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集中供养五保人员申请审批表姓名性别出生年月身份证号民族五保证号住址亲属联系电话主要亲属情况姓名与本人关系年龄家庭住址个人财产情况申请理由体检情况签字：年月日村委会意见签字：年月日乡镇审查意见签字：年月日民政局审批意见签字：年月日丰宁满族自治县农村五保对象集中供养协议甲方：丰宁满族自治县五保供养中心联系人：乙方：丰宁满族自治县镇（乡）人民政府丙方：丰宁满族自治县镇（乡）村民委员会丁方：亲属代表：联系电话：为认真做好农村五保供养工作，依据2006年3月1日新的农村五保供养工作条例的有关规定，根据同志个人申请，经村委会民主评议、乡镇人民政府审核、县民政局批准，同意该同志入住丰宁满族自治县五保供养中心，就供养事项各方签定如下协议：一、 各方的权利和义务：1、 甲方负责丁方在五保供养服务中心期间的日常管理及吃穿、住、医、葬等事项。2、 甲方应认真落实国家政策，合理安排经费开支，保证入住人员的正常生活、起居和就医，尊重入住人员，服务周到，不准许出现虐待行为。3、 丁方在入住前要接受医院常规体检，确认无传染性疾病和精神类疾病的方可入住。丁方入住三个月内为适应期，不适应集中居住的由丙方接回，乙方在义务协调安排丁方的生产生活。4、 丁方在入住期间要服从甲方工作人员的管理，遵纪守法，遵守甲方的各项规章制度；与工作人员间要相互和支持，协助工作人员搞好工作。5、 丁方入住后所有的财产及土地的收益归其个人所有，丙方有义务将其收益上交到甲方；病故后，按有关规定进行火化，丧葬费由甲方负担，其遗产由合法继承人继承。6、 丁方入住以后，乙方、丙方仍有责任和义务关心他的基本生活，有走访、探望入住对象的义务，有协助甲方处理各种事项的义务。二、 协议解除情形出现下列情形，本协议自行解除：1、 入住人员重新获得生活来源的。2、 入住人员有了法定抚养、赡养义务人，且法定抚养、赡养义务人具有抚养、赡养能力的。3、 入住未成年人已满16岁且具有生活来源的。4、 入住人员去逝的。5、 入住人员不适应本院生活的，违反院规，被辞退的。6、 如遇国家政策调整，本协议需要解除的。三、 其他事项：此协议一式四份，甲乙丙丁各执一份。各方签字后生效。甲方：丰宁满族自治县五保供养中心（章）法人代表：乙方：丰宁满族自治县镇（乡）
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