中国心血管病康复指南(2025版)

中国心血管病康复指南(2025版)心血管病康复是贯穿疾病全程的系统工程，需基于个体化评估制定多维度干预策略，涵盖运动、药物、生活方式、心理及合并症管理，目标是改善功能状态、降低复发风险、提升生活质量。一、全程评估体系康复前需完成多维度基线评估，为方案制定提供依据。临床评估包括详细采集病史（如发病时间、治疗经过、既往心梗/PCI/CABG史）、症状（胸痛、气促频率及诱因）、体征（心率、血压、颈静脉怒张、肺部啰音、下肢水肿）及实验室检查（NTproBNP、肌钙蛋白、肝肾功能、血脂谱、血糖、电解质）。功能评估重点为运动耐量，采用6分钟步行试验（6MWT）测量步行距离（正常>426米，<300米提示中重度功能障碍），结合心肺运动试验（CPET）测定峰值耗氧量（VO₂peak，正常男性>25ml/kg/min，女性>20ml/kg/min，<14ml/kg/min为高危）及无氧阈值（AT）。心功能分级参照NYHA标准，同时通过超声心动图评估左室射血分数（LVEF），LVEF≤40%者需重点关注心输出量及室壁运动异常。风险分层采用ESC或国内专家共识推荐的工具，如心肌梗死后风险评分（GRACE评分）或心衰风险评分（EHRA评分），识别高风险因素（如未控制的高血压、持续房颤、LVEF<35%、6MWT<300米）。心理社会评估使用PHQ9（抑郁）和GAD7（焦虑）量表，评分≥10分提示中重度心理障碍，需纳入干预；同时评估社会支持系统（如家庭照护能力、经济负担）。二、运动康复的分阶段实施运动康复需遵循“评估干预再评估”循环，根据患者状态动态调整。急性期（住院期，发病后17天）以低强度、短时间、多频次为原则，从床上被动运动（如家属辅助的四肢关节屈伸，510次/组，23组/天）逐步过渡到主动运动（自主握拳、踝泵运动，1015次/组，34组/天），无不适者可尝试坐立（床边静坐510分钟/次，23次/天）及床边站立（35分钟/次，12次/天），避免Valsalva动作。早期门诊期（出院后13个月）以有氧运动为主，结合抗阻与柔韧性训练。有氧运动选择步行、踏车或划船机，初始强度为HRR（心率储备）的4050%（计算公式：目标心率=静息心率+0.4×(最大心率静息心率)，最大心率≈220年龄），或Borg自觉用力评分（RPE）1113（“有点累”），持续时间1015分钟/次，每周35次，逐步增加至30分钟/次；抗阻训练采用弹力带或轻量器械（12kg），选择大肌群（股四头肌、胸大肌），每组812次，23组/天，组间休息1分钟；柔韧性训练以静态拉伸为主（每个动作保持2030秒，58个动作/次）。长期维持期（3个月后）强化运动多样性与强度，有氧运动可提升至HRR的6080%（RPE1416），持续4060分钟/次，每周5次以上；抗阻训练增加至34组/天，重量逐步提升至可完成812次的最大负荷（1RM的5070%）；引入平衡训练（如单腿站立、TaiChi）预防跌倒。运动禁忌包括未控制的室性心动过速（>100次/分）、急性心衰（NYHAIV级）、未控制的高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）、急性心包炎或心肌炎、未愈合的大面积室壁瘤。三、药物治疗的精准化管理药物调整需结合康复目标与个体特征，遵循指南推荐并动态监测。β受体阻滞剂（如美托洛尔、卡维地洛）需滴定至目标剂量（美托洛尔缓释片200mg/天，卡维地洛50mg/天），初始剂量为目标剂量的1/81/4，每2周递增，监测静息心率≥55次/分、收缩压≥90mmHg；ACEI/ARB（如依那普利、缬沙坦）用于LVEF降低的心衰（HFrEF）或高血压患者，起始小剂量（依那普利2.5mgbid），每24周递增，目标剂量（依那普利10mgbid），监测血肌酐（升高>30%需减量）及血钾（>5.5mmol/L需停用）。他汀类药物（如瑞舒伐他汀1020mg/天）需维持LDLC<1.8mmol/L（极高危患者<1.4mmol/L），监测肌酸激酶（CK>5倍ULN需停药）及ALT（>3倍ULN需调整）。抗血小板治疗中，急性冠脉综合征（ACS）患者双联抗血小板（DAPT）至少12个月（阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgqd），出血高危者缩短至6个月；稳定性冠心病单药阿司匹林（100mgqd），不耐受者换用氯吡格雷。心衰患者需联用利尿剂（呋塞米2040mgqd，监测电解质）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯20mgqd，血钾>5.0mmol/L慎用），射血分数保留的心衰（HFpEF）重点控制血压与容量。合并房颤者根据CHA₂DS₂VASc评分（≥2分）启用口服抗凝药（如达比加群110150mgbid或利伐沙班1520mgqd），监测INR（华法林目标2.03.0）或凝血功能。四、生活方式的综合干预营养管理强调个体化膳食处方，推荐地中海饮食模式：每日蔬菜≥300g（深色蔬菜占1/2）、水果200350g（避免高糖水果如荔枝）、全谷物占主食1/3（如燕麦、糙米）、鱼类（深海鱼优先）23次/周（每次120150g）、坚果1015g/天（如杏仁、核桃），限制红肉（<500g/周）、加工肉（如香肠）及反式脂肪（<1%总热量），钠摄入<5g/天（换算为盐<12g，酱油≤10ml）。戒烟需采用“5A”策略（询问、建议、评估、协助、安排），提供尼古丁替代疗法（贴片1421mg/天或口香糖24mg）或口服药物（安非他酮75150mgbid，伐尼克兰0.51mgbid），设定戒烟日期后1周内随访，家庭支持可提升戒断率30%。限酒标准为男性酒精摄入<25g/天（相当于啤酒750ml或葡萄酒250ml），女性<15g/天，建议心衰或房颤患者完全戒酒。体重管理目标BMI18.524kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm，超重者（BMI2427.9）需减少510%初始体重，减重速度0.51kg/周，通过饮食（减少500750kcal/天）与运动（每周≥150分钟中等强度运动）结合，重度肥胖（BMI≥32.5）可考虑代谢手术（如胃旁路术），但需评估手术风险。五、心理与社会支持心血管病患者抑郁发生率约2030%，焦虑约1525%，显著增加死亡率（HR1.52.0）。心理评估需在康复全程动态进行，PHQ9评分≥10分或GAD7≥10分者需转诊心理科。干预措施包括认知行为疗法（CBT），针对“疾病灾难化思维”（如“我随时会心梗”）进行认知重构，每周1次，持续812周；支持性心理治疗通过团体康复教育（68人/组，每周1次）缓解孤独感。药物治疗首选SSRIs（如舍曲林50100mgqd、帕罗西汀2040mgqd），避免使用TCAs（如阿米替林）以防QT间期延长；需注意帕罗西汀抑制CYP2D6，可能升高美托洛尔血药浓度，合用时需监测心率。家庭参与是关键，指导家属学习急救技能（如CPR）、监督用药及运动依从性，社区可建立“心脏康复同伴小组”，通过患者间经验分享提升自我管理能力。六、合并症的协同控制合并糖尿病患者需严格控制血糖，HbA1c目标<7.0%（预期寿命长、无严重并发症者<6.5%），空腹血糖4.47.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L。优先选择具有心血管获益的降糖药：SGLT2抑制剂（如达格列净10mgqd）可降低心衰住院风险（HR0.73），GLP1受体激动剂（如司美格鲁肽0.5mg/周）可减少主要不良心血管事件（MACE）（HR0.86）。合并高血压者目标血压<140/90mmHg（糖尿病或CKD患者<130/80mmHg），首选ACEI/ARB（如贝那普利10mgqd）或长效CCB（如氨氯地平5mgqd），避免β受体阻滞剂单用于单纯高血压（除非合并心绞痛或心衰）。慢性肾病（CKD）患者需评估eGFR与尿蛋白，eGFR<60ml/min/1.73m²时调整药物剂量（如地高辛减量50%），尿蛋白>1g/天者ACEI/ARB需滴定至最大耐受剂量；限制蛋白质摄入0.8g/kg/d（其中优质蛋白占50%），避免高钾食物（如香蕉、橙子），eGFR<30ml/min时启动肾脏专科随访。七、长期随访与动态调整建立电子健康档案，记录基线数据（如VO₂peak、6MWT距离、LVEF）及每次康复记录（运动处方、药物调整、症状变化）。随访频率为出院后1周（电话或门诊，重点评估用药依从性、早期并发症）、1个月（门诊，复查NTproBNP、心电图）、3个月（全面评估，包括CPET、超声心动图，调整运动强度）、6个月及1年（评估生活质量，SF36量表评分）。远程监测适用于行动不便或高风险患者，通过智能手环（监测心率、活动量）、动态心电图（记录心律失常）及远程血压/血糖监测（每日上传数据至平台），预警指标包括静息心率持续>85次/分、收缩压>160mmHg或<90mmHg、空腹血糖>10.0mmol/L。根据随访结果调整方案：若VO₂peak提升<10%，需增加运动频率