻醉的实施，维持；心肺复苏技能训练；硬膜外麻醉的实施，维持。实习准备：教师选择实习内容中所要求的病例，尽量选择有典型病史和体征较完善的辅助检查结果的（如心电图，X线片，CT片，MRI片，各种生化指标及常规化验等）各种病例1-2例。全麻器械，麻醉机，胸内心脏除颤仪，体外心脏除颤仪，心肺复苏技能训练模型。实习方法：一、在示教室集中学生，说明本次实习目的、实习内容及见习整个过程的步骤。讲解全身麻醉前准备内容及麻醉选择依据；讲解麻醉诱导及麻醉维持的方法及常用药物；讲解气管插管术的程序及方法。讲解全麻器械使用，麻醉机工作原理。示范心肺复苏技能训练；讲解椎管内麻醉适应症，禁忌症，穿刺方法，麻醉平面测试；局麻药物中毒症状、处理原则；椎管内麻醉并发症及处理原则。二、 学生分成小组，每2-3人组成一组去查看指定全麻或硬膜外麻醉的病人，包括了解气管插管术的程序及方法，麻醉诱导及麻醉维持的方法及常用药物；了解椎管内麻醉穿刺方法，麻醉平面测试。三、 每组选择一位学生汇报本组病例的情况，总结主要病史，阳性体征，气管插管术的程序及方法，麻醉诱导及麻醉维持的方法及常用药物；椎管内麻醉穿刺方法，麻醉平面的测试。小组其他成员补充，最后由带教教师给予评价、指出错误并讲解。四、 最后由带教教师带领学生查看1-2例典型病人，示范气管插管术的程序及方法，麻醉诱导及麻醉维持的方法及常用药物；椎管内麻醉穿刺方法，麻醉平面的测试原则、注意事项及要点。五、 教师提供示教过程典型病例的实验结果、辅助检查结果并帮助学生分析各项检查的临床意义。示范心肺复苏技能，胸内心脏除颤仪，体外心脏除颤仪的应用，在模型上进行气管插管及心肺复苏技能训练。教师示教病例：经口明视气管内插管术1、 将病人头后仰，双手将下颌向前向上托起使口张开。2、 左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向坐侧后缓慢推进，可见悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到看见会厌。3、 挑起会厌已显露声门。4、 以右手拇指，食指及中指如持笔式持住导管的中上段，由右口角进入口腔，接近喉头将管端移至喉镜片处，双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，轻巧的将导管尖端插入声门，注意要拔出管芯。插入深度在成人为4-5cm ,导管尖端至中切牙的距离为18-22cm。5、 插管完成后，确认其在气管内再固定。确认其在气管内的方法有：压胸部，导管口有气流；人工通气，见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺有清晰的肺泡呼吸音；透明导管呼气时可见明显的白雾样变化；病人有自主呼吸，接麻醉机后呼吸囊随呼吸而张缩；监测呼气末二氧化碳分压有显示则可确认无误。编者 内蒙古医学院附属医院 胸心外科 刘志平实习六 外科感染实习目的：通过门诊学习或教学查房，结合典型外科感染病人，见习外科感染的临床表现，实验室检查，影像学检查，掌握其诊断治疗原则。结合具体病例熟悉抗菌药物的使用原则，选用原则及联合用药原则。实习内容：浅部组织的化脓性感染：疖，痈，皮下急性蜂窝织炎，丹毒，急性淋巴管炎，淋巴结炎，手部急性化脓性感染；全身性感染如脓毒症，菌血症；特异性感染破伤风等；以及抗菌药物的使用原则，选用原则及联合用药原则。实习准备：教师选择实习内容中所要求的病例，尽量选择有典型病史和体征较完善的辅助检查结果的（如心电图，X线片，CT片，MRI片，各种生化指标及常规化验等）各种病例1-2例。实习方法：一、 在示教室集中学生，说明本次实习目的、实习内容及见习整个过程的步骤。讲解浅（部组织的化脓性感染：疖，痈，皮下急性蜂窝织炎，丹毒，急性淋巴管炎，淋巴结炎，手部急性化脓性感染；全身性感染如脓毒症，菌血症；特异性感染破伤风等；以及抗菌药物的使用原则，选用原则及联合用药原则。二、 学生分成小组，每2-3人组成一组去查看指定的疖，痈，皮下急性蜂窝织炎，丹毒，急性淋巴管炎，淋巴结炎，手部急性化脓性感染的门诊病人，全身性感染如脓毒症，菌血症的住院病人；三、 每组选择一位学生汇报本组病例的情况，总结主要病史，阳性体征。小组其他成员补充诊断及治疗过程，效果。最后由带教教师给予评价、指出错误并讲解。最后由带教教师带领学生查看1-2例典型病人，结合全身性感染如脓毒症，菌血症等重症感染病例，讲解使用抗菌药物的原则，选用原则联合用药原则，注意事项及要点。四、 教师提供示教过程典型病例的实验结果、辅助检查结果并帮助学生分析各项检查的临床意义。五、 教师示教病例： （以急性脓胸为例）1、 病例的临床特点：A 急性起病，有高热，脉快，呼吸急促，食欲不振，胸痛，全身乏力，白细胞增高等全身中毒症状。积脓多者有胸闷，咳嗽，咳痰。B 体征 ：体检患侧语颤减弱，叩浊音，呼吸音减弱消失。重者有发绀，休克。C辅助检查：血常规白细胞增高，中性粒细胞增高；X线胸片见积液所至的致密阴影或气液平面。2、 诊断：行诊断性穿刺，抽出脓液即确诊；同时观察其外观，形状，质地稀稠，有无臭味，作涂片检查，细菌培养，药物敏感试验，指导临床用药。3、 治疗原则：A 根据药敏试验，选用有效抗菌素。B 全身支持治疗。C胸穿，胸腔闭式引流术，开胸脓胸廓清引流术彻底排净脓液，使肺早日复张。外科学总论实习实习七 肿瘤实习目的：掌握良性肿瘤与恶性肿瘤的病理临床特点、恶性肿瘤检查诊断步骤和治疗原则。实习内容：甲状腺腺瘤、乳腺纤维瘤、乳腺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等。实习准备： 教师选择实习内容中所要求疾病的病例，尽量选择有典型病史和体征及较完善的辅助检查结果的(如心电图、X线片、CT片、MRI片、各种生化指标及常规化验等)各种病例12例。实习方法：一、带教教师在示教室集中学习、说明本次实习目的、实习内容及见习整个过程的步骤。掌握良性肿瘤与恶性肿瘤的病理临床特点、恶性肿瘤检查诊断步骤和治疗原则。二、学生分成小组，每23人组成一组去查看指定的其他病人， 包括询问病史和查体。 三、每组选择一位学生汇报本组病例的情况，总结主要病史和阳性体征，小组其他成员再做补充，最后由带教教师给予评价、指出错误并讲解。带教教师带领学生查看12例典型病人，示范询问病史、查体方法与要点。四、教师提供示教过程的典型病例的实验室检查结果及辅助检查结果并帮助学生分析各项检查的临床意义。五、教师分析病例(以乳腺癌为例)：1 .病例的临床特点：（1）中年妇女，无意中发现左乳房单发无痛性肿块1月余（2）体征：左乳房外上象限皮肤约3*4cm呈“桔皮样”外观，内可触及一肿物，约2*2*2cm，质硬，无触压痛，表面不光滑，与周围组织界限不清，活动度不佳，乳头无内陷，无分泌物；腋窝顶部可触及2枚肿大淋巴结，大小分别为1*1*1cm,1*1*0.8cm, 质硬，表面光华，边界清，无触压痛，锁骨上未触及肿大淋巴结。（3）各种实验室检查和辅助检查：B超提示左乳乳腺癌，大小约2*2*2cm，腋窝淋巴结转移，可探及2枚肿大淋巴结，大小分别为1.2*1*1cm,1*1*1cm,肝脏未见异常结节。胸部X-线检查提示未见异常。生化检测肝功能正常。2、诊断与鉴别诊断诊断：乳腺癌？期（T1N1M0）依据：（1）中年妇女，无意中发现左乳房单发无痛性肿块1月余。（2）体征：左乳房外上象限皮肤约3*4cm呈“桔皮样”外观，内可触及一肿物，约2*2*2cm，质硬，无触压痛，表面不光滑，与周围组织界限不清，活动度不佳，乳头无内陷，无分泌物；腋窝顶部可触及2枚肿大淋巴结，大小分别为1*1*1cm,1*1*0.8cm, 质硬，表面光华，边界清，无触压痛，锁骨上未触及肿大淋巴结。（3）各种实验室检查和辅助检查：B超提示左乳乳腺癌，大小约2*2*2cm，腋窝淋巴结转移，可探及2枚肿大淋巴结，大小分别为1.2*1*1cm,1*1*1cm,肝脏未见异常结节；胸部X-线检查提示未见异常；生化检测肝功能正常。鉴别诊断：应与乳腺纤维瘤、乳腺结核、乳腺囊性增生病、浆细胞性乳腺炎相鉴别。3、治疗原则：（1）手术治疗，术中先行肿物切除并行冰冻病理学检查进一步明确诊断，若明确诊断为乳腺癌，宜行乳腺癌改良根治术；（2）化学药物治疗：浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征；（3）内分泌治疗：激素依赖型肿瘤内分泌治疗效果好；（4）放射治疗；（5）生物治疗。 编者 内蒙古医学院附属医院 岳根全实习八 整形烧伤于清 王涛实习目的：1掌握烧伤面积、深度的估计方法在临床中的实际应用以及各种深度创面在不同时期的演变过程和临床表现。2熟悉各种深度创面在不同时期的处理原则（特别是结痂期和溶痂期），以及创面用药原则。3了解烧伤早期全身治疗要点和方法。4熟悉和了解皮肤移植的概念和临床的应用情况。实习内容：烧伤、冷冻伤、电烧伤、整形。实习准备：1教师按照实习目的的要求选择好病例，准备好每个病例要讲解的重点内容。（如没有要求的病例应准备相应的影像资料进行讲解）。2提前通知学生准备好帽子、口罩及必要时用的鞋套。3.准备相应的多媒体课件或录像、挂图，对实习病例进行补充。4.提前与实习要查的病人进行沟通，保证实习顺利进行。实习方法：1带教老师在示教室集中学生，说明本次实习的目的、内容、方法（步骤）及注意事。2带领学生按准备的病例逐一观察讲解。（同时略讲烧伤早期液体复苏的方法和溶痂期 创面的处理要点）。 烧伤（冷冻伤）面积的估计方法； 烧伤（冷冻伤）创面的深度（各期）估计和临床特点；3观察皮肤移植（皮片、皮瓣）术后的病例。4集中学生在示教室： 简短答疑。 结合具体病例讲解液体复苏时需要观察的主要项目、实验室检查、辅助检查的意义。 讲解冷冻伤的早期治疗 讲解皮肤移植的概念（皮片、皮瓣）以及在烧伤外科、整形外科、创伤外科修复创面时的应用情况。5典型病例分析：（结合具体病人） 计算出补液总量。 补液的种类。 液体的速度和种类交替方法（结合伤后的时间及病人状态阐述）。实习九 创伤 实习目的：4 熟悉创伤的概念、病因、分类和病理生理。5 熟悉创伤的诊断方法和治疗原则。实习内容：外科各种车祸、刀刺、高空坠落伤的病例实习准备： 教师选择实习内容中所要求疾病的病例，尽量选择有典型病史和体征及较完善的辅助检查结果的（如各种生化指标及常规化验、血气分析、X线片、B超、CT片、MRI片）各种病例12例。实习方法：六、 代教教师在示教室集中学生、说明本次实习目的、实习内容及见习整个过程的步骤。七、 学生分成小组，每23人组成一组去查看指定的其他病人，包括询问病史和查体。八、 每组选择一位学生汇报本组病例的情况，总结主要病史和阳性体征，小组其他成员再做补充，最后由带教教师给予评价、指出错误并讲解。九、 带教教师带领学生查看12例典型病人。床旁教学示范询问病史、全身查体方法及要点。 十、 教师分析病例（选择12例典型病例进行分析）：5 病例的临床特点：总结典型病例的临床要点、主要阳性体征，分析各项辅助检查的临床意义，使学生熟悉各种创伤的临床表现及特点。6 诊断与鉴别诊断：提出印象诊断并分析诊断依据：病史、症状、体征、辅助 检查；外科创伤常为多系统、脏器复合损伤，需要仔细鉴别，以免遗漏受损的重要脏器。7 治疗原则：结合实际病例，提出治疗措施，使学生初步掌握创伤的诊断和救治原则。8 典型病例简述：患者，女性，18岁。患者4小时前乘坐 小车拐弯时与高速行驶的货车相撞，右上腹撞于车门处，伤后神志清楚，诉右上腹剧痛，呼吸困难，随吸气而加重，心悸，口渴，头昏，被抬送来院急诊。体格检查: 体温:37.2，呼吸26次/分，脉搏120次/分，血压70/30mmhg,神志清楚，表情淡漠，眼结膜苍白。右上腹肋弓处有皮肤擦痕。心肺末发现异常。腹部膨隆，右上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，肝未能触及。肝区叩击痛明显。移动性浊音(+)。听诊肠鸣音消失，病理征末引出。血常规:血红蛋白58g/L，白细胞18.4109/L， 中性粒细胞88%，导尿出80ml黄色尿，常规检查未见红细胞及白细胞。床旁B超发现右肝前叶及后叶被膜不连续，有多处断裂面，不连续处可见宽20mm60mm强回声光带，肝前间隙及肝肾夹角处分别见28mm和44mm无回声暗区。平卧位右下腹穿刺抽出不凝固血液5ml。 病史特点：腹部闭合性外伤；临床表现：右上腹剧痛，呼吸困难，随吸气而加重，心悸，口渴，头昏；腹部体征：腹部膨隆，右上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，肝未能触及。肝区叩击痛明显。移动性浊音(+)。听诊肠鸣音消失。化验检查：有明显贫血表现。B超发现肝脏破裂。右下腹穿刺抽出不凝固血液。诊断：外伤性肝破裂、失血性休克处理：积极抗休克，输血、输液；同时急诊行剖腹探查，肝脏破裂修补止血术。说明：外科创伤患者多数病情危重，治疗首先处理危及生命的病变，如大出血、张力性气胸，脑疝等，常在抗休克的同时急诊手术，另外应当仔细检查，以免遗漏重要病变。其他疾病如：脾破裂、小肠破裂、胰腺断裂等疾病创伤，要求带教教师按典型病例写出见习教