我国社区卫生保健现状与发展.doc

社会的进步、科学的发展、健康观念的更新、医学模式的转变、社会的老龄化和医疗制度的改革.都对护理工作提出了新的要求。原有的以疾病治疗为中心的卫生服务体系已经无法满足现代的健康需求.因此必须寻找一种低投人.高产出”的新型服务模式社区护理正是适应了这种模式的需要.使健康服务从医院走向社会、走向家庭社区护理是由基层护理人员立足社区、面向家庭.以社区内居民的健康为中心.以老年人、妇女、儿童和残疾人为重点人群.提供集预防、医疗、护理、康复、保健、健康教育和计划生育技术为一体的综合性、连续性、便捷的健康护理服务.近年来,我国的社区护理正在蓬勃发展.但和发达国家相比尚处于萌芽阶段。由于社区护理工作在我国起步较晚.尚处于摸索阶段.从理论到实践和国际水平仍有相当大的差距.社区护理在社区卫生服务方面尚未起到应有的作用因此.加快发展社区护理服务.解决居民基本医疗卫生需求.是当前卫生服务改革和发展的趋。由于社区护理在我国尚处于初步发展阶段.因此存在着一些函待解决的问题.这些问题已经引起国家、社会、医学护理专家和普通居民的广泛关注.我们也正在积极寻找解决问题的对策这些问题的解决将推动我国社区护理事业的不断发展和完善目前我国社区护理存在的主要问题:社区护理人才缺乏WHO建议护理人员的数量标准为每千人口中应有7名护士.而我国目前每千人口中仅有1名护士.全世界排名倒数第三。在我国农村.社区护士大多由未经培训的卫生员担任;而在城市.每3 000一5000人中仅有1-3名社区护士。社区护理人员学历层次不高在我国.专业社区护理教育几乎还是一片空白.至今没有一所学校培养专业的社区护理人才.而社区护理知识结构的特殊性也决定了目前学校培养出来的护士难以胜任社区护理工作.据国内多项社区护士基本情况凋查资料显示:目前中国从事社区护理工作的社区护士学历结构以中专为主.占52.6%-76. 9%.大专学历占7. 2-41.6%.无专业学历的护理人员占3%-15.9%,本科学历的护理人员仅1%;社区护士职称以初级和中级为主.分别占36% -84.7%和15.3%-48.4%而高级职称仅为12. 6%其中.80%以上的社区护士没有受过系统的专业培训和教育。社区护理服务内容有限以前中国大部分地区的社区护理工作仍局限在家庭访视、测血压、肌肉注射、静脉点滴、抽血、换药、清洁消毒、拆线、送药、健康教育和协助各种检查等.到目前由于医改的大力推进，许多设备诸如血细胞分析仪等化验设备也逐渐走入社区在城市社区卫生服务基本工作内容(试行)中规定的13项工作任务中.护士参和最多的3项工作分别为社区医疗、家庭护理和健康教育。由此可见，中国的社区护理工作主要是以个案为中心.以二级预防为主的较局限的护理活动这一现状反映了中国社区护理和发达国家和地区社区护理的差距发达国家和地区社区护理主要是以群体为中心.以一级预防为主的护理活动.其服务是面向整个社区居民、学校、工厂、企业.提供直接护理、健康教育、咨询.并指导转诊.社区护士不仅从事治疗性的护理工作.也从事大量的公共卫生和预防保健工作，在日常工作中担负着评估者、健康护理提供者、管理者、协凋者等多重角色。发达国家的社区护理发展时间较长也较为完善.这些宝贵的发展经验和模式都值得我国学习和借鉴虽然目前我国社区护理的发展过程中存在着一些问题.但是随着我国医疗体制改革的不断深人、随着我国经济和人民生活水平的不断提高、随着人们健康观念的不断更新.我国的社区护理必将更加的完善、更好地体现为人民健康服务的功能在我国社区护理发展的道路上.上述所遇到的问题已经引起护理工作者的重视.各种发展对策也在热烈的探讨中.相信我国社区护理的明天会更加美好。我国社区卫生服务发展的现状，问题和对策一、我国社区卫生服务的发展现状我国社区卫生服务是20世纪50年代发展起来的。政府通过开展大规模的爱国卫生运动，在缺医少药的农村建立了以赤脚医生为支柱的基层医疗卫生服务体系。在城市，随着公费医疗和劳保医疗制度的建立，企业建立了医院或卫生所，行政和事业单位建立了公费医疗门诊部和公费医疗医院，这些社区医院和卫生所在保障居民健康、提供基本医疗服务等方面发挥了积极的作用。建国以来，社区卫生服务发展的成功经验告诉我们，正是以星罗密布的社区医院、卫生站为依托，才解决了中国百姓看病难、看病贵的问题。20世纪70年代末期，随着农村家庭联产承包责任制的推行，农村合作医疗制度开始走向衰落，农村社区卫生服务的功能也开始弱化、萎缩。在城市，随着经济体制改革的日渐深入，多数企业医院、卫生站被当作企业办社会的包袱被卸掉了。随着国企医院、卫生所和企业的分离，社区医疗机构原来承担的医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导等方面的功能逐步退化，其承担的消费者医疗权益保护人和医疗费用守门人的功能也逐渐消失。同时，随着医疗卫生体制改革的深入，社区卫生服务体系的发展也处于自生自灭的状态，其发展得不到政府有关部门的资金支持。20世纪80年代，我国医疗卫生体制进行了较大的改革，专科迅速发展，分科越来越细。专科、专病或者以某种专门技术为主的诊疗机构日渐增多，卫生资源配置呈现出集中化的发展态势。2005年底，卫生部部长高强介绍，我国城镇医疗卫生资源的80%投入到了大医院1。社区医院、卫生站同大医院相比，处于相对弱势地位，其发展获得来自政府的资金较少，我国医疗卫生资源的配置处于不均衡的发展状态。目前，尽管大医院、三级医院不断地扩建楼房、增设病床，但是，大医院每天接诊的患者人数和住院人数却在激增，造成了百姓看病难的问题。相对于大医院床位紧张、业务繁重的状况，社区医院、卫生站却床位空闲、业务量不足，这不仅造成了医疗卫生资源使用的浪费，而且加剧了百姓看病难的问题。和此相适应，尽管大医院、专业医院的医疗价格在不断地上涨，但是，大医院人满为患、拥挤混乱的状况依然没有得到改善。针对中国医疗卫生体制的问题，针对社区卫生服务功能的缺失，政府及其有关部门出台了一系列的政策文件，鼓励发展社区卫生服务事业。1999年7月，卫生部等10部委印发的关于发展城市社区卫生服务的若干意见提出，到2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系的发展目标。2003年1月，国务院印发的中国21世纪初可持续发展行动纲要中，把“优化卫生资源配置，逐步形成以社区卫生服务为基础、分工合理、方便快捷的新型城镇卫生服务体系”作为我国可持续发展的重点方面，并提出运用示范手段，做好重点区域和领域的试点示范工作。为此，卫生部、民政部、国家中医药管理局决定从2003年开始，开展创建全国社区卫生服务示范区的活动。截止2005年底，全国共产生了约100个示范区。其中，具有中医药特色的示范区数量占到总数的20%左右。2005年卫生部发布了关于城市社区卫生服务发展目标的意见。根据该文件的要求，各地卫生局加强了对社区卫生服务中心（站）的规范化管理，统一标识、统一挂牌、统一制度。同时，依托现有各基层街道医院，进行服务功能、机构设置、服务内容和服务方式的全方位改制，建立了街道社区卫生服务中心，统一设置社区医疗部、社区保健部、社区康复部和行政管理部，全面开展医疗、预防、保健、康复、健康教育和计生指导工作。2006年，国务院发布的关于发展城市社区卫生服务的指导意见明确规定，参保人员选择的定点医疗机构中要有12家定点社区卫生服务机构，实现了基本医疗保险和社区医疗卫生服务的衔接。二、我国社区卫生服务存在的主要问题 尽管我国社区卫生服务的发展取得了一些成绩，但是还存在着许多问题，影响社区卫生服务功能的发挥，需要政府及其有关管理部门重视起来，进一步促进社区卫生服务事业的发展。概括起来，我国社区卫生服务的发展，主要存在以下几方面的问题：1、社区医疗机构服务功能缺失。当前，我国社区医疗机构提供的服务不能满足居民基本的医疗需求，服务功能缺失，其主要表现在以下几个方面：（1）社区医院、卫生站医疗设备短缺。目前，我国大多数社区医院、卫生站的医疗设备比较陈旧，难以为患者提供基本的医疗服务。例如，个别社区医院、卫生站只有日常使用的听诊器、温度计等简易器械，无法提供常规的化验、检查服务。（2）社区医院、卫生站提供的服务项目比较少。一些低成本、高效益的服务项目，社区医院、卫生站并不提供。例如，某卫生站规定，只给患者开药，不提供输液服务，致使患者不能在离家较近的社区卫生站获得必要的医疗服务，而只能跑到离家较远的大医院看病，增加了患者的治病成本，加重了大医院的负担。目前，我国居民即使患有头痛、发烧等寻常小病，也要去大医院就诊，造成了病人的不合理分流。据有关部门统计，三级医院接诊的门诊病人中，可以分流到社区医疗机构的病人占总数的65%，三级医院接诊的住院病人可以分流到社区医疗机构的病人占总数的77%2。（3）医护人员素质偏低。根据国际标准，每名全科医生可以为20003000人提供医疗服务。按照国际最低标准测算，我国城市5亿人口至少需要16万名全科医生。但是，目前我国全科医生不足4000人，无法满足居民对于基本医疗服务的需求3。我国全科医生的紧缺和不足，造成了社区医院、卫生站人员素质偏低。社区医院的医生大多只有中专学历，职称也以中级、初级职称为主，医护人员年龄老化、知识结构老化，难以满足患者的医疗需求。（4）医疗服务质量不高。一般来说，社区卫生服务不分科，主要由全科医生提供服务。医生在从业过程中，处于信息垄断状态，随着其道德风险的增加，提供无效服务的可能性就会增加。加之医生专业素质比较低，服务的质量较大医院服务质量差。2、同基本医疗保险结合程度比较低。目前，我国大多数社区医疗机构尚未成为基本医疗保险定点医院，使享受劳保医疗或者公费医疗的患者舍近求远，去离家较远的大医院看病。据有关调查调查显示，73%的15岁以上患者不能到社区医疗机构看病。其中，94%的人群是由于医疗费用不予报销4。医疗保险经办机构未将社区医疗机构纳入基本医疗保险定点单位的原因主要有以下两点：一是社区卫生医疗机构直接面对患者，涉及到患者生活的方方面面，容易产生一些不规范的行为，致使医药费用不易控制。二是作为基层组织的社区卫生服务机构，分布比较广泛，数量比较多，规模比较小，财务管理相对混乱。目前，尽管政府出台有关政策，允许基本医疗保险参保人员可以选择1-2家社区卫生医疗机构作为定点医院之一，但是由于社区卫生服务的缺陷，政策的规定并没有起到预期的效果。3、发展社区卫生服务的配套措施不完善。社区医疗机构的充分发展，需要相关的配套措施。然而，当前许多配套措施的不完善，影响了社区卫生服务的发展，其主要表现在以下几个方面：（1）尚未建立社会各界共同参和的机制。社区卫生服务是一项系统性工程，其发展的必要条件是政府的支持，其次，是广大居民和社会各界的主动参和。然而，由于社会各界对于社区卫生服务功能缺乏足够的认识，居民参和社区卫生服务发展的意识也不强；社区医疗机构吸纳民间资本的能力不足。由于缺乏良好的群众基础，社区卫生服务难以长久持续地发展。（2）医疗规章制度混乱。当前，我国社区医疗机构的管理制度十分混乱，一些患者在社区医院看病，不但越看越重，而且花费的医药费也不少，这严重影响了社区医疗机构的形象和信誉。同时，一些江湖游医、黑诊所的存在，使一些居民对社区医院产生了错误的认识，影响了社区卫生服务的健康发展。（3）社区医疗信息系统尚未建立。目前，很多社区医院尚未建立个人健康档案和家庭健康档案，更不用说通过计算机系统对社区居民的健康资料进行系统、规范的管理。这使医生难以对病人的个人病史、用药史和家族病史等情况有较全面的了解，给病情的诊断带来了诸多不便。4、社区医疗服务和公共卫生体系分离。2003年春季，“非典”爆发时，如果社区医疗机构能够及时确诊病情，对患者采取隔离措施，就可以有效地防止疫情的蔓延。但是，当时我国绝大多数社区医疗机构的防护系统并不完善，对于传染病疫情缺乏有效的应急措施和处理突发事件的机制，致使患者在寻找医院、试图确诊病情的过程中，进一步传播和扩散疾病。“非典”的爆发，突现出我国社区医疗服务和公共卫生体系的分离，尤其是社区卫生服务机构没有很好地发挥医疗卫生安全的“守门人”作用，这也是导致我国公共卫生体系出现巨大的危机主要原因之一。三.我国社区卫生服务发展存在问题的原因目前，我国大医院门庭若市、人满为患，社区医院门可罗雀、冷冷清清的主要原因之一是，大多数社区医院、卫生站不能发挥应有的功能。造成社区医疗机构难以发挥其功能的原因是复杂的，既有政府方面的原因，也有社区医疗机构自身的原因。概括起来，主要有以下几个方面：1、社区医疗机构服务经费短缺。根据国家有关部门的规定，社区医疗机构的经费由国家、集体和个人共同承担。但是，由于企业不再承担办社会的功能，社区医疗机构的经费只能来源于政府拨款。相对于大医院来说，政府拨给社区医疗机构的资金却是有限的。即使社区医疗机构可以获得政府的拨款，其资金投向也仅仅局限于医疗设备的配置。尽管社区医疗机构承担着诸如基本医疗、预防保健、健康教育等功能，但是其获得的经费补助却非常有限。2004年，政府对医疗机构补助和拨款的64%用于城市医院，而城市社区医疗机构只占2%4。由于医疗经费短缺、医疗服务质量低，许多社区医疗机构未被列入医保定点单位。以沈阳为例，按照有关部门的规定，医保定点单位一次性投入的软件、硬件建设需要资金万元。此外，不论接诊患者人数，定点单位的每台电脑还要每月缴纳1500元的网络占用费，一年就需要费用18000元。这对于年收入不足10万元，还要维持房租、水电费和其他各种日常开销的社区卫生站来说，成为医保定点单位的门槛过高5。2、人们对社区医疗机构的作用认识不足。有病才到医院治病，是中国老百姓根深蒂固的就医观念。多数居民缺乏预防和保健意识，认为社区医疗机构在技术、实力等方面远远比不上综合性大医院。一些人将社区卫生站看作是医院的“门市部”或者是私人小诊所，甚至把卫生站提供的免费服务看成是“江湖术士”骗人的把戏。不仅如此，我国基层社区组织也未认识到社区卫生服务对于保障居民健康的重要作用，对社区医疗机构的活动持漠视的态度，对社区医疗机构开展的工作不热心、不支持。例如，一些社区医疗机构在所属辖区居民中开展健康教育、预防保健等方面的宣传时，一些街道办事处或社区居委会提出收费的要求，妨碍了全民健康教育的开展。3、社区医疗机构人才结构不合理，全科医生不足。造成目前我国社区医疗机构全科医生不足的原因是多方面的，既有教育制度的原因，也有政府认识的原因。概括起来，主要有以下几个方面：（1）高等院校的教学目标不明确。近年来，医学教育越办越大，医学教育的层次也越办越高，各院校竞相推出了层次较高的学习班，甚至出现了医学院校的办学目标不是培养学生临床技能，而是培养研究生的现象。在这一办学目标的指导下，高等院校培养的全科医生不足。（2）政府对全科医生的作用认识不足。全科医生教育的不足，并未引起政府足够的重视。政府对于全科医生的培养缺乏足够的认识，缺乏足够的资金支持，最终导致全科医生的教育和培训进展缓慢，规范化培训的推广困难重重。（3）社区医疗机构无法吸引需要的人才。目前，许多拥有高学历、高素质的医护人员，都愿意留在大城市、大医院，而不愿意到基层社区医院或卫生站工作，导致社区医疗机构人才匮乏，难以提供高质量的医疗服务。4、政府及其有关部门对社区卫生服务的发展认识不足。社区卫生服务是政府公共职能发挥用作的体现，当前社区医院面临的尴尬境地，同政府履行公共服务职责的缺陷有关。社区卫生服务是公共卫生服务体系的“网底”，是公共卫生安全网的重要屏障。然而，目前我国公共卫生体系却呈现出萎缩的发展态势，其主要表现是服务功能的弱化。在紧缺的医疗资源中，政府用于预治防疫、妇幼保健和社区卫生院的支出越来越少。社区卫生服务是一项涉及面比较广泛的系统工程，涉及财政、人事、教育、社保、药品生产流通、医疗救助等诸多方面。单靠哪一个部门，都难以完成这项工作。然而，目前社区卫生服务主要是卫生部门在唱“独角戏”，政策的制定和执行往往打折扣，造成了资源配置不合理的问题，造成了医疗卫生体制改革效率的下降。四.解决我国社区卫生服务存在问题的对策措施解决我国社区卫生服务发展存在的问题，不是一蹴而就的，需要政府的长远规划和资金支持，需要相关部门的政策支持，需要居民的理解和支持。笔者认为，解决我国社区卫生服务发展存在的问题，需要采取以下对策措施：1、扩大资金来源。社区卫生服务是一项公益性事业，需要在坚持政府支持为主的前提下，进一步扩大社区卫生服务发展资金的来源。对此，可以做好以下几方面的工作：（1）建立社区卫生服务专项经费。针对社区卫生服务发展资金的缺乏问题，政府应该设立专项资金，扶持社区医疗机构的发展。对此，政府财政部门可以根据社区医疗机构服务的人口数量、任务完成情况等，给予相应的经费补助。（2）政府可以出资购买社区卫生服务项目。例如，天津市卫生局、市财政局新出台的关于加强天津市社区公共卫生项目投入和管理的意见明确规定，政府购买18项社区卫生服务项目，用于慢性非传染性疾病防治、健康教育、一类疫苗预防接种、传染病防治、精神卫生管理、妇女保健、儿童保健、老年保健等，再由社区医疗机构为居民提供服务。（3）鼓励引导社会资金注入，扩展社区卫生服务发展的资金来源。对此，政府及其有关部门应当放宽对民间投资主体和投资比例的限制，将各类可以利用的民间资本纳入到社区卫生服务发展轨道，并扩大国内外各界的捐赠渠道。2、加强全科医生的培养，调动医生积极性。针对全科医生匮乏的问题，可以采取以下措施：(1)大力培养全科医生。改变高等院校只注重专科医生培养，而不注重全科医生培养的局面，把全科医生的教育和培养作为一项重要任务，进行长远规划，以适应社区卫生服务发展的需要。（2）建立全科医生的培训机制。为了适应全科医生的培养，国家有关管理部门可以规定社区医务人员到上一级医院定期培训，并以制度化的形式将定期培训确定下来。（3）组织大医院的医生支援社区，为社区医院提供服务或技术支持。大医院可以定期派专家对社区的疑难病例进行汇总，做出诊断，提出治疗方案。同时，还可以组织社区医院的医生到大医院学习，建立大医院和社区医疗机构信息交流的平台，帮助社区医院的医护人员提高技术水平和专业技能。（4）鼓励符合条件的其他相关专业临床医师通过培训和考核转为全科医师，启动全科副医师和主任医师资格认定工作。（5）将富有经验的退休老医生返聘至社区医院，以充实社区卫生服务队伍。3、加强社区卫生服务同基本医疗保险的结合。针对社区卫生服务同基本医疗保险的脱节问题，需要做好以下工作：（1）批准社区医疗机构成为基本医疗保险的定点医院。将社区医疗机构纳入基本医疗保险定点医院，将符合要求的社区服务诊疗项目、医疗服务设施和药品等纳入基本医疗保险基金支付范围，可以引导参保人群合理的就医流向，可以促进社区卫生服务事业的发展。（2）提高基本医疗保险基金支付的比例。基本医疗保险参保人员到社区医疗机构就诊时，提高基本医疗保险基金支付的比例。例如，南京市基本医疗保险政策规定，医保人员在社区医疗机构就诊，其自付比例比到二级、三级医院就诊低5%、10%。对于医保人员所患的一些常见病、慢性病等，医疗保险经办机构可以考虑委托社区医疗机构承担医疗服务，在结算方式上可以采用按病种结算的方式。这种办法可以在方便病人、控制不合理医疗费用支出的同时，也可以减少医疗保险经办机构的工作量。（3）实行医保人员在社区医疗机构首诊制。医疗人员到社区医疗机构就诊，首次接诊的医生对医保人员全权负责，这样，可以社区医生能够从制度上掌握转诊病人的流向。（4）转变一级、二级医院的服务方向。目前，我国一些一级、二级医院的发展目标不明确，处于进退两难的境地。对此，政府可以出台政策，促使这些医院的医疗服务转向社区，形成社区卫生服务和综合医院、专科医院合理分工、双向转诊的合理布局。4、提高社区医疗机构的服务质量。要发展社区卫生服务，吸引患者