食管瘅诊疗方案.doc

食管瘅（胃食管反流病）诊疗方案【定义】食管瘅，是指胃中酸水上泛，引起烧心、吐酸、胸脘部胀闷等为主的病症。西医学中的胃食管反流病（包括反流性食管炎和非糜烂性反流病）属于该病证范畴。【诊断标准】 一、中医证候诊断标准：（参照中华中医药学会脾胃病分会胃食管反流病中医诊疗共识意见(2009年)）（一）、中医辨病依据：烧心、吐酸、胸脘部胀闷疼痛。（二）、中医辨证依据： 1、胆热犯胃证辨证依据：烧心，口苦咽干， 脘肋胀痛; 胸痛背痛；反酸，嗳气，反流；心烦失眠；嘈杂易饥；舌红、苔黄腻，脉弦滑。病因病机：素体湿热或酒食不节至湿热内生或情志刺激、肝气郁滞日久化热，湿热之邪内客于胆，胆热太盛，则乘于胃土，致胃失和降、胃气上逆而发病。 病位：肝、胆、胃，病性属实。2、脾胃阳虚证 辨证依据：反酸或泛吐清水；胃脘隐痛、面色白，四肢不温，神疲乏力；大便溏薄；舌淡、苔薄, 脉细弱。病因病机：素来阳虚，或过食寒凉、生冷之品，耗损脾胃之阳，胃失于阳气温煦，胃失和降胃气上逆而发病 病位：脾胃，病性属虚证。3、中虚气逆证 辨证依据： 反酸或泛吐清水；嗳气反流。次症: 胃脘隐痛；胃痞胀满；食欲不振；神疲乏力；大便溏薄；舌淡、苔薄，脉细弱。病因病机：饮食、情志、寒湿诸邪损伤脾胃，日久至脾胃气虚，脾失运化，胃失和降，胃气上逆发为此病。 病位：脾胃，病性属虚实夹杂。4、气郁痰阻证辨证依据：咽喉不适如有痰梗；胸膺不适，嗳气或反流；吞咽困难；声音嘶哑；半夜呛咳；舌苔白腻, 脉弦滑。病因病机：患者本属于痰湿体质，痰湿困脾，脾失运化，胃失和降，则生为此病 病位：脾胃，病性为虚证，亦可虚实夹杂。5、瘀血阻络证 辨证依据： 胸骨后灼痛或刺痛。后背痛；呕血或黑便；烧心反酸；嗳气反流；胃脘隐痛；舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。病因病机：饮食、情志、寒热、湿诸邪，损伤脾胃，或直接损伤脉络，致血停脉外而成瘀血，或日久气滞导致血瘀。 病位：在胃，病性为实证或虚实夹杂。二、西医诊断西医诊断依据：（参照“普通高等教育“十五”国家级规划教材”第7版内科学）症状：烧心、吐酸、胸骨后疼痛、夜间咳嗽。体征：无典型体征。辅助检查： （1）内镜下可能有反流性食管炎的表现（2）胃食管黏膜病变程度评定（根据电子胃镜进行检查，诊断标准参照全国反流性食管炎的内镜诊断方案，大致分为4个级别）：0级：为黏膜正常；级：为点状或条索状发红，糜烂，无融合现象；级：为有条索状发红，糜烂并有融合，但非全周性；级：为病变广泛，发红，糜烂融合，全周性或有溃疡。 如果患者有典型的烧心和反酸症状可作出胃食管反流病的初步诊断。内镜检查如有发现反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对于有典型症状而内镜检查阴性时，行24小时食管PH检测，无法进行PH检测，可用PPI作实验性治疗，如果有明显效果，本病诊断可成立。 可采用诊断性治疗。质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗（PPI试验）已被证实是行之有效的方法。如果效果明显，本病诊断一般可成立。 非糜烂性反流病主要依赖症状学特点进行诊断，典型的症状为烧心和反流。患者以烧心症状为主诉时，如能排除可能引起烧心症状的其他疾病，且内镜检查未见食管黏膜破损，可作出非糜烂性反流病的诊断。【鉴别诊断】一、中医鉴别诊断：1、真心痛 心居胸中，其痛常及心下，出现胸骨后疼痛的表现，应高度警惕，防止与食管瘅相混。典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛、剧痛，且痛引肩背，常有气短、汗出、频死感等，病情较急，老年人既往无食管瘅病史，而突发胸骨后痛者，当注意真心痛的发生。食管瘅部位在胸骨后，病势不急，多为灼热样疼痛，伴返酸、嗳气、夜间呛咳等，常有反复发作史。2、食管癌 食管癌可表现出胸骨后疼痛，反酸，吞咽不适等证状，食管瘅应与食管瘅鉴别。食管癌表现为进行性加重的吞咽困难，伴进食后即呕吐，消瘦，恶病质等；食管瘅以反酸，胸骨后灼热样疼痛为主，伴有返酸、嗳气、口苦、夜间呛咳等症状。内镜检查及X线钡餐可明确。二、西医鉴别诊断： 1、心绞痛：冠心病心绞痛发作是常出现胸骨后疼痛，应高度警惕。反流性食管炎应与心绞痛相鉴别。典型心绞痛病情较急，发病前有劳累或情绪波动等诱因，表现为为胸骨后压迫样疼痛，也可为刺痛、痛引肩背，常有气短、汗出、心累等，老年人既往无食管炎病史，而突发胸骨后痛者，当注意心绞痛的发生。反流性食管炎部位在胸骨后，病势不急，多为灼热样疼痛，伴返酸、嗳气、夜间呛咳等，常有反复发作史。 2、食管癌：食管癌可表现出胸骨后疼痛，反酸，吞咽不适等证状。反流性食管炎应与食管瘅鉴别。食管癌表现为进行性加重的吞咽困难，伴进食后即呕吐，消瘦，恶病质等；反流性食管炎以反酸，胸骨后灼热样疼痛为主，伴有返酸、嗳气、口苦、夜间呛咳等症状。内镜检查及X线钡餐可明确。【入院检查项目】一、必需的检查项目1、血常规、尿常规、便常规+潜血2、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、C反应蛋白3、凝血四项4、心电图、胸部X线片5、腹部超声6、胃镜二、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)、血淀粉酶、血浆胃泌素水平、腹部CT、病理组织学、消化系统肿瘤标记物筛查等。【治疗方法】 一、一般治疗：改善生活方式，睡觉时抬高床头15-20cm，避免进食巧克力、茶、咖啡、高脂肪的食物，戒烟戒酒；避免睡前3小时进食；肥胖患者应减肥。二、中医药治疗（一）辨证选择口服中药汤剂或丸剂。1、胆热犯胃证 治法: 清化胆热，降气和胃 方药：龙胆泻肝汤加减 龙胆草8g 黄芩15g 栀子15g 木通20g 泽泻20g 车前子20g 柴胡5g 当归10g 生地20g 枳实15g 莱菔子15g 大黄5g 甘草5g 一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。2、脾胃阳虚证 治法:温阳健脾，和胃降逆 方药：科室自拟方剂“胃痛号” 黄芪50g 桂枝10g 白芍30g 炮姜15g 大枣30g 附子10g 砂仁10g 红参10g 黄柏10g 甘草5g 一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。3、中虚气逆证 治法: 补中益气，健脾和胃 方剂: 补中益气汤加减 黄芪50g 党参15g 炙甘草10g 白术15g 当归15g 陈皮15g 升麻5g 柴胡5g 厚朴15g 枳实15g 一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。 4、气郁痰阻证 治法：开郁化痰，降气和胃 方剂: 旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减 旋覆花20g 代赭石10g 干姜20g 半夏15g 厚朴20g 苏子30g 茯苓20g 陈皮15g 甘草5g 一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。5、瘀血阻络证 治法：活血化瘀，行气通络 方剂：失笑散合丹参饮加减 五灵脂15g 蒲黄15g 丹参30g 砂仁10g 檀香15g 当归15g 生地20g 赤芍20g 甘草5g 一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。（二）辩证选用中成药如果病久兼瘀证，可选用血栓通或血塞通注射液400mg 静滴 每日一次。（三）针灸治疗。1、胆热犯胃证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、阳陵泉、三阴交2、脾胃阳虚证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、关元、百会3、中虚气逆证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、合谷、太冲4、气郁痰阻证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、丰隆、太冲5、瘀血阻络证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、血海、三阴交（四）其他疗法： 可行穴位敷贴、热奄包、拔罐、中药外敷等外治治疗。三、西医治疗（一）口服药物：促胃肠动力药：吗丁啉10mg tid或莫沙比利5mg，tid。粘膜保护剂：铝碳酸镁1.0g tid、磷酸铝凝胶20g tid。 （二）静脉用药：兰索拉唑30mg qd或泮托拉唑42.3mg bid。【护理调摄与预防】1、胆热犯胃证 饮食多予利胆泄热之品，保持平静愉快的情绪，戒酒，忌油腻和辛烈香燥之品。2、脾胃阳虚证 胃脘部要保暖、热敷或按摩胃脘部，灸足三里、关元等穴位。 3、中虚气逆证 多休息，避劳累，宜进食易消化、易吸收，高蛋白，高热量食物，多吃家禽，莲子、杨梅等食物。4、气郁痰阻证 疏导情志，心情舒畅，常吃红枣桂圆汤，百合莲子汤，橙子、大蒜、萝卜。5、淤血阻络证 食滞胃痛者，暂禁食，病情稳定后逐渐给予全流或半流饮食。【难点分析与解决思路】1、 诊断的难点及鉴别，避免误诊： 胃食管反流病的临床表现多样，虽然其典型表现为：胃灼热及反酸。但临床表现有1)以反流症状为主的：反酸，反食，反胃，嗳气等。2）、反流物刺激食管引起的症状：胃灼热，胸痛，吞咽困难等。3）、食管以外的刺激症状：如咳嗽，哮喘，咽喉炎和龋齿等。4）、其他：如咽喉部不适，有异物感，棉团感或堵塞感，但无真正的吞咽困难。2、 治疗上的难点是： 1、应注意药物治疗与生活饮食的规律性，科学性持续性等。如：减肥，戒烟戒酒，避免饮用咖啡及浓茶等。 2、对于食管溃疡，通常需要大剂量PPI和粘膜保护药治疗。Barrett食管是GERD的严重并发症。因其有恶变的可能，应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌。当患者有低度异型增生时，可采用大剂量的PPI治疗，3-6个月后内镜随访及活检，以观察病情的进展程度，中重度异型增生或出现结