精神活性物质所致精神障碍(张瑞岭+2011年+3学时+临床心理专业).ppt

精神活性物质所致精神障碍MentalDisordersduetoPsychoactiveSubstances 张瑞岭河南省精神病医院新乡医学院第二附属医院 讲者简介 精神病与精神卫生学博士主任医师 教授 硕导 副院长河南省药理学会精神药理专业委员会主任委员河南省精神病学专业委员会副主任委员河南省心理卫生协会副理事长兼秘书长卫生部规划教材 临床药物治疗学 编委教育部规划教材 行为医学 编委美国BaylorCollegeofMedicine交流访问学者zhangruilingxx 主要内容 概述精神活性物质 哪些精神障碍 病因学理论 诊断和治疗原则 酒精所致精神障碍阿片类物质所致精神障碍兴奋剂所致精神障碍 苯丙胺类 可卡因 大麻 镇静催眠药 烟草等 联合国2002年相关资料 全球非法物质使用者大约2亿1 63亿使用大麻0 34亿使用苯丙胺类物质0 14亿使用可卡因0 15亿使用阿片类合法物质如烟草 酒精 镇静催眠和抗焦虑药物的使用人群基数更大危害个体身心健康 家庭幸福和社会安全 精神活性物质 精神活性物质指来自体外 可影响精神活动 认知 情感 行为和意识状态 并可导致成瘾的物质毒品是社会学概念 指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质我国的毒品主要指阿片类 可卡因类 大麻类 兴奋剂等 药理特性分类 中枢神经系统抑制剂 depressants 抑制CNS酒类阿片类巴比妥和苯二氮卓类等中枢神经系统兴奋剂 stimulants 兴奋CNS苯丙胺类 可卡因 咖啡因等烟草 药理特性分类 致幻剂 hallucinogen 能改变意识状态或感知觉大麻 cannabis 麦角二乙胺 仙人掌毒素 苯环已哌啶挥发性溶剂 solvents 中枢作用类似于中枢抑制剂苯类 汽油 亚硝酸类 丙酮等 临床诊断类别 CCMD 3 酒精所致精神障碍 10 1 阿片类物质所致精神障碍 10 2 大麻类物质所致精神障碍 10 3 镇静催眠药或抗焦虑药所致精神障碍 10 4 兴奋剂所致精神障碍 10 5 致幻剂所致精神障碍 10 6 烟草所致精神障碍 10 7 挥发性溶剂所致精神障碍 10 8 其他或待分类的精神活性物质所致精神障碍 10 9 精神障碍临床类型 急性中毒 10 X1 耐受性增加有害使用 10 X2 依赖综合征 10 X3 戒断综合征 10 X4 精神病性障碍 10 X5 遗忘综合征 10 X6 智能损害 10 X7 残留性或迟发性精神障碍 10 X8 精神障碍的临床表现 具体临床表现依使用的精神活性物质而定 可据此进一步划分并确定第五位编码意识障碍 10 XX1 幻觉症 10 XX2 妄想症 10 XX3 抑郁综合征 10 XX4 躁狂综合征 10 XX5 病理性中毒 10 XX6 病理性重现 10 XX7 急性中毒 acuteintoxication 使用精神活性物质后急起心理或生理功能紊乱 如意识 认知 情感 行为障碍或生命体征不稳中毒效应一般是中毒物质原有药理效应的延续往往与剂量密切相关 存在量 效反应曲线持续时间较短 中毒效应随该物质消除而消失 只要不出现组织损害或其他并发症 可完成恢复只有在不存在其他持久的药物相关问题时才诊断 耐受性 tolerance 耐受性在重复使用某种药物后临床效应逐渐减低欲得到与用药初期相同的效应 必须加大剂量是机体对药物的适应性生理反应交叉耐受性对某种药物产生了耐受性 往往对同类药理作用的药物也产生耐受性 出现敏感性降低 滥用 abuse 有害使用 harmfuluse 指反复使用药物 偏离了社会常模与医疗允许 导致明显不良后果 社会功能 心身健康等 滥用强调的是不良后果 滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状 反之就是依赖综合征 依赖综合征 dependentsyndrome 对某种精神活性物质有强烈渴求 并不间断地使用 以取得快感或避免停药后产生痛苦为特点的一种精神和躯体病理状态 也称成瘾 addiction 精神依赖 psychologicaldependence 躯体依赖 physicaldependence 精神依赖和躯体依赖 精神依赖心理依赖 是指患者对药物的渴求 以期获得用药后的特殊快感 呈现强制性觅药行为精神依赖是依赖综合征的基本特征躯体依赖反复用药所造成的适应状态 以致需要药物持续存在于体内 若中断就会产生戒断综合征躯体依赖常随耐受的形成而产生 依赖综合征诊断标准 反复使用某种精神活性物质 并至少有下列2项有使用该物质的强烈欲望对该物质使用的开始 结束 或剂量的自控能力下降明知该物质有害 但仍应用 主观希望停用或减少使用 但总是失败对该物质的耐受性增高使用时体验到快感或必须用同一物质消除戒断反应减少或停用后出现戒断症状使用该物质导致放弃其他活动或爱好 戒断综合征 withdrawalsyndrome 停止使用药物或减少使用剂量或使用受体拮抗剂后所出现的 令人痛苦的 特殊心理生理症状群不同药物的戒断综合征不同 一般表现为与所使用药物药理作用相反的症状和体征强度与品种 剂量 使用时间 途径 停药速度等有关机理是由于长期用药后 突然停药引起的适应性的反跳 rebound 药物类型不同 其精神 躯体依赖性和耐受性不同 精神病性障碍 psychoticdisorder 使用精神活性物质期间或之后 立即出现的以精神病性症状为主的精神障碍如幻觉 妄想 情感障碍 精神运动性障碍无明显意识障碍精神症状与药物种类有关若不持续使用 精神病性障碍持续时间较短典型病例1月内至少部分缓解 6月内痊愈 遗忘综合征 amnesicsyndrome 以近记忆障碍为主可有远记忆障碍无即刻回忆障碍无意识障碍无明显智能障碍 智能损害 intellectualdeficiency 慢性 进行性 全面认知功能障碍记忆减退 学习新事物的能力受损 抽象思维能力减退概括能力减退判断力减退理解 计算 语言能力等减退无意识障碍 药物依赖的病因学理论 符合生物 心理 社会医学模式 是三者共同作用的结果社会学因素心理学因素生物学因素 社会因素 药物的可获得性不良的家庭因素同伴影响或压力文化背景 职业等因素 心理因素 个性研究反社会性情绪控制较差 易冲动缺乏有效的防御机制追求即刻满足等心理始动原因好奇 追求刺激 侥幸 解脱 逆反等心理行为学理论正性强化和负性强化 生物学因素 药物的强化作用 正性和负性强化 脑内存在 犒赏 系统腹侧被盖区 VTA 至伏隔核 NAs 的多巴胺通路代谢速度遗传学因素 自身给药实验 SA 大鼠为获得药物而压杆 地点偏爱实验 CPP 诊断素材 问诊诊断 详细询问病史药物使用史 种类 剂量 途径 开始使用年龄 使用时间等 治疗史等体检诊断 全面的体格检查实验诊断 血 尿毒品检验 传染病检查器械诊断 诊断原则 有精神活性物质进入体内的证据出现急性中毒 依赖 戒断 精神病性症状 遗忘 智能损害等精神障碍并有理由推断精神障碍系该物质所致 治疗原则 急性中毒支持和特殊治疗 酒和阿片 纳洛酮 BDZ 氟马西尼依赖综合征脱瘾治疗 戒断综合征治疗 替代或非替代治疗康复治疗药物康复治疗 心理康复 社会康复回归社会精神病性障碍合理地使用抗精神病药物 抗抑郁药物 心境稳定剂遗忘综合征和智能障碍 BaylorCollegeofMedicine 国内外现状比较 急性脱毒治疗与国外没有差距康复期药物维持治疗不足心理社会康复项目不足心理社会康复队伍建设政府支持力度低社区治疗及防治体系尚未建立疗效评价体系应由单维向多维体系转变 疗效评价的多维度 酒精所致精神障碍Mentaldisordersduetouseofalcohol 饮酒导致的危害 饮酒形成了博大精深的酒文化长期大量饮酒可造成躯体损害精神损害社会损害酒依赖及其相关问题是仅次于心血管病 肿瘤而位居第三的全球性公共卫生问题 酒代谢酶活性与饮酒 乙醇的代谢乙醇乙醛乙酸 ADH 乙醇脱氢酶 ALDH 乙醛脱氢酶 脸红反应 与血液和组织中乙醛的蓄积有关低ALDH活性者不易形成酒依赖当血液酒精浓度超过0 4 可出现昏迷或死亡 酒精的药理作用 CNS抑制作用皮层抑制导致的皮层下释放皮层下释放到中枢抑制中枢抑制致成瘾作用神经毒性作用 酒精所致精神障碍 急性酒中毒 acutealcoholintoxication 普通醉酒对酒的正常反应 具有量 效曲线病理性醉酒个体特异性体质引起的酒过敏反应复杂性醉酒有脑器质性疾病或躯体疾病 对酒耐受性降低 酒精所致精神障碍 慢性酒中毒 chronicalcoholintoxication 酒依赖综合征酒戒断综合征酒中毒性幻觉症 alcoholhallucinosis 酒中毒性妄想症 alcoholdelusionaldisorder 酒中毒性遗忘综合征 Korsakoffsyndrome 酒中毒性痴呆 alcoholdementia Wernick脑病 B1缺乏 酒依赖综合征 强制性饮酒 难以控制的饮酒渴望刻板的饮酒模式 定时饮酒饮酒成为一切活动的中心耐受量增加戒断综合征出现 震颤 以饮酒解除戒断综合征 晨饮 戒断后重饮 酒戒断综合征 单纯性戒断反应 uncomplicated 停止饮酒或减少饮酒量后数小时出现手 舌或眼睑震颤负性情绪体验自主神经功能亢进震颤谵妄 alcoholwithdrawaldelirium 谵妄状态 伴有生动幻觉或错觉全身肌肉粗大震颤戒断性癫痫 epilepticattack 戒酒治疗 戒酒治疗重者应住院戒酒充分使用苯二氮卓类药物来控制戒断综合征常选用长效的 地西泮首次足量2 3日后逐渐减量 不超过2周 以免BDZ类依赖也可使用其他种类的BDZ类药物预防震颤谵妄 戒断性癫痫的发生 康复治疗 药物康复治疗酒精致敏剂 戒酒硫0 25 0 5克 天鸦片类拮抗剂 纳曲酮 50mg 日 GABA受体激动剂 高牛黄酸钙 1 3g 日 SSRI 可降低总饮酒量的15 20 心理康复社会康复 阿片类物质所致精神障碍Mentaldisordersduetouseofopioids 罂粟花 生长在人类白骨上的美女 阿片类药物及其药理作用 镇痛镇静抑制呼吸抑制咳嗽中枢 抑制胃肠蠕动兴奋呕吐中枢缩瞳致快感作用 阿片 罂粟果中提取的粗制脂状渗出物 吗啡 可待因 粗制阿片中的主要生物碱 海洛因 吗啡的被乙酰化产物 度冷丁 美沙酮等20余种 海洛因史话 1806年法国化学家F 泽尔蒂纳从鸦片中分离出吗啡1897年8月21日由德国拜耳制药公司专家菲历克斯 霍夫曼首次合成用来镇痛和解除吗啡瘾癖1898年初匆忙推向了市场成瘾强度高于吗啡三倍1931年停止海洛因的生产 使用方式及体验 滥用方式 吸烟式 烫吸 追龙 注射初用者并无快感 恶心 呕吐为常见首次获得快感而使用的次数因人而异屡用者的快感体验可分为三个时期强烈快感期 1分钟 松弛状态期 0 5 2小时 精神振作期 2 4小时 阿片依赖综合征 有使用阿片类物质的强烈欲望对使用开始 结束 或剂量的自控能力下降使用时体验到快感 减少或停止使用出现戒断再次使用能消除戒断症状耐受性升高明知有害但仍使用 主观上希望减少使用但总失败使用该物质导致其他重要活动放弃 阿片戒断综合征 主观症状肌肉疼痛 骨疼 腹疼焦虑不安 激越 失眠与厌食渴求用药客观体征多汗 竖毛 流涕 淌泪瞳孔散大 脉搏和呼吸加快 血压增高男性自发泄精 女性出现性兴奋 脱毒治疗 替代治疗美沙酮Methadone 首日剂量为40 60mg 丁丙诺啡Buprenorphine 0 9 2 1mg 原则是只减不加 先快后慢 限时减完非替代治疗可乐定 clonidine 和洛非西定 lofexidine 中草药治疗针灸治疗 脱毒治疗成功的标准 停止使用控制或缓解戒断症状的药物急性戒断症状完全或基本消除尿吗啡检验阴性纳洛酮催促实验为阴性 脱毒治疗后面临的问题 躯体方面的问题慢性稽延性戒断症状躯体其他疾病行为问题 各种不良的生活 社会交往习惯 心理问题 以海洛因作为应付应激的方法 家庭问题职业问题社会问题 远离毒友 康复治疗 药物康复治疗各种脱毒疗法 6个月中复发率高达80 90 纳屈酮维持治疗纳曲酮阻断阿片药理作用依从性低 仅有30 的戒毒者能坚持使用美沙酮维持治疗 MMTP 优点与缺点 试点与推广 康复治疗 心理社会康复认知行为治疗复吸预防群体治疗家庭治疗技能训练 阿片类急性中毒与治疗 典型三联征昏迷呼吸抑制针尖样瞳孔拮抗剂尽早 足量的应用静注纳洛酮0 4mg 必要时2 3min重复 苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍Mentaldisordersduetouseofamphetamine typestimulants 冰毒并非冰清玉洁 ATS分类与品种 兴奋型ATS苯丙胺 amphetamine 甲基苯丙胺 冰毒 meth 哌醋甲酯 利他林 匹莫林致幻型ATS Mescaline抑制食欲型ATS 芬氟拉明混合型ATS3 4 亚甲二氧基甲基安非他明 摇头丸 MDMA ATS药理作用与临床应用 中枢神经兴奋作用提高注意力减少睡眠心血管 呼吸兴奋抑制食欲致精神病理症状致欣快作用 儿童多动症 如利他灵 匹莫林等 发作性睡病 如苯丙胺 减肥 如芬氟拉明 脑炎后帕金森症精神分裂症动物模型 ATS所致精神障碍 ATS依赖更易产生精神依赖 较难产生躯体依赖ATS戒断综合征抑郁最常见 2 3天达到高峰 1 2周内消失ATS急性中毒CNS过度兴奋 分轻 中 重度ATS慢性中毒偏执性精神病类表现 ATS依赖的治疗 躯体戒断症状较轻 只需对症处理精神病性障碍在停药后2 3天内即可消失 严重者选用氟哌啶醇和地西泮等治疗抑郁严重或持续时间长者可使用抗抑郁剂急性中毒的治疗高热 代谢性酸中毒 肌痉挛 冠脉痉挛 高血压的合理治疗 烟草所致精神障碍Mentaldisordersduetouseoftobacco 禁烟处处吸烟依旧 烟草依赖 药理效应有效成分是尼古丁 烟碱 作用于中脑边缘系统烟碱型乙酰胆碱受体改善情绪增强认知能力肌肉松弛抑制食欲烟草依赖综合征烟草戒断综合征 戒烟方法 药物治疗尼古丁替代 尼古丁含片或药贴缓释安非他酮 300mg d 可乐定 有效对抗NE兴奋 缓解戒断症状伐尼克兰 Varenicline 认知行为治疗厌恶疗法 松弛训练 刺激控制拒绝训练医护人员积极参与并发挥模范带头作用 镇静催眠 抗焦虑药所致精神障碍Mentaldisordersduetouseofhypnotics anxiolytics 品种及其药理作用 巴比妥类超短效 硫喷妥钠短效 司可巴比妥和戊巴比妥中效 异戊巴比妥长效 苯巴比妥 BDZ类阿普唑仑艾司唑仑劳拉西泮地西泮氯硝西泮氟西泮三唑仑 主要药理作用 抗焦虑 镇静 催眠 松弛肌肉 抗痉挛等 依赖综合征 耐受性巴比妥类耐受性的产生快于BDZ类BDZ类安全性高于巴比妥类依赖性躯体依赖性强于精神依赖性巴比妥类躯体依赖强于BDZ类半衰期短者依赖产生快中毒表现类似于酒中毒 戒断综合征 BDZ戒断综合征不如巴比妥类严重停药12h 24h产生 2 3d达高峰 持续2 4周 与药物半衰期长短有关焦虑不安 易激惹 兴奋 不眠 头痛震颤 肌肉抽搐 癫痫 谵妄状态严重程度与滥用剂