不同时机肠内营养对肠粘膜屏障功能影响.doc

不同时机EN对SAP肠源性感染的影响随着近年对重症急性胰腺炎(SAP)病理生理研究的不断深入，以及治疗经验的不断积累，目前，临床治疗强调以非手术治疗为主的综合措施，营养支持作为其中的一个重要部分，对其转归具有十分重要的意义。肠内营养(EN)更接近生理，在降低肠源性感染等并发症方面明显优于肠外营养(PN)，但目前对SAP患者具体何时实行EN仍存在不同观点。因此，本研究回顾分析近3年我科收治SAP病例的临床资料，旨在探讨EN在针对SAP导致的肠源性感染治疗中的作用。1 资料与方法1.1 研究对象1.1.1 病例选择及分组选择2007-012010-06我科收治的符合SAP诊断，且临床资料齐全的治愈的SAP病例47例作为研究对象，男31例，女16例，平均年龄(46.7323.35)岁，病因分别为胆源性29例(61.7)，高脂血症13例(27.7)，酒精性3例(6.4)，特发性2例(4.3)。按其是否接受EN治疗分成EN组(35例)和非EN组(12例)，两组患者人院时的Ranson评分、APACHE评分、CT分级比较无统计学差别（P0.05）。1.1.2 SAP诊断标准 采用中华医学会消化病学分会制定的中国急性胰腺炎诊治指南诊断标准【1】，根据病史、临床表现和实验室检查确诊为急性胰腺炎，且具备下列条件之一者即诊断为SAP：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；器官功能障碍；Ranson评分3分；APACHE评分8分；CT分级为D、E。1.2 治疗方法 非EN组按指南制定的治疗要求进行，主要包括抑制胰腺外分泌，应用胰酶抑制剂，预防性应用抗生素，纠正水、电解质紊乱，中医中药及对症支持治疗等，并于发病后3天启动肠外营养支持。EN组除常规治疗外，分别于发病后2、4、6d内采用X光透视下置入法或胃镜辅助置入法予以留置鼻空肠管，并确保鼻空肠管末端位于屈氏韧带以下1520cm，置管后第1天采用温生理盐水250ml经鼻空肠管滴注。置管后第2天即开始经加温器均匀滴注肠内营养制剂（百普力），开始以50 mLh速度和500 mLd给予，一般在2-3 d逐步过渡到全量15002000 mL/d，速度为100150 mL/h。滴注时根据机体需要的总热量适量辅以肠外营养支持。EN制剂均为荷兰纽迪希亚制药公司生产的百普素，每ml制剂含热量4.18 kJ。1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后血白细胞、C反应蛋白、内毒素的变化。观察EN组患者的耐受情况，包括腹痛、腹胀、腹泻等情况。1.4 统计学处理 计数资料以均数标准差表示，采用t检验，计量资料采用x2 检验，由SPSS 13.0统计软件完成数据分析，P0.05)。EN组患者于发病后(4.91.4)d开始实施EN，疗程为(12.63.1)d，EN期间患者均能较好地耐受，无腹痛、腹胀加重，也无腹泻、呕吐等不良反应，实施EN前后患者血、尿淀粉酶均无明显变化。2.2 APACHE 评分、CT评分及血清前白蛋白和白蛋白变化2.2.1 APACHE 评分 两组患者入院时的APACHE11评分比较无统计学意义，治疗后APACHE评分均逐渐下降，入院2周时EN组较常规组低，但无统计学意义，而与入院时相比，EN组的APACHE分值下降程度显著大于常规组(P0.05)。2.2.2 CT评分两组患者入院、出院时的CT评分及分值变化比较均无统计学意义。2.2.3 血清白蛋白、前白蛋白 两组患者入院时血清白蛋白、前白蛋白比较均无统计学意义，入院2周时EN组患者血清白蛋白及前白蛋白水平均显著高于常规组(P0.05)。3 讨论 近年来，SAP治疗强调以非手术为主的综合治疗原则，主要包括禁食，胃肠减压，抑制胃液和胰液分泌，镇痛解痉，纠正水、电解质及酸碱平衡失调以维持内环境稳定，防治感染，以及营养支持和内镜治疗等。营养支持是其重要治疗手段之一，PN因能减少消化液分泌，使胰腺得以“休息”而对缓解病隋有一定益处，但长期使用易引起肠黏膜萎缩、肠道通透性增加和菌群失调，而导致细菌和内毒素移位，导致胰腺等器官感染。EN在有效维持肠黏膜屏障功能完整性方面具有独特作用，近年来，国内外学者一直在探讨SAP实施EN的可行性，动物研究发现，早期给予EN后肠绒毛明显增加，细菌和内毒素移位明显减少。动物和临床初步研究亦表明，EN即使只是少量应用，也能阻止肠黏膜的萎缩，改善肠道屏障功能，这有助于减少细菌移位而降低胰腺继发感染的危险 ；同时，也可缓和SAP 急性期炎症反应，提高机体免疫力，改善疾病转归 ；EN也不引起导管相关性感染，费用要比PN小得多。此外，研究证实，EN从屈氏韧带远端的小肠给予，几乎不会刺激胰腺的外分泌功能 。但过早给予EN尤其是胃内给予易引起胰腺分泌增加，不利于胰腺炎症的消退，以及胰腺局部坏死组织和渗液的吸收。因此，如何把握SAP 时EN应用时机、喂养方式和剂型选择已成为目前临床研究的热点。 因胰腺的分泌与提供营养物质的模式关系很大，采用胃或十二指肠内的喂养方式可明显刺激胰腺的分泌，而经空肠喂养却对胰腺分泌的刺激作用较弱。因此，本组27例患者均采用经螺旋胃管放置至屈氏韧带以下经空肠实施EN，并采用连续滴注的方式，以避免高渗肠内营养液所致的容量和渗透作用而引起急性肠扩张、“倾倒”综合征和腹泻等并发症，同时，严格控制营养液的输注速度，初速2050 mLh，适应后滴速可增加到100120 mLh。 在实施EN时机选择上，本组患者均在胃肠功能恢复后即刻开始进行，平均约在发病5d左右，实施期间均能较好地耐受，无腹痛、腹胀加重，也无腹泻、呕吐等不良反应，也无胰腺炎反复现象。因此，在SAP早期经空肠行EN是安全可行的，关键应注意以下几点：首先，要使患者急性期炎症反应得到及时控制，内环境稳定；其次，要确保患者胃肠蠕动功能得以恢复，对胃肠功能难以恢复者，给予中药如大黄等是加快胃肠功能恢复的重要措施，应积极实施 ；第三要确保喂养管位于空肠内；最后，在实施时宜从小剂量开始，循序渐进，逐步过渡到全量，疗程一般为2周左右，期间必须严密观察患者主诉及相关症状和体征的变化，以便及时发现可能出现的问题和对治疗措施进行相应的调整。 在EN制剂选择上，本组患者均采用百普素，它是以短肽或蛋白质不完全水解物为主要成分，加适当比例氨基酸为氮源的新型EN制剂，具有蛋白质原料来源丰富，易被肠道吸收和利用，营养液的渗透压可控制而不易引起渗透性腹泻，以及治疗效果良好等优点。因此，对存在高分解代谢和肠道吸收功能相对下降的SAP患者而言，该制剂非常适合。本研究显示，与常规组相比，使用百普素实施EN可显著降低患者的APACHEI1评分(P005)，且其实施EN后的血清白蛋白、前白蛋白水平均高于常规组(P 005)，提示合理实施EN有利于阻止SAP的病情恶化，改善机体的营养状况。肠粘膜是机体代谢最旺盛、更新最快的组织，对缺血、营养素缺乏最为敏感。肠粘膜不仅从血液中摄取营养素，更主要从肠腔内容物中摄取各种主要营养素，如谷氨酰胺、葡萄糖以及短链脂肪酸等，以维持自身的生长、修复。肠外营养时，内脏血流减少，胆汁、胰液、肠液分泌减少，肠腔内无营养底物提供，胃肠道处于相对饥饿状态。临床和动物实验均显示，长期肠外营养，肝脏出现胆汁淤积、肠粘膜出现萎缩、粘膜屏障功能受损。肠内营养不但可以给胃肠道提供营养素，还可以促进胆汁排泄，保护肝功能。 肠粘膜是机体代谢最旺盛、更新最快的组织，对缺血、营养素缺乏最为敏感。肠粘膜不仅从血液中摄取营养素，更主要从肠腔内容物中摄取各种主要营养素，如谷氨酰胺、葡萄糖以及短链脂肪酸等，以维持自身的生长、修复。肠外营养时，内脏血流减少，胆汁、胰液、肠液分泌减少，肠腔内无营养底物提供，胃肠道处于相对饥饿状态。临床和动物实验均显示，长期肠外营养，肝脏出现胆汁淤积、肠粘膜出现萎缩、粘膜屏障功能受损。肠内营养不但可以给胃肠道提供营养素，还可以促进胆汁排泄，保护肝功能。 内毒素产于肠道，在肝脏灭毒。临床已观察到，烧伤、创伤及黄疸病人血液中内毒素水平的升高。病人内毒素水平升高的原因为：进入体循环的内毒素增加和(或)机体清除内毒素的能力下降。本研究术前两组内毒素水平无显著性差异，术后第3d，EN组和PN组内毒素水平均升高；术后第8d EN组内毒素有轻度下降，而PN组内毒素则继续升高。自第3d起两组内毒素水平就有非常显著性的差异(P0.O1)。手术后由于创伤、禁食，在手术后第3d内毒素水平升高，手术后第8d PN组内毒素水平继续升高。而EN组则由于肠道营养素的刺激肠粘膜生长。内毒素水平不但没有升高反而有所下降。肠粘膜屏障功能不足时，就不能及时阻止这些毒素穿过肠粘膜屏障进人血液循环。行EN能保护肠粘膜，就是保护肠粘膜的屏障功能，防止细菌和毒素的易位。结果1 EN组WBC下降所需时间较PN组少2 EN组中EN启动后多久开始出现WBC明显下降，并与PN组对比2 EN组间相比较，什么时候启动EN后WBC下降最快结果 2.1 EN各组均较PN组WBC下降所需总时间少（P0.05），其平均下降总时间为（）天，PN组平均下降总时间为（）天；2.2 其中D2组所需总时间时间为（）天，D4组所需时间 为（）天，D6组所需时间为（）天。 D2与D4相比有无统计学意义；D4与D6相比有无统计学意义，D2与D6相比有无统计学意义。2.3 EN启动多久后出现WBC下降，D2组启动（）天后WBC下降；D4组启动（）天后WBC下降：D6组启动（）天后WBC下降，下降趋势比较，3个趋势图结论在总的下降时间方面，EN组明显优于PN组，D2及D4组明显优于D6组，D2与D4组间无明显差别。在下降趋势方面：D2组优于D4组，而D2、D4组明显优于D6组，EN组明显优于PN组。因此早期启动肠内营养对患者的白细胞应激1988年Rindernecht提出了“白细胞过度激活”学说，认为白细胞过度激活是急性胰腺炎病情进展中的重要一环，而胰腺炎诊疗指南也把白细胞的数目作为胰腺炎病情严重程度的一个重要指标。这一学说基于白细胞活化后激活多种细胞因子而促进SIRS的发生，产生严重的内环境紊乱，具体机制有。阐述。因此白细胞的数目在一定程度上与胰腺炎的病情程度成正相关，我们临床通过对白细胞的观察而了解胰腺炎的恢复情况。我们的实验发现在SAP患者中，实施EN较PN能明显减少白细胞恢复至正常水平的时间，而早期实行EN（2、4d）较后期实行EN者白细胞下降所