慢阻肺的护理查房.ppt

慢阻肺 护理查房 主要内容 疾病简析 临床资料 护理 慢阻肺 护理查房 疾病简介 定义 发病机制 危险因素 临床表现 慢阻肺 护理查房 定义 慢阻肺 即慢性阻塞性肺部疾患 是临床上常见病多发病 包括慢性支气管炎 支气管哮喘及阻塞性肺气肿等 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 慢阻肺 护理查房 个体因素 环境因素 危险因素 慢阻肺 护理查房 氧化应激 炎性机制 个体因素 慢阻肺 护理查房 4 环境因素 吸烟 职业性 空气污染 感染 社会经济地位 全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病慢阻肺患者中80 90 现在或曾经吸烟中国的吸烟人数约有3亿 吸烟是COPD的最主要危险因素 健康人的肺 吸烟人的肺 慢阻肺 护理查房 发病机制COPD的发病机制尚未完全明了 目前普遍认为COPD以气道 肺实质和肺血管的慢性炎症为特征 在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞 T淋巴细胞 尤其是CD 和中性粒细胞增加 部分患者有嗜酸性粒细胞增多 激活的炎症细胞释放多种介质 包括白三烯B4 LTB4 白细胞介素8 1L 8 肿瘤坏死因子 TNF 和其他介质 这些介质能破坏肺的结构和 或 促进中性粒细胞炎症反应 除炎症外 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡 氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱 如胆碱能神经受体分布异常 等也在COPD发病中起重要作用 吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症 吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏 COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程 从而导致COPD的发生 病理学 病理学 COPD症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息和胸闷 COPD患者的常见症状 生活质量下降 甚至丧失劳动能力 本研究对中国7个省 市中40岁以上人群 n 25627 进行的问卷调查和肺活量测定 NanshanZhong ChenWang WanzhenYao etal PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina ALarge Population basedSurvey AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne 2007 176 753 760 我国COPD患者常见症状 慢性咳嗽伴有粘痰 这是COPD的标志性症状 是使患者焦虑不安的主要原因 早期仅于劳力时出现 后逐渐加重 以致日常活动甚至休息时也感气短 呼吸困难 14 什么时候会出现呼吸困难 n 3265 静坐或躺下 上楼 说话 0 20 80 呼吸困难的百分率 少许家务 40 60 洗澡 穿衣 20 24 33 34 68 RennardS DecramerM CalverleyPMAetal ImpactofCOPDinNorthAmericaandEuropein2000 subjects perspectiveofconfrontingCOPDinternationalsurvey EurRespirJ2002 20 799 805 咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性 早晨较重 以后早晚或整日均有咳嗽 但夜间咳嗽并不显著 少数病例咳嗽不伴咳痰 也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状 慢性咳嗽 咳嗽后通常咳少量黏液性痰 部分患者在清晨较多合并感染时痰量增多 常有脓性痰 气喘和胸闷不是COPD的特异性症状 部分患者特别是重度患者有喘息 胸部紧闷感通常于劳力后发生 与呼吸费力 肋间肌等容性收缩有关 咳痰 气喘和胸闷 咳痰和气喘 胸闷 确认COPD的关键点 肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准 FEV1 FVC 70 是COPD的重要提示有接触危险因素的病史 尤其是长期吸烟有长期咳嗽 咳痰和气短等症状的表现还有可能出现影像学 生化检验的相应改变 作为检测呼吸衰竭的指标血气分析异常首先表现为轻 中度低氧血症 随疾病进展 低氧血症逐渐加重 并出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准为 静息状态下海平面吸空气时PaO250mmHg 实验室检查之血气分析 血液检查 医生通过检查血液中与炎症相关的因素 判断COPD的病情 在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高 痰液检查 医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况 在COPD急性发作期痰液多为脓性 培养可见肺炎链球菌 流感嗜血杆菌等生长 其他生化检查 COPD患者的肺容积增大胸廓前后径增宽 肋骨平直 肋间隙增宽 膈肌下降且变平 心脏呈垂位心影狭长 COPD患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少 纤细 稀疏和变直 实验室检查之X线检查 慢阻肺 4 视诊 触诊 叩诊 听诊 桶状胸 呼吸浅快 触觉语颤 减弱或消失 过清音 心浊音界缩小肺下界和肝浊音界 心音遥远 呼吸音普遍减弱 呼气延长 体征 并发症 4 并发症 自发性 气胸 吸衰竭 慢性呼 肺性脑病 慢性肺源 性心脏病 戒烟和自我管理教育 支气管扩张剂 肺康复 吸入性的糖皮质激素 吸氧治疗 手术 根据病情的严重程度而采取相应措施 COPD的治疗方案 4 COPD的严重程度分级 COPD严重程度分级 4 分级0级 高危 级 轻度 级 中度 级 重度 级 极重度 分级标准有罹患COPD的危险因素肺功能正常范围有慢性咳嗽 咳痰症状FEV1 FVC 70 FEV1 80 pred有或无咳嗽 咳痰症状FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 pred 有或无咳嗽 咳痰症状FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 pred 有或无咳嗽 咳痰症状FEV1 FVC 70 FEV1 30 pred或FEV1 50 pred伴慢性呼衰 护理 评价 措施 目标 诊断 评估 气体交换受损清理呼吸道无效焦虑活动无耐力营养失调有皮肤完整性受损危险便秘潜在并发症 护理措施 一 一般护理 二 病情观察 三 对症护理 四 治疗配合1 氧疗护理遵医嘱给予氧疗 对COPD病人提倡长期家庭氧疗 呼吸衰竭者 应持续低流量 1 2L min 低浓度 25 29 吸氧 护理措施 2 用药护理 镇静麻醉剂 重症呼吸衰竭病人应避免使用 以免呼吸抑制和咳嗽反射 呼吸兴奋剂 观察有无恶心呕吐 烦躁 面红 肌肉震颤等不良反应 抗生素 注意观察感染控制的效果及不良反应 支气管舒张剂 沙丁胺醇 氨茶碱缓释片 祛痰剂 盐酸氨溴索 复方甘草合剂 护理措施 4 康复训练 呼吸功能锻炼 缩唇呼吸 腹式呼吸 3 呼吸功能的锻炼 通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间 增加气道压力 缓解气道塌陷 方法 闭嘴经鼻吸气 缩唇缓慢呼气 同时收缩腹部 吸呼比为1 2或1 3 缩唇呼吸 呼吸功能的锻炼 腹式呼吸 方法 用鼻缓慢吸气 腹肌松弛 腹部凸出 呼气时用口呼出 腹肌收缩 膈肌松弛 病史汇报 患者 男性 82岁 于二十余年前出现慢性咳嗽 咳痰 自服药物后能缓解 近八年来有活动后胸闷 休息后缓解 半年来有双下肢浮肿 四十余天前出现乏力 嗜睡 伴胸闷 呼吸困难 有低热 于市二医就诊 予气管插管机械通气及抗感染治疗 脱机拔管后病情反复 于2 14再次经鼻气管插管辅助通气 为求进一步治疗转入我科 现神志清 精神软 经鼻气管插管接呼吸机辅助通气 呼吸道分泌物量多 为黄白粘痰 量少 腹部稍膨隆 全身中度凹陷性水肿 留置胃管 留置导尿管在位 畅 躯干有干燥鳞片状红斑 尾骶皮肤部分破损 病史汇报 血常规 2 25 Hb7 98 dl HCT24 3 PLT106万 ul血生化 2 25 K 2 39mmol L Na 138mmol L CL102mmol L心脏彩超 28 左室壁增厚 左房轻度增大 主动脉窦部增宽 吸烟史60余年 戒2个月 有反复咳嗽 咳痰史不喝酒于50余年前行阑尾切除术无药物过敏史否认肺结核 肝炎 糖尿病 高血压无定期体检 健康认知 健康管理形态 营养 代谢形态 饮食无偏好 食欲好现鼻饲流质 以能全力为主 排泄形态 入院前大小便正常入院后留置导尿 大便不规律 入院前活动正常 无运动习惯入院后卧床 活动 运动形态 入院前睡眠正常 有午睡习惯现睡眠质量一般 受病区环境影响 睡眠 休息形态 入院前视力 听力正常现无改变 认知 感知形态 对疾病有一定认识 了解不深 愿意配合治疗 以求尽早出院 自我感知 自我概念形态 入院前与家属关系和睦 角色 关系形态 性 生殖形态 育有3子前任配偶离异 现老伴体健 平时有事自我决断较多 偶与家属商量 应对 应激形态 无特殊信仰 价值 信仰形态 护理诊断 呼吸型态的改变体液失调清理呼吸道无效皮肤完整性受损的可能感染排尿型态的改变焦虑舒适的改变营养失调 低于机体的需要量 护理诊断 呼吸型态的改变 相关因素 与肺部疾病有关预期目标 血气分析正常范围 尽早撤机拔管 护理措施 评估呼吸频率 深度 节律和胸廓抬高情况听诊肺部呼吸音妥善固定插管每天和必要时查血气分析 观察换气是否充分保证呼吸机正常运转 及时调节各参数按需要给予吸痰 在操作以前予以过度通气 向病人解释必要性 使之配合 注意无菌操作 手法正确监护心律 心率 血氧合情况按每日胸片结果用药定时翻身 拍背适度约束 防止病人拔管 护理诊断 体液失调 相关因素 与心功能下降有关预期目标 水肿减退 保证有效血容量 监测血清和尿液中的钠 渗透压和肌酐水平趋势按医嘱补充电解质 补液 给予利尿剂等根据病情严格控制输液量及输液速度每天精确计算进出量监测血液动力学参数及时抽取胸腔积液 护理措施 护理诊断 相关因素 呼吸道分泌物过多 粘稠预期目标 气道通畅 清理呼吸道无效 呼吸机湿化器温度32 40度雾化吸入定时翻身拍背必要时吸痰 严格无菌操作痰液粘稠者 吸痰前充分气道湿化 必要时膨肺吸痰按医嘱使用化痰药 抗生素定时痰培养 根据结果合理使用抗生素 护理措施 护理诊断 皮肤完整性受损 相关因素 全身水肿 长期卧床预期目标 受损皮肤的复原 保持床单位的清洁 干燥 平整 加用气垫床定时翻身 拍背 观察皮肤情况 操作时动作要轻柔保持皮肤清洁干燥 不用刺激性大的肥皂或化学物质发红部位用红花酒精局部按摩 并防止局部继续受压破损部位用康惠尔贴外贴红斑部位按医嘱予单纯扑粉加强营养 护理措施 护理诊断 感染 相关因素 侵入性操作 肺部感染预期目标 体温正常 肺部呼吸音清 控制周围环境温度做好口腔 会阴护理 加强皮肤护理经常测量体温按医嘱合理使用抗生素所有操作均应严格执行无菌操作技术一次性用物每日更换做好各种管道的护理每周尿培养 定时痰培养 注意无菌原则 准确操作 护理措施 护理诊断 排尿型态的改变 相关因素 精密计量尿量预期目标 无尿路感染 保持导尿管通畅 保持管道紧密连接每月更换导尿管每日会阴护理2次每周尿培养一次 根据结果合理用药精密接尿器每周更换 一次性引流袋每天更换更换引流袋或尿培养时注意无菌操作每日记录引流量 护理措施 护理诊断 焦虑 相关因素 病情迁延 肢体受限预期目标 减轻焦虑 评估病人的情绪主动与病人交流 告之病情进展 增强其信心 鼓励其倾诉寻求家庭支持 给予感情慰籍气管切开前做好解释 并与之建立简易的手势交流最大限度的使病人舒适 护理措施 护理诊断 水电解质代谢和酸碱平衡紊乱 相关因素 于排泄障碍和通气换气功能障碍有关 预期结果 水电解质代谢和酸碱平衡紊乱纠正 维持出入量平衡 加强通气加快CO2排出 监测血气结果纠正酸碱中毒定时做血生化检查根据结果补充电解质遵医嘱予补液定时正确记录出入量观察皮肤弹性评估有无水肿及其程度 护理措施 护理诊断 营养失调 低于机体的需要量 相关因素 抵抗力差 高代谢状态 胃纳差预期目标 保持足够营养 听诊腹部肠鸣音保持胃管通畅 观察胃液情况按医嘱定时给予鼻饲 鼻饲液应少量低浓度 以后逐渐加量和增加浓度如果胃内残留量大或出现返流现象则停止鼻饲静脉补充所需营养素 监测水电解质评估病人的营养状况 护理措施 护理目标 病人排痰较前顺利 呼吸道保持通畅病人会进行深呼吸及有效咳嗽病人能掌握呼吸机功能锻炼的方法亲属会进行胸部叩击焦虑情绪缓解 增强战胜疾病的信心病人无褥疮的发生减轻组织水肿亲属能了解家庭养料的方法和注意事项预防并发症的发生及其造成的损害 慢阻肺 护理查房 4 疾病知识指导 康复训练 饮食指导 心理指导 长期家庭氧疗 复查指导 健康指导 健康教育 疾病知识指导 使病人了解COPD相关知识 劝导病人戒烟 避免粉尘和刺激性气体的吸入 指导病人及时增减衣物 避免感冒受凉 健康教育 康复训练 制定个性化的康复计划 选择步行 慢跑等体育锻炼 在潮湿 大风 严寒气候时 避免室外活动 健康教育 饮食指导 给予高热量 高蛋白 高维生素的饮食 餐后避免平卧 避免进食产气食物 如豆类 啤酒 马铃薯等 避免引起便秘的食物 如油煎食物 坚果等 健康教育 心理指导 指导病人和家属了解本病发生 发展过程