经桡动脉行补救PCI术后穿刺处压迫止血减压方法的临床研究.doc

经桡动脉行补救性PCI术后穿刺处压迫止血减压方法的临床研究孙新鑫（河北省邢台市人民医院心内一科，054001）摘要目的：研究经桡动脉行补救性PCI术后压迫止血方法。方法：90例经桡动脉行补救性PCI术的患者以及45例直接急诊PCI术患者，按止血减压方法不同分为3组，观察术后止血情况、压迫止血并发症。结果A组止血成功率未下降，且穿刺部位出血、血肿等并发症的发生率较B、C组少(P0.05)。结论：经桡动脉行补救性PCI术，术后适宜的压迫止血减压方法宜定为1.5h开始逐渐减压，每隔2小时抽气1.5ml，共6次总计9ml，术后10小时解除压迫器，止血效果确切，并发症少。关键词 桡动脉 补救性PCI术 止血时间急性心肌梗死(AMI)患者发病后最有效的方法是早期行再灌注治疗：溶栓或急诊PCI治疗，其中部分溶栓失败的患者需行补救性PCI术【1】，而欧洲心脏病学会关于PCI指南中提出AMI溶栓治疗不论是否溶栓成功，此后24小时内均可进行PCI术【2】。由于介入技术水平的发展以及对于PCI时机的进一步的研究，可以预期溶栓治疗后行补救性PCI术或溶栓后24小时内行PCI术的患者会越来越多。经桡动脉行PCI术后使用压迫器止血的效果已经被认可，临床广泛采用。但具体压迫止血方法尚无定论，尤其是溶栓后行补救性PCI术与急诊PCI术后压迫止血方法有无差别尚无相关研究。为探讨补救性PCI术后桡动脉穿刺部位压迫止血减压的适宜方法，我科对90例经桡动脉行补救性PCI术及45例直接急诊PCI术后使用TRBand压迫止血器的临床资料进行分析，拟寻找一种合适的止血减压方法，现将结果报告如下。1.资料与方法1.1一般资料：选择2008年9月2011年1月期间，在我科收治AMI经桡动脉路径行PCI术的患者，均为应用6F桡动脉鞘，术后使用TRBand压迫止血器（日本Terumo公司生产）对桡动脉穿刺部位压迫止血。90例150万u尿激酶溶栓失败后经桡动脉行补救性PCI术分为A、B 两组(各45例)。A组：男22例，女23例，年龄(5513)岁，合并高血压19例、糖尿病10例；B组男21例，女24例，年龄(5811)岁，合并高血压18例、糖尿病11例。未溶栓而直接行急诊PCI术患者为C组(45例)：男23例，女22例，年龄(5910)岁，合并高血压18例、糖尿病10例。3组的性别、年龄、体重、基础疾病比较差异无统计学意义，具有可比性。全部病例经Allen实验均为阳性，确认其桡动脉和尺动脉之间有良好的侧肢循环，以判断术后有无缺血性损伤和坏死的危险【3】。1.2操作方法：1.2.1术中护理 三组患者的护理均有技术熟练护士（经专门训练）进行，并由按统一标准方法培训的同一手术组完成手术。术毕护士退出鞘管23cm时把TRBand压迫止血器压缩球囊中心的绿色标记对准穿刺点，用可调节锁扣把带子固定在手腕上，注射器注入空气1315ml使球囊膨胀，再取出全部鞘管，并确定穿刺点是否出血。如果观察到出血，再注入空气23ml至球囊，直到停止出血，但总量不要超过18ml。术后压迫器压迫穿刺点止血。1.2.2 术后减压止血护理 使用专用注射器定时减压，由于三组使用溶栓药物与否，采用不同减压止血方法。A组:术后1.5h开始减压，每隔1.5小时抽气1.5ml，共6次总计9ml。B组:术后2h开始减压，每隔2小时抽气2ml，共4次总计8ml。C组:术后2h开始减压，每隔2小时抽气2ml，共4次总计8ml。在抽气后如出现渗血，注入少量气体至止血，三组均在术后10h撤压迫器。A、B两组比较补救性PCI术间不同减压方法效果差异。B、C两组比较同一减压方法在补救性PCI和直接急诊PCI术间效果差异。由技术熟练护士（经专门训练）进行上述工作，并观察穿刺部位止血效果、有无渗血，指端麻木感、手指的色泽、温度、指腹张力、手指活动、手部憋胀感及肿胀情况，末梢循环，及桡动脉搏动情况。如手指颜色由红润变为苍白，说明处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起。指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，提示手指静脉回流障碍。避免在穿刺侧肢体测血压。指导患者术后3小时内腕关节绝对制动，穿刺部位3d内保持干燥、清洁，避免感染，1月内避免提重物。1.3观察指标1.3.1止血效果：按照上述减压方法减压未出现出血或局部血肿为止血成功；出现出血或局部血肿为失败。1.3.2术侧手掌肿胀度:手掌肿胀度以压迫后各手指中节（大拇指为第2节）周径之和为标准，压迫前为基准。撤去加压器前各指周径之和减去初始值2.5cm为重度肿胀。如2.5cm但手掌出现明显淤血亦为重度肿胀。1.3.3手指麻木或疼痛，手指远端出现紫绀或苍白，压迫部位皮肤破损。1.4统计学方法采用SPSS10.0软件。数据均数标准差（xs）表示，计量资料间比较用t检验，组间比较采用方差检验，计数资料用卡方检验。以p0.05为显著统计学意义。2 结 果21 3组患者均顺利完成PCI术，穿刺部位止血效果及各观察事件发生率（见表格）。AMI患者经桡动脉行PCI术后各组观察事件发生率比较止血成功(例)肿胀程度(例)麻木(例)疼痛(例)手指紫绀或苍白皮肤破损(例)无轻中重A组444226400B组402812141200C组43385181200P值0.050.050.050.010.010.050.0522 组间比较提示：在补救性PCI与急诊PCI术患者之间使用一压迫止血方法的临床效果存在差异。经桡动脉行补救性PCI术后适宜的压迫止血减压方法宜定为术后1.5 h开始，每隔1.5小时抽气1.5ml，共抽气6次，术后10h撤压迫器，止血成功率高，不良事件发生率较低。3 讨 论随着对冠心病研究的深入，预期接受补救性PCI术或溶栓后24小时内行PCI术的患者将会明显增加。考虑到经股动脉行PCI后各种不适发生率高【4】，经桡动脉行PCI术会越来越多。目前临床护理中对各类PCI患者采用相同压迫止血方式，没有注意到补救性PCI术前已经应用溶栓药物、凝血功能存在差异，虽然这种差异对压迫效果影响尚不明确，但并不符合针对性个体化处理的原则。尿激酶为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，可能出现严重的出血危险【5】。应用尿激酶后穿刺局部血管出血可能性明显增加，所以压迫止血方法应该与那些未应用尿激酶的患者有所差异。我们研究中三组病人使用TR Band压迫止血器，气囊是透明塑料制品，易于早期发现出血、及时处理，注入的空气以及每次抽气量可以精确量化，术后观察桡动脉搏动情况，注意手指甲床颜色温度，观察穿刺加压处远端是否出现肿胀，术后10小时撤止血器，可以下床，减少工作量，提高工作效率。研究的结果帮助补救性PCI术患者和溶栓成功后24小时内行PCI术患者选择更好的压迫止血方法。研究结果证实了适当的减少抽气幅度可以减少血肿出血、增加止血成功率，而全部的压迫止血时间并未增加，从而增加了患者舒适感，减少不良情绪，有助进一步减少心脏事件发生。研究中同时观察到出现术侧手掌重度肿胀的患者，都发生于术后早期并加压过重时，且腕部粗细对远端血运有不同影响，在护理中应注意个体差异、早期发现、及时处理。由于总体病例数偏少，不同溶栓药物之间的差异，以及PCI术距离溶栓的时间不同，补救性PCI术后适宜的压迫止血方法需要进一步的研究。 参 考 文 献：1 中华医学会心血管学分会 ,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编缉委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志,2010,38 :675.2 Silber S,Albertsson P,Avils FF,et al.Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2005 Apr;26(8):804.3 周景立,吕安林,贾国良,等.274例经桡动脉穿刺介入治疗冠心病J.中国介入