教学药历范文.doc

_教学药历建立日期： 2010 年 3 月 3 日 建立人： 姓名#性别男出生日期1954-9-28住院号 XXXX住院时间： 2010 年3 月3日出院时间 2010 年 3 月 12 日籍贯：重庆民族： 汉工作单位：#联系方式#身高(cm)174体重(kg) 63体重指数20.8血型不详血压mmHg178/108不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟20年，20支/日，现已戒半年;不好酒，无其它不良嗜好。主诉和现病史：患者因“发作性气喘半年，再发三小时”入院。 患者于半年前受凉后出现气促、咳嗽、，咳痰、不能平卧，无喀血、潮热、盗汗等症状，无呕吐、头昏，无胸痛、胸闷等症状，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿。曾多次因同样症状拨打120，接收医院给平喘、抗炎等对症治疗后症状缓解。一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮踹。三小时前因受凉后气促、咳嗽等症状再次发作，气促明显，不能平卧，再次拨打120接入我院急诊科，给予吸氧、氨茶碱静滴后转入我科。既往病史：预防接种史不详，否认结核、肝炎、伤寒等传染病、流行病史，否认冠心病、糖尿病史，否认外伤、手术、输血史。有高血压病史10年最高血压180/108mmHg，其它系统无重要病史。家族史：父母已死，死因不详，家族中无遗传病史。既往用药史：硝苯地平片，平时用药不规则；万托林，哮踹发作时用。过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)： 无药物不良反应及处置史： 无主要的查体、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果：查体：T:36.4 ，P:81次/分, R:21次/分 ,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（），双下肢不肿。其余检查暂缺。入院诊断：1、支气管哮喘 2、原发性高血压3级（极高危）出院诊断：1、支气管哮喘 2、原发性高血压3级（极高危）临床诊断和鉴别诊断要点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述, 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析，请在“药物治疗日志”中记录)：低盐低脂饮食，吸氧，平喘，解痉，抗炎，降压。主 要 治 疗 药 物盐酸氨溴索 30mg iv bid 2010.3.32010.3.12多索茶碱 0.2g + 地塞米松 10mg ivgtt qd 2010.3.32010.3.4多索茶碱 0.2g ivgtt qd 2010.3.52010.3.10异丙托溴铵 500ug 高频振动雾化 bid 2010.3.32010.3.10孟鲁司特纳 10mg qn po 2010.3.32010.3.12美洛西林/舒巴坦 2.5g ivgtt qd 2010.3.32010.3.12硝苯地平缓释片 20mg bid po 2010.3.52010.3.12替米沙坦 40mg qd po , 2010.3.82010.3.12辛伐他丁胶囊 5mg qd po, 2010.3.82010.3.12氢氯噻嗪片 12.5mg qd po 2010.3.112010.3.12药 物 治 疗 日 志1、药物治疗日志记录内容应包括：2021-3-3:1、首次病程：（1）患者男，56岁，因“发作性气半年，再发三小时”入院。（2）患者因半年前受凉后出现气促、咳嗽、咳痰、不能平卧，曾多次因同样症状拨打120，接收医院给平踹、抗炎等对症治疗后症状缓解。一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮踹。三小时前因受理后气促、咳嗽等症状再次发作，气促明显，不能平卧，再拨打120接入我院急诊科，给吸氧、氨茶碱静滴后转入我科。（3）查体：T:36.4 ，P:81次/分, R:21次/分 ,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（），双下肢不肿。其余检查暂缺。（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。2）、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。2、用药情况：盐酸氨溴索 30mg iv bid，NS 100ml+多索茶碱 0.2g + 地塞米松 10mg /ivgtt qd，异丙托溴铵 500ug 高频振动雾化 bid，孟鲁司特钠 10mg qn po，美洛西林/舒巴坦 2.5g ivgtt qd2021-3-4: 1、患者情况：患者咳嗽气促明显得到改善，咳痰稍有缓解，血压仍然在监测中154/91mmhg。2、辅助检查结果：血常规正常，血PO2：73.6mmhg,sb:25.6mmol/l,TO2:30.2mmol/l, ESR,大小便常规正常，癌谱、抗酸杆菌涂片均未见异常，胸片：慢支炎、肺气肿，心脏彩超：未见异常。3、用药同前。2021-3-5 1、患者情况：患者咳嗽、气促、咳痰较前有明显改善，今日停用地塞米松，多次监测血压，平均在150/87mmhg左右。2、用药情况：加用硝苯地平缓释片 20mg bid。其余治疗同前。2021-3-8 1、患者情况：患者咳嗽、气促、咳痰有明显好转，今早仍有咯痰症状，血压控制仍不理想，总胆红素：22.2umol/l,游离胆红素：16.8umoi/l。2、用药情况：加用替米沙坦 40mg qd po,辛伐他丁胶囊 5mg qd po,其余治疗同前。 2021-3-9 1、患者情况：患者咳嗽、气促、咳痰有明显好转，血压控制仍不理想，154/106mmhg,仍然在监测中，用药同前。2021-3-10 1、患者情况：患者咳嗽、气促、咳痰有明显好转，血压156/97mmhg；由于患者的呼吸道症状明显好转，用药时间为8天，今日停用NS 100ml+多索茶碱 0.2g /ivgtt qd，爱全乐 500ug 高频振动雾化 bid。2021-3-11 1、患者情况：患者无咳嗽、气促、咳痰，血压150/90mmhg；加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po,其余治疗同前。2021-3-12 患者血压143/97mmhg；血压仍未控制在理想水平，在患者的主动要求下，今日出院。嘱其门诊随访。药 物 治 疗 总 结(治疗结束时对治疗过程的总结性分析意见)1、抗炎、解痉、平踹治疗：盐酸氨溴索具有粘液排除促进作用及溶解分泌物的特性，它可促进呼吸道内部粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况。多索茶碱为甲基黄嘌呤的衍生物，松弛支气管平滑肌的作用较氨茶碱强1015倍，并具有茶碱没有的镇咳作用，与茶碱相比较，能较少引起中枢、胃肠道及心血管等肺外系统的不良反应，但大剂量给药可引起血压下降，巴比妥类、大环内酯类（红霉素）药物对该药的代谢影响不明显。地塞米松为非特异性抗炎药物，能抑制多种原因造成的炎症反应，缓解喘累症状，对于轻中度发作患者，应用足量支气管舒张剂治疗，重症和危重度发作应及早足量使用糖皮质激素。孟鲁司特钠是一种口服的选择性白三烯受体拮抗剂，能特异性抑制半胱氨酰白三烯（CysLT1）受体，于成人和儿童哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状。异丙托溴铵为支气管痉挛维持期治疗的支气管扩张剂，适用于慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等慢性阻塞性肺疾病。2、抗感染治疗：美洛西林/舒巴坦对多种革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌(包括有氧和厌氧株)均有杀菌作用，而且体外对多数细菌产生的-内酰胺酶稳定。在治疗的过程中，患者没有出现体温的升高，咳嗽、咳痰症状很快得到好转。3、对高血压的治疗：对高血压的治疗一直不理想，由于患者之前对降压药物的使用不规律，对病人的降压药物的品种和剂量的选择都必须监测，然后再给予相应的治疗，在给予硝苯地平缓释片 20mg bid后, 硝苯地平同时舒张正常供血区和缺血区的冠状动脉,拮抗自发的或麦角新碱诱发的冠状动脉痉挛,增加冠状动脉痉挛病人心肌氧的递送,解除和预防冠状动脉痉挛,并可抑制心肌收缩,降低心肌代谢,减少心肌耗氧量,另一方面能舒张外周阻力血管,降低外周阻力,使收缩压和舒张压降低,减轻心脏后负荷。同时对呼吸功能无不良影响，适宜于哮喘病人伴有的心血管系统疾病。替米沙坦为特异型的非肽类ARB，本药可使收缩压和舒张压均降低而不影响心率，与ACEI相比，其干咳的发生率较低。氢氯噻嗪为噻嗪类利尿药，本药用于原发性高血压，可单独用于轻度高血压，也可作为基础降压药与其它降压药联合使用。4、对高血脂的治疗：辛伐他汀抑制HMG辅酶A还原酶，降低内源性胆固醇的合成并反馈性地使肝内LDL受体数上调，从而降低血清总胆固醇及LDL-胆固醇。 用于高胆固醇血症的患者.分析讨论患者男，56岁，因“发作性气半年，再发三小时”入院。在患者解痉、抗炎、平喘的治疗中，NS 100ml+多索茶碱 0.2g + 地塞米松 10mg /ivgtt qd，文献上面没有说明此两种药物有配伍禁忌和药物相互作用，但是不主张两种或以上的药物在一个容器中混合使用。地塞米松为人工合成的长效糖皮质激素，抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体一肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或不较长时间使用。在治疗过程中，用药时间为两天。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等口服药；严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（400一1500mgd）或甲基泼尼松龙（80-500mgd）。异丙托溴铵500ug 高频振动雾化 bid，本药是一种对支气管平滑肌有较高选择性的强效抗胆碱药，松弛支气管平滑肌作用较强，起扩张支气管的作用，但其半衰期较短，只能维持46小时，临床给药次数一般为34次。患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦 2.5g ivgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g3.75g 每日23次。在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天