06徐明路安全表格.doc

徐州至明光高速公路安徽段工程建设项目 安全用表安全制度建立台账安表-01合同号： 承包人： 共 页第 页序号制度名称编制日期编制人员审核审批情况备注安全生产责任状登记台账安表-02合同号： 承包人： 共 页第 页序号责任状名称签订日期备注 安全生产会议台帐 安表-03序 号会议时间会议地点会议主题主持人合同号： 承包人： 共 页第 页安全生产会议纪要安表-04-01合同号： 承包人： 共 页第 页会议时间会议地点主持人记录人参会人员见后名单签到表安表-04-02会议主题内容纪要：安全生产会议签到表安表-04-02合同号： 承包人： 共 页第 页序号日 期姓 名职 务部门施工队参会主题注：到会人员如实填写，不得他人代签。“三类人员”登记表安表-05合同号： 承包人： 共 页第 页序号姓 名性别岗位（工种）持证情况证件编号发证机关及发证时间备注特种作业人员登记表安表-06合同号： 承包人： 共 页第 页序号姓 名性别岗位（工种）持证情况证件编号发证机关及发证时间备注注: 1、要求特种工人员证件的复印件附表后归档2、如有新进场的特种工必须及时登记并归档劳动用工登记台账安表-07合同号： 承包人： 共 页第 页序 号姓 名性 别身份证编号联系电话进场时间离场时间安全教育、培训台帐安表-08-01合同号： 承包人： 共 页 第 页序号培训日期培训地点培训内容培训人签字三级教育登记表 安表-08-02项目名称： 教育编号： 姓 名性别身份证号码贴相片家庭住址来工地时间工作部门及班组教育内容公司安全教育（安全生产法、政策、标准及安全生产基本知识、单位规章制度）项目部安全教育、安全技术知识及规章制度）班组安全教育（安全技术操作规程及班组劳动纪律）教育实况规定教育学时151520实际教育学时考试成绩教育者签字姓名日期受教育者（签字） 年 月 日务工者签字1、保护爱护安全设施，做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害。2、遵守上级和本单位的各项规章制度，保证不违章，不违反劳动纪律。保证人签字1、本登记表为职工三级安全教育的可靠凭证，各栏都应该认真填写，并贴好受教育者后加盖公章后存档。2、教育内容未完成，受教育者应拒绝签字，各签字人要对其签字负责。3、务工者保证人要对被保证人的保证条件进行监督，并对其违章行为负有责任。一线工人业余学校教育表安表-08-03合同号： 承包人： 共 页第 页培训日期培训时间培训地点培训对象授课老师授课方式培训内容：参加人员签字： 班 前 会 教 育 安表-08-04 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称日 期天气情况记录人事项施 工 内 容注 意 事 项 授课人接受班前会议人员签到表注：接受班前会议人员的签字必须为本人签字，若不会写字者可有别人代签，但必须有本人摁下的手印。 安全专项方案登记表安表-09合同号： 承包人： 共 页第 页序号方案名称编制日期编制人员审核审批情况执行情况备注安全技术交底台账安表-10-01合同号： 承包人： 共 页第 页序号交底内容日 期交底对象所属班组备 注安全技术交底记录表 安表-10-02工程名称 交底时间 交底地点交 底 人工 种被交底人交底内容：合同号： 承包人： 共 页第 页施工预警单元划分表安表-11合同号： 承包人： 共 页第 页序 号项目工程具体施工段落预警单元备 注 危险源辨识与风险评价表 安表-12 合同号： 承包人： 共 页第 页 序号活动部位危险源可能导致的事故LECD打分法风险等级是否重大控制措施LECD123456789注：1、风险评价可采用的方法：是非判断法；经验法；作业条件危险性评价法，即LEC法（D=LEC）。2、L=发生事故的可能性大小; E=暴露于危险环境的频繁程度； C=发生事故可能出现的结果； D=风险值。3、活动部位指：施工现场、拌和站、预制场、生活场所、办公场所等。危险源防控表 安表-13合同号： 承包人： 共 页第 页序号危险源项目桩号及位置存在问题或隐患监控方法和防治措施现 场负责人监控检查记 录检查人签 名登记： 复核： 日期：单元预警牌设置登记表安表-14合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称 填表日期名 称数量（块）悬挂桩号或位置备 注应急救援预案登记台账安表-15-01合同号： 承包人： 共 页第 页序号预案名称编制日期编制人员审核审批情况执行情况备注应急救援预案演练台账安表-15-02合同号： 承包人： 共 页第 页序号演练内容演练日期演练对象备 注应急救援预案演练记录表 安表-15-03 合同号： 承包人： 编号：组织单位演练时间演练地点演练对象指导老师演练方式班组负责人班组名称及成员组织演练人员数量演练要求及完成情况存在问题及改正情况演练效果填表人日 期 安全生产费用清单申报表 安表16-汇-1 施工单位： 合同号： 序号项目名称申报金额（元）备注1安全培训教育2劳动防护用品3安全设备、设施及防护4特种设备检测及办公用品、专职安全员工资5其他保障安全生产的事项6文明施工合计施工单位项目经理高级驻地总监办安全工程师总监理工程师徐明公司安全工程师徐明公司工程部长注：编制安全生产费用清单时使用年 月 日 安全生产费用审批表 安表16-汇-2施工单位： 合同号： 编号： 序号项目名称申报金额（元）驻地办审核（元）总监办审核（元）徐明公司审批（元）备 注1安全培训教育2劳动防护用品3安全设备、设施及防护4特种设备检测及办公用品、专职安全员工资5其他保障安全生产的事项6文明施工合计施工单位项目经理意见及签字高级驻地意见及签字总监办安全工程师意见及签字总监理工程师意见及签字徐明公司安全工程师意见及签字徐明公司工程部长意见及签字注：安全生产费用计量时使用 年 月 日安全生产费用清单第一章 安全培训教育 合同号； 承包人： 安表16-1-1序号项目名称子目号子目名称单位数量单价合价备注1三类人员培训1-a-1项目负责人培训人*次1-a-2项目专职安全员培训人*次2特种作业人员培训1-b-1电工人*次1-b-2金属焊接切割人*次1-b-3起重机械作业人*次1-b-4登高架设作业人*次1-b-5压力容器操作人*次1-b-6爆破作业人*次3三级教育1-c-1新进人员项目部教育次一人一档检查1-c-2新进人员班组教育次一人一档检查 承包人： 安全监理工程师：安全生产费用清单第一章 安全培训教育 合同号； 承包人： 安表16-1-2序号项目名称子目号子目名称单位数量单价合价备注4一校一会一志教育1-d-1岗位转换学校教育次1-d-2工地转换学校教育次1-d-3新材料学校教育次1-d-4新工艺学校教育次5其他教育1-e-1节假日施工安全教育次1-e-2季节性施工安全教育次6安全宣传1-f-1安全宣传书、报本1-f-2安全宣传光盘、宣传画个1-f-3安全宣传标语个1-f-4安全宣传橱窗个承包人： 安全监理工程师：安全生产费用清单 第二章 劳动防护用品 合同号； 承包人： 安表16-2序号项目名称子目号子目名称单位数量单价合价备注1个人防护用品2-a-1安全带副2-a-2工作服套2-a-3安全帽顶2-a-4防护罩个2-a-5防护鞋双2-a-6防护手套副2夜间作业防护用品2-b-1反光背心件3水上施工防护用品2-c-1救生衣件2-c-2救生圈个4冬夏季节施工防护用品2-d-1防暑降温用品总额附清单2-d-2防寒保暖用品总额附清单承包人： 安全监理工程师：安全生产费用清单第三章 安全设备、设施及防护合同号； 承包人： 安表16-3序号项目名称子目号子目名称单位数量单价合价备注1标牌3-a-1安全警示牌个3m*2m3-a-2项目部施工危险源发布牌个3m*2m3-a-3安全生产单元预警牌个2m*1.5m3-a-4安全技术操作规程牌个60*90cm3-a-5导向标志牌个60*80cm2消防、防盗、防雷电3-b-1灭火器个3-b-2消防水栓套3-b-3灭火砂m33-b-4避雷针个3各类防护3-c-1基坑防护每延米3-c-2取土坑防护每延米3-c-3临边防护每延米3-c-4泥浆池防护每延米3-c-5限高防护每处承包人： 安全监理工程师： 安全生产费用清单第四章 特种设备检测及办公用品、专职安全员工资合同号； 承包人： 安表16-4序号项目名称子目号子目名称单位数量单价合价备注1特种设备4-a-1塔吊台4-a-2龙门吊台4-a-3架桥机台4-a-4施工用电梯台4-a-5锅炉台2办公用品4-b-1照相机个14-b-2安全巡视车辆元/月16000承包人： 安全监理工程师：安全生产费用清单第五章 其他保障安全生产的事项合同号； 承包人： 安表16-5序号项目名称子目号子目名称单 位数 量单 价合 价备注1方案评审5-a-1专项安全技术方案评审费用次附详细单价分析2跨路施工交通管制5-b-1处交通管制3食堂安全防护5-c-1总额附详细单价分析5救援器材及药品5-d-1应急救援器材、药箱、药品总额附详细单价分析6应急预案演练5-e-1应急预案演练费用次7安全检查、奖励5-f-1次附详细清单8安全知识竞赛、技能比赛5-g-1次承包人： 安全监理工程师：安全生产费用清单第六章 文明施工合同号； 承包人： 安表16-6序号项目名称子目号子目名称单位数量单价合价备注1里程碑6-a-1公里碑个6-a-2500米碑个2标识牌6-c-1合同段分界牌个2*1.5m承包人： 安全监理工程师：安全专项资金使用台账安表-17合同号： 承包人： 共 页第 页序号安全专项资金计量申报时间本期计量数额总计量数额备注安全生产购置物资登记台帐安表-18-01合同号： 承包人： 共 页第 页序 号物品名称规格型号购置数量单 价金 额凭证号领用部门购置日期登记： 复核： 监督： 日期：注：需经监理安全工程师监督签字后，方可有效安全生产物资领用登记台帐安表-18-02合同号： 承包人： 共 页第 页序 号物品名称领用数量使用位置领用部门或班组领用人签名领用日期领用情况登记： 核查： 监督： 日期：注：需经监理安全工程师监督签字后，方可有效 特种设备登记台账安表-19合同号： 承包人： 共 页第 页序号设备名称进场日期检查时间备注特种施工机械设备登记表安表-20 合同号： 承包人： 共 页第 页设备名称设备型号施工单位负责人电话安装单位负责人电话生产厂家负责人电话设备出租单位负责人电话安装单位资质证书及编号设备出厂日期出厂合格证设备安装日期检验检测报告安装内容施工单位自检意见监理单位检验意见注：如需报安监部门检测的大型设备（龙门吊、架桥机等），需附相关部门颁发的检测合格证。危险品进场及领用台帐安表-21合同号： 承包人： 共 页第 页序号物品名称使用部位入库时间使用数量领用部门或班组领用人签名领用日期登记： 核查： 日期：三查报备表 安表-22标 段: 检查日期: 年 月 日施工单位监理单位检查内容存在问题整改措施处理结果结论良好，合格，不合格，（在选中处打）项目经理: 高级驻地:安全检查台帐安表-23合同号： 承包人： 共 页第 页序号检查日期检查地点及项目存在问题和隐患整改方法和措施隐患排除情况检查人签名徐州至明光高速公路安徽段工程建设项目 施 工 安 全 日 志（安表-24-01）（ 年 月 日至 年 月 日）、工程名称： 施工单位： 安 全 员： 施 工 安 全 日 志合同号： 承包人： 安表-24-02 日期 年 月 日天气安全员今日主要工作内容安 全 生 产 情 况有无事故发生： 有 无事故简要情况每工点是否召开班前会：是 否 现场存在隐患隐患整改情况施 工 安 全 日 志合同号： 承包人： 安表-24-02（续） 次日主要工作内容 工点数可能存在的危险源是否已向班组长交底： 是 否备注：1、施工安全日志必须详细记录当日发生的事情。 2、存在的安全隐患，整改前后必须以 照 片 为证。安全生产检查记录表安表-25 合同号： 承包人： 共 页第 页 检查项目存在问题及整改情况设备劳保用品使用情况临时用电安全防护检查人检查时间巡查单位 检查人天气情况巡查日期检查内容：存在问题或隐患：整改方法和措施：安全生产巡查记录合同号： 承包人： 安表-26安全隐患整改通知单安表-27-01合同号： 承包人： 编号：工程名称检查日期检查部门检查形式桩号及部位存在问题: 整改意见：整改期限：签发人日期：承包人签收日期：安全隐患整改结果回复单安表-27-02合同号： 承包人： 编号：工程名称起讫桩号存在问题整改情况：整改后自查结果：专职安全员： 年 月 日复查意见：监理工程师： 年 月 日安徽省徐明高速公路安全生产月 报 表（安表-28）填报单位： 安全负责人： 项目负责人： 二O 年 月 日项目名称： 一、本月