代建峰急性脑梗死静脉溶栓流程ppt课件.ppt

急性脑梗死静脉溶栓流程 我国每年新发脑卒中患者200万1 现存脑卒中患者至少700万1 高发病率 高致残率 高死亡率 我国第一位死亡原因1 每年新发脑卒中至少200万1 1 中国心血管病报告2008 2009 2 中国卒中防治 任重而道远 患者人数 未来20年 卒中患者人数将增加近4倍 3 缺血性脑卒中急性期治疗现状 平均年龄65 0 12 6岁男性60 7 Stroke2011 42 1658 64 Titleinhere 4 急性脑梗死诊断和治疗 规范化 Step1 缺血性卒中的规范化诊断 病因诊断 规范化治疗 急诊流程和预防方案 从规范化理念到组织化管理 Step2 Step3 5 第一步 卒中的规范化诊断 6 7 缺血早期征象 MCA高密征 豆状核模糊 8 缺血早期征象 脑沟消失 9 10 分水岭梗死 低灌注 前分水岭 后分水岭 内分水岭 禁用钙离子阻滞剂 禁用降压治疗补液治疗 晶体 胶体结合 11 12 规范化诊断 12 分型诊断 GaoS etal FrontiersinNeurology2011 2 1 5doi 10 3389 fneur 2011 00006 缺血性卒中 大动脉粥样硬化 LAA 心源性 CS 穿支动脉病变 PAD 其他原因 OE 原因不明 UE 主动脉弓 颅内 外动脉 载体动脉 狭窄或血栓 堵塞穿支 动脉 动脉栓塞 低灌注 栓子清除减少 混合机制 2011中国CISS分型 13 缺血性卒中患者应积极完善血管学检查 颈部血管彩色超声经颅多普勒超声 TCD 经食管心脏超声 TEE CT血管成像 CTA 磁共振血管成像 MRA 数字减影血管造影 DSA 14 第二步 缺血性卒中的规范化治疗 15 基础治疗管理 基于病因和发病机制的二级预防 时间就是大脑 急性期的再灌注治疗 16 基础治疗管理 发病前 一级预防 急性期 发病后 二级预防 控制危险因素 阿司匹林 高血压吸烟糖尿病心房纤颤其他心脏病血脂异常无症状颈动脉狭窄饮食及营养缺乏体力活动肥胖代谢综合征饮酒过量高HCY血症口服避孕药绝经后激素疗法睡眠呼吸紊乱高凝状态炎症 推荐在卒中风险足够高的个体中使用阿司匹林进行预防 I A 阿司匹林 每日75mg或隔日100mg 可用于风险足够高的女性预防首次卒中 II B 不推荐阿司匹林用于低危人群 A 无其他明确的心血管病证据的糖尿病患者或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病 不推荐使用阿司匹林 B 17 基础治疗管理 一般处理 神经保护 吸氧与呼吸支持 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 心脏监护与心脏病变处理 体温控制 发病前 一级预防 急性期 发病后 二级预防 18 基础治疗管理 一般处理 神经保护 控制血压 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 控制血糖 准备溶栓者 应使收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg24h内降压需谨慎收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层等 可予谨慎降压治疗 并严密观察如病情平稳 发病24h后可开始恢复降压治疗低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施 发病前 一级预防 急性期 发病后 二级预防 19 基础治疗管理 一般处理 神经保护 控制血压 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 控制血糖 血糖超过11 1mmoL L时给予胰岛素治疗血糖低于2 8mmol L时给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗 发病前 一级预防 急性期 发病后 二级预防 20 基础治疗管理 一般处理 神经保护 溶栓 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 抗血小板 降纤 抗凝 缺血性脑卒中发病3h内 I A级 和3 4 5h I B级 的患者 应根据适应证严格筛选 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 发病前 一级预防 急性期 发病后 二级预防 21 基础治疗管理 一般处理 神经保护 溶栓 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 抗血小板 降纤 抗凝 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg d I A 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用 I B 对不能耐受阿司匹林者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 III C 发病前 一级预防 急性期 发病后 二级预防 22 基础治疗管理 一般处理 神经保护 溶栓 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 抗血小板 降纤 抗凝 对大多数急性缺血性脑卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 I A 关于少数特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 IV D 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者 应在24h后使用抗凝剂 I B 不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者 特别是高纤维蛋白血症者可用降纤治疗 II B 发病前 一级预防 急性期 发病后 二级预防 23 基础治疗管理 一般处理 神经保护 控制危险因素 抗栓治疗 并发症处理 发病前 一级预防 急性期 发病后 二级预防 24 25 时间就是大脑 急诊处理 26 大脑的生理特点 大脑的重量约占整个人体的5 但需氧和需要血液的供应约占人体20 25 大脑缺血5秒钟会导致意识的丧失 缺血30分钟会导致脑组织的不可逆损害 27 缺血性脑血管病的病理生理 Core不可逆组织损害 Penumbra高危 如果再灌注可以挽救 BenignOligemia血流减少 但是无梗死危险 28 Timeisbrain 脑梗死时每分钟死亡200万个神经元细胞 29 没有再灌注 及时再灌注 缺血半暗带 30 超急性期治疗的目标 最佳治疗要求快速评价和早期干预 静脉溶栓 rt PA0 9mg kg 血管内治疗动脉内溶栓机械取栓 最小化神经功能缺陷 预防卒中相关的死亡 主要治疗 再灌注 31 针对血栓进行特异性溶栓是直接 最有效的治疗7 7 BMJ 2000 320 7236 692 696 8 Chest 2008 133 6Supple 630s 669s 针对血栓的特异性溶栓治疗 血管再通恢复缺血区脑灌注8 减少或防止缺血区脑死亡8 减少卒中后致残 神经功能缺损以及卒中相关的死亡8 32 国内外指南一致推荐应用rt PA 静脉溶栓治疗急性期脑梗死 33 急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗操作线路图 患者就诊 门急诊接诊 卒中小组会诊 实施溶栓操作 溶栓后阶段 34 急性卒中救治 黄金一小时 中国指南要求进院到溶栓治疗时间 60分钟 到达急诊的疑似卒中患者 医师初始评估 包括病史 实验室检查 NIHSS评分 通知卒中治疗小组 包括神经病学专家 CT扫描完成 读CT及实验室检查报告完成 符合溶栓指征患者给予 阿替普酶 rt PA 19 NINDSNIHwebsite Strokeproceedings Latestupdate2008 35 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 个体化处理 结合新的进展 综合患者具体病情 36 基础治疗管理 发病前 一级预防 急性期 发病后 二级预防 缺血性卒中规范二级预防 ASA是基石 ASA ESO 中国指南联合推荐 Antihypertensive降压 Statins他汀 Antiplatelet抗血小板 37 急诊病人到达急诊室 神经内科急诊室 急性卒中起病4 5小时内 溶栓小组成员10分钟内赶到评估病情及联系影像检查 急诊室护士对病人进行心电监护 抽血置管 心电图检查 准备病人送检 放射科优先为溶栓病人进行检查 20min 急诊检验科优先溶栓病人血标本检查 30min 急诊分诊 神经内科医生急诊评估 神内急诊医生开血液及影像学检查申请单 溶栓绿色通道开启 病房溶栓护士进行溶栓前护理准备溶栓小组成员根据血液及影像检查评估是否适于超时间窗溶栓 并与家属谈话 签署溶栓知情同意书 溶栓小组成员联系病房护士提前准备 溶栓小组与家属谈话签署知情同意书 跨学科合作 知情同意 38 快速识别卒中的方法 辛辛那提院前卒中量表 出现以上任意一个症状 卒中发生的可能性为72 1分钟内即可判断 有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中 症状2 症状3 言语含糊不清 症状1 AnnEmergMed1999 33 373 微笑或示齿 闭眼 双上肢向前伸直维持10秒 重复短语如 吃葡萄不吐葡萄皮 39 院前脑卒中的识别 卒中 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 40 跨学科合作 溶栓过程涉及急诊 护理 影像 化验室 药房等多个部门多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更好的加快效率 缩短DNT时间 41 结论 指南为我们提供了基础治疗方案需要针对病因和发病机制进行的二级预防超急性期的再灌注治疗真正实现时间就是大脑 FlintAC etal Stroke 2012 43 147 154 42 第三步 从规范化理念到组织化管理到持续化改进 43 建立院内卒中规范急诊管理体系基于临床 CT平扫选择病人的rtPA溶栓记录关键时间点 发病时间 或最后正常时间 到院时间 CT时间 用药时间 目标 优化流程 多学科协作 控制DNT 60分钟 44 排除禁忌症 3小时 3 4 5小时 规范剂量 0 9mg kg 用法溶栓后血压 NIHSS评分监测溶栓后颅内出血的分型和处理抗血小板或抗凝药物的启动 规范rtPA静脉溶栓 45 卒中组织化治疗流程Kennedyetal CurrentNeurologyandNeuroscienceReports 2004 识