慢性阻塞性肺疾病(第8版内科学).ppt

慢性阻塞性肺疾病 绥阳县人民医院呼吸内科 概念 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 病因与发病机制 COPD发病机理至今尚不明了 目前认为与下面三大因素有关 一 气道炎症 二 蛋白酶与抗蛋白酶的失衡 三 氧化应激机制 四 其他机制 病因与发病机制 外因 吸烟 导致COPD最危险因素 感染 COPD发展的重要因素 职业因素理化因素空气污染过敏 内因 呼吸道及局部防御功能降低自主神经功能紊乱 病理改变和病理生理 病理改变主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变慢支炎 支气管粘膜上皮细胞变性 坏死 溃疡形成 纤毛倒伏 变短 不齐 粘连 部分脱落 基底膜变厚 坏死 炎症细胞浸润 以浆细胞和淋巴细胞为主 急性发作期可见大量中性粒细胞肺气肿 肺过度膨胀 弹性减退 肺泡壁变薄 肺泡腔扩大 破裂或形成大泡 临床表现 1 症状 1 慢性咳嗽 通常为首发症状 初起咳嗽呈间歇性 早晨较重 以后早晚或整日均有咳嗽 但夜间咳嗽并不显著 少数病例咳嗽不伴咳痰 也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状 2 咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫痰 偶可带血丝 部分患者在清晨较多 合并感染时痰量增多 常有脓性痰 3 气短或呼吸困难 是使患者焦虑不安的主要原因 早期仅于劳力时出现 后逐渐加重 以致日常活动甚至休息时也感气短 这是COPD的标志性症状 4 喘息和胸闷 不是COPD的特异性症状 部分患者特别是重度患者有喘息 胸部紧闷感通常于劳力后发生 与呼吸费力 肋间肌等容性收缩有关 5 全身性症状 在疾病的临床过程中 特别在较重患者 可能会发生全身性症状 如体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和 或 焦虑等 合并感染时可咳血痰或咯血 体征 早期体征可无异常 随疾病进展出现以下体征 视诊 胸郭前后径增大 肋间隙增宽 剑突下胸骨下角增宽 称为桶状胸 部份患者呼吸变浅 频率增快 触诊 双侧语颤减弱 叩诊 肺部过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下降 听诊 双肺呼吸音减弱 呼气期延长 部份患者可闻及湿性啰音和 或 干性啰音 辅助检查 1 肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 FEV1 FVC 是评价气流受限的一项敏感指标 第一秒用力呼气容积占预计值百分比 FEV1 预计值 是评估COPD严重程度的良好指标 吸入支气管舒张药后 FEV1 FVC 70 可确定为持续气流受限 FEV1 80 预计值可确定为不能完全可逆的气流受限肺总量 TLC 功能残气量 FRC 残气量 RV 增高 肺活量 VC 减低 表明肺过度充气 有参考价值肺总量 TLC 肺总量为深吸气后肺内所含的气体总量 即等于肺活量加残气量 男5 09 0 87L 女4 00 0 83L 异常结果 增加 肺气肿 老年肺 降低 导致限制性通气障碍的各种情况使肺总量明注意 肺总量正常不一定代表肺功能正常 因肺活量和残气量的增减可互相弥补 辅助检查 2 胸部X线检查 早期可无异常 肺纹理增粗 紊乱 肺气肿征象 主要用于确定肺部并发症及鉴别其他肺部疾病 3 肺部CT检查 CT检查可见慢阻肺小气道病变的表现 肺气肿的表现以及并发症的表现 但其主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病 4 血常规有感染时 白细胞增高 核左移5 痰检痰培养可检出致病菌 常见的病原菌是肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷白杆菌 辅助检查 6 血气分析pH 正常值为7 35 7 45 平均为7 4 动脉血氧分压 PO2 正常值 80 100mmHg动脉血二氧化碳分压 PCO2 正常值35 45mmHg动脉血氧饱和度 SaO2 正常值95 98 剩余碱 BE 3 诊断与稳定期病情严重程度评估 1 症状评估 采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷 mMRC问卷 进行评估 mMRC分级呼吸困难症状0级剧烈活动时出现呼吸困难1级平地快步走或爬坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难 平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟即需要停下来休息4级因严重呼吸困难而不能离开家 或在穿衣服时即出现呼吸困难 诊断与稳定期病情严重程度评估 2 肺功能评估 可使用GOLD分级 慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC 0 7 再依据FEV1下降程度进行气流受限的分级 肺功能分级患者肺功能FEV1占预预防值的百比 FEV1 pred GOLD1级 轻度FEV1 pred 80 GOLD2级 中度50 FEV1 pred 80 GOLD3级 重度30 FEV1 pred 50 GOLD4级 极重度FEV1 pred 30 诊断与稳定期病情严重程度评估 3 急性加重风险评估 上一年发生2次或以上急性加重或FEV1 pred 50 均提示今后急性加重的风险增加 稳定期慢阻肺患者病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物患者综合特征肺功能分级上一年急性mMRC首选治疗药物评估分组加重次数分级A组低风险 症状少GOLD1 2级 1次0 1级SAMA或SABA 必要时B组低风险 症状多GOLD1 2级 1次 级LAMA或LABAC组高风险 症状少GOLD3 4级 2次0 1级ICS加LABA 或LAMAD组高风险 症状多GOLD3 4级 2次 2级ICS加LABA 或LAMA备注 SABA 短效 2受体激动剂 SAMA 短效抗胆碱能药物 LABA 长效 2受体激动剂 LAMA 短效抗胆碱能药物 ICS 吸入糖皮质激素 COPD病程分期 一 急性加重期 AECOPD 短期内出现咳 痰 喘或气短加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴有发热 二 稳定期 患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 鉴别诊断 哮喘其他引起慢性咳嗽 咳痰症状的疾病如支气管扩张 肺结核 肺癌 特发性肺纤维化等 其他引起劳力性气促的疾病如冠心病 高血压性心脏病 心脏瓣膜疾病等 常见并发症 1 慢性呼吸衰竭2 慢性肺源性心脏病3 自发性气胸 COPD治疗目标 防治病因 缓解症状 减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊 改善生活质量 突出稳定期的药物治疗 尤其是支气管舒张剂的应用 一 稳定期治疗 教育和劝导患者戒烟 支气管扩张剂 是现有控制症状的主要措施 1 2肾上腺素受体激动剂 短效 沙丁胺醇 特布他林 长效 沙美特罗 福莫特罗 2 抗胆碱能药 短效 异丙托溴铵 长效 噻托溴铵 3 茶碱类糖皮质激素 祛痰药 溴已新 氨溴索 羧甲司坦 长期家庭氧疗 LTOT 指征 1 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或没有高碳酸血症 2 PaO255 60mmHg 或SaO2 89 并有肺动脉高压 心力衰竭所致水肿或红细胞增多症 血细胞比容大于0 55 一般用鼻导管吸氧 氧流量为1 2L min 吸氧时间10 15h d 目的是使患者在静息状态下 达到PaO2 60mmHg和 或 使SaO2升至90 以上 确定急性加重期的病因及病情严重度 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 支气管扩张剂 主要品种有沙丁胺醇 异丙托溴铵和茶碱类 氧疗 低流量吸氧 一般吸入氧浓度为28 30 应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留 吸入氧浓度 21 4 氧流量 L min 抗生素 根据药敏结果选取用抗生素 糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30 40mg d 也可静脉给予甲泼尼龙40 80mg 每日一次 连续5 7天 祛痰剂 溴已新 氨溴索 二 急性加重期的治疗 主要护理诊断 清理呼吸道无效 与慢支感染黏液分泌过多 无力咳嗽 呼吸道痉挛有关 低效型呼吸形态 与支气管阻塞 呼吸阻力增加有关 气体交换受损 与肺气肿导致的通气血流比例失调 肺组织弹性下降 残气量增加有关 活动无耐力 与慢支 肺气肿导致的肺活量下降 低氧血症 酸中毒有关 谢谢 护理要点及健康教育 一般护理 休息与活动 急性发作期有发热 喘息时应卧床休息 取舒适坐位或半卧位 衣服要宽松 被褥要松软 暖和 以减轻对呼吸运动的限制 饮食护理 高热量 高蛋白 高维生素 低碳水化合物 低糖 同时避免产气食物 少食多餐 氧疗原则 持续低流量低浓度鼻导管氧气吸入 流量1 2L min 浓度控制30 以下 心理护理 针对病情及心理特征给予精神安慰 心理疏导 调动各种社会关系给予精神及物质关怀 指导配合治疗 树立战胜疾病的信心 护理要点 用药观察护理 急性发作期 根据药敏试验 选用有效抗生素 及时控制感染 根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂 糖皮质激素 祛痰药等 密切观察药物疗效及不良反应 吸入激素类药时注意指导病人口腔深部漱口 并清洁脸部 减少药物局部残留 病情观察 咳嗽 咳痰 痰量与痰液性状的观察 气喘程度 是否伴有发绀 必要时使用心电监护仪 定时监测心率 心律 血氧饱和度 呼吸频率 节律及血压变化 发现异常及时处理 胸部物理疗法 主要为咳嗽与咳痰的对症处理 深呼吸和有效咳嗽 指导病人每2 4小时定时进行数次随意的深呼吸 在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽 促使分泌物从远端气道随气流移向大气道 胸部叩击 通过叩击震动背部 间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落 方法为五指并拢 向掌心微弯曲 呈空心掌 腕部放松 迅速而规律地叩击胸部 叩击顺序从肺底到肺尖 从肺外侧到肺内侧 每一肺叶叩击1 3分钟 叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽 咳痰 叩击时间15 20分钟为宜 每日2 3次 餐前进行 叩击时应询问病人的感受 观察面色 呼吸 咳嗽 排痰情况 检查肺部呼吸音及啰音的变化 体位引流 病灶部位开口向下 利用重力 籍有效咳嗽或胸部叩击将分泌物排出体外 引流多在早餐前1小时 晚餐前及睡前进行 每次10 15分钟 健康教育 一 教育和劝导患者戒烟 避免发病的高危因素 二 呼吸功能锻炼 1 腹式呼吸原理 深而缓的腹式呼吸使呼吸阻力减低 潮气量增大 死腔通气比例降低 气体分布均匀 通气 血流比例失调改善 同时 通过腹肌主动的舒张与收缩可增加膈肌运动 提高通气量 减少氧耗量 减轻呼吸困难 提高活动耐力 方法 教会病人取坐位或立位 一手放于腹部 一手放于胸部 吸气时尽量挺腹 胸部不动 呼气时腹部内陷 尽量将气呼出 每分钟7 8次 每次10 20分钟 每日锻炼2次 2 缩唇式呼吸原理