全髋关节置换术后的血栓栓塞并发症.doc

全髋关节置换术后血栓栓塞并发症回顾性分析International Orthopaedics (SICOT) (2002) 26:44-47作者：B. Borghi A. Casati摘要我们对1990年至1997年之间接受全髋关节置换术的1640例患者进行了回顾性分析，手术是在全身麻醉下进行，并接受三种不同的预防方案。血栓栓塞的预防包括低剂量普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH），或吲哚布芬（INDO）。在术后的前30日和例行随访期间记录了深静脉血栓（DVT）或肺动脉栓塞（PE）症状的发生。在16例（0.9%）中诊断出了DVT症状，而PE发生8例（0.5%）。接受UFH的患者表现DVT症状发生率（3.6%）高于接受低分子肝素（1.3%）或吲哚布芬（0.3%）的患者，当接受UFH较接受其它治疗，对于发展深静脉血栓症状的优势比为6.05（95%信心区间【CI95%】：3.63-10.07）（p = 0.001）。另一方面，在接受粘结髋关节置换术的患者（2.4%）中诊断出PE的频率高于接受非粘结髋关节置换的患者（0.34%），其优势比为3.185（CI95%：2.01-5.02）（p = 0.05）。 导言自1990年以来，我们的集成自动输液疗法质量控制机构记录了一个大型数据库，其中包括近3000名进行重大骨科手术患者的资料5, 6。该数据库包括手术后长达30天的血栓栓塞预防和血栓栓塞并发症症状的数据。在本次调查中，对这些数据进行了分析，以评估连续大量接受全髋关节置换术患者的血栓栓塞并发症症状的发病率。表1 根据患者的体重使用的血栓栓塞预防剂量方案。UFH：低剂量普通肝素，LMWH：低分子量肝素，INDO：吲哚布芬 UFH LMWH INDO重量（kg） 剂量（单位） 重量（kg） 剂量（单位） 重量（kg） 剂量（mg） 70 50002 65 2000 55 100270 50003 65 4000 55 2002表2 在接受低分子量肝素（LMWH）、吲哚布芬（INDO）或低剂量普通肝素（UFH）作为全髋关节术后预防血栓栓塞的患者中，人体测量参数、手术时间、使用骨粘结和血栓栓塞并发症的发生，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。（数据以平均值标准差或数目【%】） LMWH (n=457) INDO (n=991) UFH (n=192) 年龄（岁） 6112 6012 6211体重（kg） 6911 6712 6711身高（cm） 1639 1619 1609性别（男/女） 166/291 372/619 59/133手术时间（min） 11334 11337 11637骨粘结 26 (5.6%) 44 (4.4%) 11 (5.7%)血栓栓塞并发症 7 (1.5%) 10 (1.0%) *7 (3.6%)DVT6 (1.3%)3 (0.3%)*7 (3.6%)PE1 (0.2%)7 (0.7%)0 (/)*P0.05和*P0.001，当与其它二个组比较。材料和方法 我们对我们的数据库自1990年1月至1997年12月之间接受全髋关节置换术的连续的患者进行了分析5。数据是关于手术后长达30天的麻醉技术、血栓栓塞的预防、住院时间和血栓栓塞发生的症状的记录。我们考察了1640例在全身麻醉下接受选择的全髋关节置换患者。所有的病人来自同一骨科部门，并由同一手术小组治疗。血栓栓塞预防包括低剂量的普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）或吲哚布芬（INDO），而且直到手术后才开始。剂量方案见表1。从1990年到1993年预防包括低剂量普通肝素或吲哚布芬，按照护理病人的麻醉医师选择。从1994年该部门就引入了低分子肝素以替代普通肝素。手术后对患者进行每日评估，以评价血栓栓塞并发症症状的存在或临床迹象，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。怀疑深静脉血栓的患者进行顺行静脉造影，而对临床特征暗示肺栓塞的患者，被安排接受通气肺灌注扫描。认为正常灌注扫描可排除PE，反之认为扫描显示一个或多个节段灌注缺损，有相对保留的通风，可确认为PE。如果DVT或者PE的诊断被确认，就应按常规方案给予标准的静脉注射肝素17，而且对患者随访，直到消除。出院后一个月对所有患者进行随访5。统计分析用Systat软件7.0（SPSS软件公司，芝加哥，IL）进行统计分析。使用Kolgomorov-Smirnow测试法首先评估所研究数据的正态分布。用列联表分析法，及耶茨校正卡方或所示的Fisher的精确检验，分析分类变量。为了多重比较使用方差分析与杜克试验，以评估连续变量。使用所示的斯蒂顿特试验（Students t-test）与Bonferroni校正。如所示还使用多回归分析。手术后在医院住院期间用Kaplan-Meier生存分析估计的时序检验（log-rank test）进行评价。结果以平均值标准差或次数（百分比）表示。P值等于或低于0.05被认为具有重要意义。结果患者的平均年龄为60 12岁，平均体重68 11公斤，平均身高161 9厘米。对81例进行骨粘结。外科手术历时113 36分钟。平均住院时间11 5天。手术后第一个月7名病人（0.4%）死亡：1人在出院前由于大的急性肺栓塞死亡，2人因与手术相关的出血性并发症而死，3人由于急性心肌梗死而死，1人因急性肺炎而死。42例（2.5%）怀疑血栓栓塞并发症：其中28人（1.7%）因怀疑深静脉血栓而接受了对比静脉造影，而14人（0.8%）怀疑PE接受肺灌注和通气闪烁照相术（scintiphotography）。16人（0.9%）（1人在出院后发生此并发症）用顺行静脉造影证实深静脉血栓；8例（0.5%）（两人在出院后诊断）用肺闪烁照相术确诊为PE。192例（12%）用皮下注射低剂量肝素，457例（28%）用低分子肝素以及991例（60%）用INDO进行血栓栓塞预防。在这三种预防方案之间有关人口学、手术时间和手术时利用粘结骨方面没有报告差异（表2）。然而，接受UFH的患者比接受低分子量肝素或INDO的患者表现出DVT发生率高（表2），当接受计量时间（天）手术前血红蛋白浓度图1 在手术后前5天关于接受低分子量肝素（LMWH）、吲哚布芬（INDO）或低剂量普通肝素（UFH）患者血栓栓塞预防类型的血红蛋白浓度的趋势如同在全髋关节置换术后预防血栓的趋势。 （数据以平均值标准差表示）手术后天数kaplan - meier分析骨科病房的患者（%）图2 从骨科病房出院的患者生存分析的Kaplan-Meier估计。在骨科病房接受低分子量肝素（LMWH）、吲哚布芬（INDO）或低剂量普通肝素（UFH）患者的比例如同在全髋关节置换术后血栓预防的比例一样。从骨科病房出院的患者构成了对关注的患者Kaplan-Meier生存分析的反应变量。代表这三组的数等级曲线有显著差异（P = 0.0005）。UFH及其它治疗时发展为DVT的优势比为6.05（95%置信区间【CI95%】：3.6310.07）（P=0.001）。另一方面，PE的诊断更频繁地与手术过程中使用骨粘结相关（PE发生率：2.4%），而接受非粘结髋关节置换术的较低（PE发生率：0.34%），优势比为3.185（CI95%：2.01-5.02）（p=0.05）。根据术后前5天的预防方案所报告的血红蛋白浓度没有差异（图1）。图2显示了按照卡普兰-梅耶方法描述了手术后住医时间的数等级曲线：用低分子量肝素（第25 - 75百分：8-13天）平均住院天数为11.3天，用INDO（第25 - 75百分：8-13天）为11.6天，用UFH（第25 - 75百分：9-15天）为13.5天（P=0.0005）。讨论对1640接受选择的全髋关节置换术的连续患者所作这个观测研究的结果表明，血栓栓塞并发症的总发病率近1.4%，其中0.9%发生深静脉血栓，而0.5%发生PE。有趣的是，与低分子量肝素或INDO相比，用UFH预防血栓栓塞，与深静脉血栓危险接近高六倍有关，而手术中使用骨粘结与围手术期PE风险高三倍相关。现在的意见是，应该对所有的病人作顺行静脉造影，以揭示静脉中有血栓的全部病例11, 15, 17，而在本次调查中，基于临床怀疑血栓栓塞并发症才进行顺行静脉造影和肺闪烁照相术。这可看作为本研究的主要缺点，而且或许说明在研究的病人中，实际的血栓栓塞并发症发生率被低估了。Agnelli和他的同事1，评价了依诺肝素（enoxaparin）的疗效和安全性，对神经外科病人结合使用压缩袜，报告深静脉血栓高达17%的患者。然而，在包括1492髋关节置换的一个大型观测研究中，其它研究者报告说，1%深静脉血栓症状发生率18类似于我们的调查所观察到的。White及其同事19，评估了全髋关节或膝关节术后血栓栓塞的发生率和时间进程，报告了手术后的3个月内深静脉血栓的累计发病率为约2.4%；其中有一半的病例是在出院后作出的诊断。加拿大协作研究组的多制度（multiinstitutional）群组研究中也报告了类似的研究结果11，其中报告血栓栓塞症状介于3.3%至5%的病例，有0.15% PE症状发生。这些数值都明显低于未进行预防的髋关节置换术患者所报告数值，这些人报告的致命的PE频率高达3% 8。 有趣的是，使用低分子肝素或吲哚布芬预防与血栓栓塞症状事件的风险降低相关。Palmer和他的同事在各种临床随机试验的汇集分析中已作了类似的报道16，他们证实在骨科病人的DVT预防中，低分子量肝素明显优于普通肝素和华法林这两者。在这个汇集分析中，使用低分子量肝素而非低剂量普通肝素，与深静脉血栓的相对危险0.76有关（95% CI为0.6-0.91）。吲哚布芬是一种血小板聚集抑制剂，它阻止花生四烯酸转化为内过氧化物（endoperoxides）7, 12。抗血小板药物，特别是阿司匹林被广泛用于治疗心、脑和周边血管疾病患者3, 9，对预防深静脉血栓也提供一些积极的作用4, 10, 18。然而，虽然汇集分析表明，在普通或整形外科手术后阿司匹林减少了静脉血栓的频率，但这种减少与其它药物所得到的相比是极少有效的14。由于这个原因，不推荐阿司匹林用来防止高风险患者的静脉血栓2。然而，本观察研究的结果显示，在骨科进行了大的关节置换手术病人中，吲哚布芬如同低分子肝素一样可有效地预防血栓栓塞事件，这表明在大的关节置换后，围手术期内过氧化物的生成可能是一个重要的静脉血栓形成机制。接受UFH的患者与其它两种治疗相比，也表现出延迟出院。由于本研究的设计，我们不能推断因果关系，但是，因为在这三组之间没有报道其它方面的差异，所以接受普通肝素的患者，延长住院时间可能与并发症发生率较其它两种治疗有所增加，这种解释似乎是合理的。即使有少部分病人在手术中接受骨粘结，使用这种外科技术与PE的风险较高有关。动物研究表明，在骨粘结期间，阻挠肺血管的栓塞数量显著较高，而且骨髓元素是栓塞的主要成分13。因此，尽量减少假体脱位的骨粘结的优势应始终与因粘合剂植入综合征，围手术期肺损伤的危险增加的这一个缺点保持平衡。总之，从这个大的观测研究的结果证实，常规使用预防血栓栓塞最大限度地减少在麻醉下接受全髋关节置换术骨科患者血栓栓塞并发症症状的发生；然而，应提倡使用吲哚布芬或低分子量肝素，而不是UFH，因为它们都与血栓栓塞并发症的风险显著减少相关。致谢 本研究由博洛尼亚IRCCS瑞苏骨科研究所资助。作者感谢Paola Garancini博士（IRCCS San Raffaele医院生物统计系）所作的关于统计分析的有益的建议，以及感谢麻醉和病房护士的工作人员（瑞苏骨科研究所），没有他们的帮助和合作解决这一研究将不可能完成。参考文献 1. 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