医疗差错、缺陷界定标准.doc

医疗差错、缺陷界定标准1、临床科室一般差错：（1） 应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者；（2） 未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者；（3） 体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比要的辅助检查不及时而导致误诊者；（4） 未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；（5） 申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（6） 检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者；（7） 伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。严重差错：（1） 拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者；（2） 各种诊疗操作（如胸、腹、骨髓穿刺、内窥镜检查等），未按常见疾病诊疗规范进行，发生感染等并发症。（3） 各种检查或术中误伤重要组织、器官者；（4） 因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果；（5） 对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人随意转送而延误诊治者；（6） 对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；（7） 用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；（8） 对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；（9） 外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者；（10） 体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但未在离手术室前发现而拆开伤口取出者；（11） 病理标本丢失，影响诊断治疗者；（12） 错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行；（13） 对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的；（14） 急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。2、麻醉科一般差错：（1） 低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者；（2） 硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；（3） 因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；（4） 麻醉不全，严重影响手术进行；（5） 急诊手术通知单送达后，30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备者。严重差错：（1） 麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；（2） 麻醉科医生因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；（3） 因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸；（4） 麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。3、手术室一般差错：（1） 主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行着；（2） 体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械、增加探查次数而延长手术时间30分钟以上者（体内找到为医师差错）；（3） 体位不当，使皮肤压伤或出现水泡者；（4） 因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。严重差错：（1） 因未严格查对，术中输错血或用错药；（2） 接送病人或手术前、后，坠车、坠床；（3） 因交接班不严而误用未消毒物品；（4） 病理标本丢失，影响诊断治疗者；（5） 值班人员无故停止、拖延或推诿手术，影响手术按时进行。4、输血一般差错：（1） 发错血而未输入病人体中；（2） 损失血标本需要重新抽血者或血样保存不足7天；（3） 未按技术规范要求进行血液的核对、储存而导致血液浪费200ml以上；严重差错：（1）因全血、血液成分的储存不合要求，影响质量而导致严重输血反应者；（2）交叉试验错误导致错输血型；（3）错发血型并已输入病人者；（4）收到危重、抢救顾客的输血申请单后，30分钟内无故未供血而影响抢救者。5、 放射科一般差错：（1） 错照病人或部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需要新检查者；（2） 诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；（3） 未按操作规程操作，造成胶片报废者；（4） X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料混乱者；（5） 因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（6） 各种特殊检查的预约超过时间，延误诊治者；（7） 报告单写错姓名、X线号并已发出，但未造成不良后果者。严重差错：（1） 因错照病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；（2） X光片显示不清楚，因责任或技术水平导致中大病情漏诊、误诊；（3） 因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者；（4） 不按操作规程致各种造影失败（如脑、心、肝、肾等），造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。6、 检验科一般差错：（1） 丢失或损坏标本不能检查者；（2） 错查、漏查检验项目或填错检验结果者，搞错标本而标本已处理不能复查者；（3） 错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者；（4） 未按规定时间发出报告，检验单填写不清楚或不规范；（5） 使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。严重差错：（1） 所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者；（2） 因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者；（3） 因不负责任损坏或丢失血、骨髓、脑脊液等标本者；（4） 贵重仪器因使用、保管不当，造成主要部件损坏者；（5） 值班人员拒查、推诿、拖延各种检查影响急诊治疗、抢救者。7、 药剂科一般差错：（1） 工作粗疏，遗漏或发错药品种者；（2） 因未按操作常规，自制制剂不合格；（3） 毒麻精神药品未按规定管理或账物不符者；（4） 药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清楚或贴错瓶签者；（5） 处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者；（6） 因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于病人者；严重差错：（1） 注有“急”字的危重病员的处方，未立即配发而影响抢救治疗者；（2） 凡配制大输液含有杂质，致使病人使用后有严重输液反应者；（3） 毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者；（4） 因保管不善，造成药品/中药饮片发霉、变质、过期和失效；（5） 投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人者；（6） 临床药师审发不慎，造成不良反应。8、 口腔科一般差错：（1） 洞去腐和制洞时造成-龋齿意外穿髓者；（2） 应用失活剂后来向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者；（3） 写错姓名、药物及错招部位者；（4） 修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；（5） 因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；（6） 错戴假牙者；（7） 注射麻醉药时，未问清病史（例如高血压、心脏病、过敏史）而致轻度过敏反应者；（8） 需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。严重差错：（1） 因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织灼伤者；（2） 根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者；（3） 在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者；（4） 用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者；（5） 拔牙撕伤软组织未经缝合，引起大出血者，基本预备中磨错牙或过多切割牙体组织者。9、 功能检查诊断科（B超、心电图、脑电图）一般差错：（1） 因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出报告者；（2） 检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告者；（3） 错发或漏发诊断报告者；（4） 未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治者；（5） 不按操作常规，造成胶卷、图片浪费者；（6） 因保管不善，丢失和损坏原始资料者。严重差错：（1） 错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者；（2） 因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件者；（3） 图像与诊断不一致者，且发出了错误报告；（4） 诊断与手术或病理证实不一致，且有重大遗漏者。10、 理疗科一般差错：（1） 开错处方，错误执行医嘱者；（2） 治疗时错置电极、部位或漏电，但伤及病人较轻者；（3） 未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2平方厘米以上或6个生物剂量者；（4） 因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，但无严重后果者；（5） 针灸遗漏主穴、配错穴位或针灸完后忘记取针带回病房或家中者；（6） 治疗中出现二度烧伤、点解伤，面积大于0.5平方厘米，小于1平方厘米者；（7） 因封闭、针灸治疗造成小血肿（面积2平方厘米）或轻度感染者。严重差错：（1） 针刺治疗中造成气胸，不需外科治疗自行吸收者；（2） 治疗中出现二度烧伤、点解伤，面积1平方厘米者；（3） 对诊断明确的禁忌病人进行错误治疗者；（4） 因保管、使用检修不当，造成贵重仪器，主要部件损坏而不能使用者。11、 护理差错一般差错：（1） 错抄、漏抄医嘱影响病人治疗者；（2） 错服、多服或少服药物，延后或提前两小时服药者；（3） 漏做皮试或观察结果，需再做者，错做或漏做各种临床处置者；（4） 采集血标本时，错抽、漏抽、抽错量、未加或加错抗凝剂、标本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需要重新采血者；（5） 发生二度以下压疮、烫伤，经治疗痊愈，未造成不良后果者；（6） 错发、漏发各种饮食，对病情有一定影响者；术前应禁食而未向顾客交代，延误手术者；（7） 未备皮或备皮划破多处，影响手术、检查者；（8） 手术取下活体标本或各种急查标本未及时送检，影响诊疗者；（9） 由于手术物品准备不全，影响手术，未造成不良后果者；（10） 供应室发错治疗包或包内遗漏重要器械、发放过期物品或器械清洗或灭菌不彻底，培养有细菌生长等，未造成不良后果者；（11） 损坏或丢失重要标本，需要重新采集者。严重差错：（1） 未做皮试注射青、链霉素等，皮试前未询问过敏史或阳性皮试结果未及时记录，已发生过敏反应但未发生严重不良后果者；（2） 错用或使用毒麻或特殊剂量的药物超过中毒剂量，出现毒性反应未造成严重后果者；（3） 将过期、污染、霉变的药物输入体内，未造成严重后果者；（4） 合血标本采集错误并已送血库者，取错血、输错血，未造成严重后果者；（5） 静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成局部轻度坏死，面积小于33cm；（6） 发生二度以上压疮、烫伤，面积小于体表面积的0.25%者；（7） 错写、错挂新生儿姓名、性别牌，导致新生儿错抱者；（8） 接产准备不及时、观察不仔细，导致产妇在待产床上分娩者；（9） 无菌操作中，使用未经消毒或过期物品，经及时处理未发生感染者；（10） 擅离职守或抢救配合不及时，有一定后果者；（11） 错用、漏用关键性药物，造成明显后果者；（12） 对生活不能自理的病人，未采取必要的措施，发生坠床，造成一定后果者；（13） 手术未认真清点纱布或器械，在未离开手术室前发现，需拆开伤口取出者；（14） 未严格执行消毒隔离制度，造成环境或物品污染，影响工作者。12、 病历书写缺陷重度缺陷：（1） 主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2） 病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3） 死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4） 缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项；（5） 手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；（6） 残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。中度缺陷：（1） 既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；（2） 住院三天内或手术前无上级医师查房意见；（3） 住院30天以上无阶段小结；（4） 新入院顾客及手术后三天无连续病程记录；（5） 首次病程记录无诊断依据和诊疗计划；（6） 专科病人病历无专科情况记录；（7） 转科病人无转科及接收记录；（8） 会诊单和各种检查单有缺失；（9） 缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录一项；（10） 病危病人未及时下病危或过早停病危医嘱者。轻度缺陷：（1） 首页、楣栏及相关表格填写不全；（2） 整份病历无上级医师签名；（3） 连续三天以上（慢性病一周）无病程记录；（4） 医学术语不当或有明显文字错误；（5） 病历排列顺序或检查单粘贴不规范。13、 诊断缺陷重度缺陷：（1） 主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；（2） 疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；（3） 因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4） 因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；（5） 未及时实施关键性检查措施而延误诊断。中度缺陷：（1） 因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；（2） 非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报；（3） 主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；（4） 因实施诊断措施失败造成顾客痛苦；（5） 主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。轻度缺陷：（1） 疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2） 次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3） 过度使用不必要的辅助检查者。14、 治疗缺陷重度缺陷：（1） 治疗原则和关键性治疗措施错误；（2） 处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；（3） 重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦；（4） 住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以致错过抢救时机造成不良后果。中度缺陷：（1） 用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害；（2） 非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；（3） 因常规药品或设备不足而延长疗程；轻度缺陷：（1） 用药不合理而增加副作用；（2） 辅助治疗不当，未影响疗效；（3） 滥用不必要的药物或治疗手段；（4） 治疗措施正确，但未按规范程序审批。15、 抢救措施重度缺陷：（1） 抢救不及时导致延误抢救时机；（2） 错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；（3） 需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；（4） 抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；（5） 抢救过程中操作不当造成重要脏器损害。中度缺陷：（1） 抢救不及时或措施不力；（2） 设备运转不佳影响抢救；（3） 抢救中相关科室配合不力；（4） 抢救操作不当造成组织损伤。轻度缺陷：（1） 抢救病例无上级医师指导；（2） 抢救记录及医嘱不规范、不完善；（3） 抢救药物设备不当，但未直接影响抢救效果。16、 手术缺陷重度缺陷：（1） 手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2） 手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3） 违反操作规程直接或间接造成大出血休克；（4） 手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；（5） 术后体内遗留非治疗性异物；（6） 术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；（7） 术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，术后发生争执。中度缺陷：（1） 手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；（2） 操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克；（3） 操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；（4） 违反手术分级管理的越级手术；（5） 无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。轻度缺陷：（1） 切口遗留异物而影响愈合者；（2） 化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3） 器械使用不当造成患者损伤；（4） 术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。17、 院内感染控制缺陷重度缺陷：（1） 住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染及食物中毒；（2） 因灭菌不严，造成无菌作品感染；（3） 因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染；（4） 因输血、输液导致艾滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感染。中度缺陷：（1） 法定传染病患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染；（2） 无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%；（3） 用药不当引起二重感染；（4） 因输血、输液导致的血源性感染；轻度缺陷：（1） 器械、敷料、空气消毒不达标，但尚未引起感染；（2） 住院期间发生感染；（3） 检验科、手术室等污物、污水排放不符合规范。18、 护理缺陷重度缺陷：（1） 护理监控失误、查对不严造成错误诊治导致不良后果者；（2） 擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果；（3） 违反无菌技术操作，造成病人严重感染者；（4） 输液（静注）外漏造成组织坏死达33cm以上；（5） 护理不当发生坠床，窒息、昏倒而造成不良后果；（6） 因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果；中度缺陷：（