食管癌术后吻合口漏.doc

2011典型病例 食管癌术后并发吻合口漏患者的护理 食管癌吻合口漏是食管癌术后最严重的并发症，国内有关文献报道【1-2】其发生率在4%12%之间，病死亡率约为50%。近年来，随着临床普遍使用器械吻合以及肠内外营养支持的广泛应用，吻合口漏的发生率下降到3%以下，病死率在10%20%。一旦发生吻合口漏，患者可出现高热、胸腔感染、中毒性休克，严重者可出现急性呼吸循环衰竭，危及生命。2011年10月，我科成功抢救一例食管吻合口漏患者，经过精心治疗护理，取得了满意效果，现报道如下。1病情介绍及治疗抢救 患者 ，男， 61岁。因进行性哽咽感两月余，外院胃镜及病理显示：食管鳞状上皮异性增生（中-重度）癌变于2011年10月20日入院。既往有高血压病史数年。入院后予以完善术前相关检查，控制血压，于10月26日在全麻下行食管癌根治术后返回病房，带胃肠减压管、十二指肠营养管、右颈静脉置管（单腔）、左侧胸腔闭式引流管、保留导尿管各一根。患者术后血压高，心率快，予以硝酸甘油持续静脉泵入，并予以强心，利尿等处理。术后第二天开始出现胸闷、气促不适，听诊双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及哮鸣音，予以氨茶碱持续静脉泵入后患者症状缓解。11月1日患者开始出现胸痛、胸闷、气促不适且持续高热并进行性加重，B超示双侧少量胸腔积液，右侧较左侧多，在局麻下行右胸腔穿刺术，抽出淡红色血性液约350ml后，症状未缓解，予以放置右侧胸腔闭式引流管。行急诊胸部CT示两侧胸腔积液伴右侧局限性气胸待排，系诊断为吻合口漏发生。立即予以特级护理，气管插管机械通气，维持机体氧合。治疗以积极抗感染，保持引流通畅，维持水电解质、酸碱平衡，强心、利尿，保肝，用白蛋白血浆等支持提高机体免疫力。经治疗护理，11月23日病情好转，呼吸循环功能基本正常，曾出现的胸痛，双侧胸腔积液，呼吸衰竭基本消失，拔除营养管，能经口进食流质饮食，主诉基本正常。体温正常，病情稳定，患者于12月10日出院。2护理体会2.1 病情观察 设专人特护，密切观察病人生命体征、两肺呼吸音情况，特别是SPO2的变化。定时监测血气分析，根据血气分析结果协助医师及时调整呼吸机参数。保持气道通畅，按需吸痰并注意观察痰液的颜色、性质及量。高热期间予以物理降温，使用变温毯，监测体温变化的同时注意末梢皮肤颜色、血运状况。2.2 管道护理 患者病危期间有多根管道:鼻十二指肠营养管、气管插管、深静脉置管、双侧胸腔闭式引流管、导尿管。1）鼻十二指肠营养管确保在位，插入深度为90cm，每班严格交接管道插入深度，定期更换固定胶布（biw）。 2）呼吸机管道方面，妥善固定经口气管插管，每班检查插管深度。每日行口腔护理bid，保持口腔清洁。定时观察气囊充气情况，确保充气适宜。保持适宜的温化湿化，及时倾倒的冷凝水，防止呼吸机误触发造成的报警。血流动力学平稳后置患者为3045卧位，防止呼吸机相关肺炎发生。3）深静脉置管每日治疗前抽回血，防止堵塞。确保置管处干燥无渗血，固定良好，药物根据类别分管腔注射，治疗结束后用稀释的肝素钠溶液封管。4）妥善固定胸腔闭式引流管，水封瓶应放置在引流管口下60-100cm处，定时挤压胸管，保持引流通畅。，床旁备两把血管钳以防止意外发生。密切观察引流液的颜色、性状、量的变化，发现异常及时通知医生。每日更换水封瓶并记录引流量，更换引流瓶时要严格遵守无菌操作原则。5）导尿管每日用安多福进行会阴护理两次，每周更换两次尿袋，妥善固定，防止扭曲受压。引流管始终低于膀胱位，防止逆流。注意观察尿量变化，监测每小时出入量。拔管前采用间歇夹管方式训练膀胱反射功能。2.3营养支持 营养支持对吻合口瘘患者的恢复至关重要，一方面予以肠内营养，鼻饲能全力，严格按医嘱将所需能全力的量通过营养泵匀速泵入，鼻饲期间营养液宜加温，一般保持在37为宜，鼻饲前后用温开水脉冲式冲洗营养管，预防营养管堵塞。鼻饲期间严密观察患者有无便秘、腹泻等症状，如有异常及时通知医生予以对症处理；另一方面予以肠外营养（卡文），保证卡文在12小时内匀速滴入，注意观察有无血管及神经损伤，并监测有无血清电解质紊乱及糖代谢紊乱，如有异常及时联系医生予对症处理。2.4消毒隔离方面 置单独房间，保持室内空气新鲜、洁净，每日两次空气消毒机消毒，室内地面定时予84消毒液拖地，并定时通风、透气，室内维持适宜的温（18-20）湿度（50-60），特护人员尽量不随意出入病房，定期做空气培养，以检测空气和消毒效果，病人所用物品需专职专用，以防交叉感染，无菌物品定期更换。2.5基础护理 插管期间，病人无法自行翻身，每2小时内给予翻身拍背，使用气垫床，翻身时防止各管道脱出。住院期间患者皮肤完整，无褥疮发生。使用约束带期间松紧适宜，定时放松并观察约束部位末梢血运情况。镇静期间病人眼睑松弛，不能完全闭合，应予以油纱布覆盖或涂抹眼药膏，保护眼睛，必要时按摩。每班交班详尽、仔细，护理记录客观准确及时完整。2.6 心理、安全护理 镇静要停用后患者意识逐渐恢复正常，也能较好的配合，可解除约束。尽量满足患者所需，每次进行治疗、吸痰时，向患者讲解目的、注意事项，征得其同意并取得配合，确保患者安全，各管道均在位，无脱落现象。经常鼓励患者，帮助其树立战胜疾病的信心。3小结 食管吻合口漏来势汹汹并伴随各种症状。这一病例告诉我们，医护人员要求有高度责任心，通过及时、