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COPD管理 WDX 内容 COPD基本概念COPD临床评估气道扩张剂及其选择COPD管理 内容 COPD基本概念COPD临床评估气道扩张剂及其选择COPD管理 COPD基本概念 定义 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和 或肺泡异常引起的 2017GOLD 是第三位死亡原因 仅次于心脑血管疾病及肿瘤临床症状 主要有咳嗽 咳痰和呼吸困难呈现急性加重期和稳定期状态 COPD基本概念 诊断 肺功能检查为金标准使用气道扩张剂后FEV1 FVC 1秒率 70 该标准可能导致老年患者COPD的过度诊断 和 45岁成人诊断率偏低的问题 尤其是轻度患者与曾采用1秒率正常值低限 LLN 来判别相比 LLN值复杂 也容易将处于最低端的5 健康者归类为异常 COPD基本概念 年龄大于40岁的个体出现下列任意一项 应注意存在COPD可能 符合的指标越多 存在COPD可能性越大 但确诊必须有肺功能资料 COPD基本概念 COPD的合并症合并症是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中 合并发生了另外一种或几种疾病 后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病所引起常见COPD合并症为 焦虑 抑郁 心血管疾病 代谢综合征 糖尿病 骨质疏松症和胃食管反流病 GERD 肺癌等 COPD基本概念 COPD合并症意义 降低生活质量 当合并症数量增多时 COPD患者生活质量评分和自我报告健康状况也随之下降 有研究发现 每增加一个合并症 自评健康状况中出现健康状况较差的几率会增加43 增加COPD急性加重次数 GERD 焦虑 抑郁 肺栓塞 PHT和心血管疾病会导致COPD急性加重次数增多 此外 合并症的数量与COPD急性加重风险呈正相关 导致住院次数增多 住院时间延长增加死亡率 合并症的存在及合并症的个数增加COPD患者死亡率 如心脏衰竭 危险率HR 1 9 IHD HR 1 5 有3个合并症的COPD患者死亡率相对危险度 OR 为2 4个合并症的OR为4 57 在COPD早期 心血管疾病和肺癌是最常见的死亡原因 有研究发现 只有40 的死亡是和COPD相关的 内容 COPD基本概念COPD临床评估气道扩张剂及其选择COPD管理 COPD的临床评估 评估的主要内容患者症状的当前性质和程度恶化病史和未来风险肺功能异常的存在和严重程度合并症评估 10 判断患者疾病的严重程度 疾病对患者生活质量的影响 以及未来发生的远期事件 最终目的是指导治疗 目的 COPD的临床评估 症状评估 改良英国医学研究理事会呼吸困难指数 mMRC COPD的临床评估 症状评估 慢阻肺评估测试 CAT COPD的临床评估 症状评估 GOLD推荐 13 COPD的临床评估 急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率 2次急性加重致住院1次 含 以上FEV1 50 预计值 2017GOLD去除 14 COPD的临床评估 15 COPD的临床评估 根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组肺功能测定作为确诊及评估气流受限程度的手段 不再用于病人分组 COPD综合评估 COPD的临床评估 合并症评估 常见包括心血管疾病 骨骼肌功能障碍 代谢综合征 骨质疏松 抑郁和肺癌与吸烟 年龄相关的疾病及慢阻肺本身引起明显的肺外 全身 效应有关对COPD合并症诊断及治疗进行一次严谨的评估 有可能降低非COPD因素导致的死亡 17 COPD的临床评估 18 内容 COPD基本概念COPD临床评估气道扩张剂及其选择COPD管理 COPD常用药物1 COPD常用药物2 COPD常用药物3 COPD气道扩张药物的选择 SABA 短效B受体激动剂SAMA 短效M受体拮抗剂LABA 长效B受体激动剂LAMA 长效M受体拮抗剂ICS 吸入性皮质激素 COPD气道扩张药物的选择 COPD气道扩张药物的选择 COPD气道扩张药物的选择 COPD气道扩张药物的选择 COPD气道扩张药物的选择 COPD气道扩张药物的选择 小结 长效 2受体激动剂和抗胆碱能药物制剂均优于短效制剂LAMA是所有分组患者的首选药物 尤其是C D组患者 因其可预防急性加重使用单一药物治疗症状无改善时 可以联合短效 2受体激动剂或长效 2受体激动剂 抗胆碱能药物LAMA LABA是B C组推荐用药及D组的首选用药茶碱疗效低且副作用较高 不推荐使用茶碱治疗 除非其他支气管扩张剂不可行或不可负担长期治疗吸入激素可增加部分患者患肺炎风险 不建议用于A B组患者 不推荐长期单药治疗磷酸二酯酶 4抑制剂罗氟司特主要用于具有慢性支气管炎且LAMA LABA ICS疗效不佳的D组患者对于使用LAMA LABA ICS仍无法控制急性加重的D组患者尤其是吸烟者 可考虑长期使用 大于1年 大环内酯类抗菌药 内容 COPD基本概念COPD临床评估气道扩张剂及其选择COPD管理 COPD管理 稳定期管理急性加重期管理合并症管理 COPD管理 稳定期管理 稳定期管理 COPD管理 COPD管理 根据患者症状和急性加重史定制个体化治疗方案长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂 吸入支气管扩张剂优于口服制剂 支气管扩张剂LAMA LAMA LABA是治疗B D组患者的重要基石仅对于每年急性加重次数 2次或因急性加重导致的住院 1次的慢阻肺患者才可考虑在LAMA LABA的基础上接受含ICS制剂的治疗 尽可能避免使用全身激素治疗 部分患者 ACOS或EOS高者 可首选LABA ICS在使用LAMA LABA的基础上 稳定的D组患者可以视情况撤除ICS 基于茶碱低疗效和较高副作用 不推荐茶碱治疗 除非其他支气管扩张剂不可行或不可负担长期治疗使用1年以上的阿奇霉素可减少急性加重 可考虑用于D组患者 但有增加细菌耐药率及导致听力损害的风险PDE4抑制剂适用于有慢性支气管炎且FEV1 50 pred的D组患者黏液溶解剂 抗氧化剂可使部分人群减少急性加重风险 稳定期管理 药物治疗 原则 COPD管理 稳定期管理 关注患者的吸入技术 根据患者的能力及偏好选择合适的吸入装置必须提供使用指导及演示正确的吸入技巧 确保患者能正确使用每次随访时重新确认患者能正确使用吸入装置在判断方案疗效不好前 需先评估吸入技巧及治疗依从性 COPD管理 现有治疗药物并不能缓解肺功能的长期下降趋势重在预防戒烟接种流感和肺炎链球菌疫苗肺康复治疗 适用于B D组患者指导患者进行有效咳嗽放松练习 有利于气急 气短症状的缓解腹式呼吸 目的在于重建生理性呼吸模式 是进行慢阻肺康复的重要措施 实施关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动缩嘴呼吸训练 缓慢呼吸训练改善活动能力 上肢训练 上臂反复负重上举超过肩关节水平下肢训练 踏车 爬山 上下楼梯 稳定期管理 非药物治疗 COPD管理 氧疗长期氧疗 可改善下列患者生存率无论有无高碳酸血症 3周内2次以上测得PaO255 目前无资料显示长期氧疗对非重度的静息或运动诱导的动脉氧饱和度降低的COPD稳定期患者预后及机体状况改善有帮助无创辅助通气可改善某些患者尤其是白天有高碳酸血症患者院外生存率对合并睡眠呼吸暂停者使用CPAP模式可降低死亡及住院风险在有严重的慢性高碳酸血症及有因急性呼吸衰竭住院史的患者中可考虑使用介入治疗 外科肺减容手术 肺大泡切除术 肺移植 主要用于终末阶段患者或某些特定情况如仅上叶肺气肿 局限肺大泡其他 神经肌肉电刺激 营养支持 稳定期管理 非药物治疗 COPD管理 目的在于监测病情发展及并发症或合并症发生情况主要内容肺功能 每年至少一次症状 咳嗽 咳痰 气促 活动受限及睡眠紊乱情况急性加重情况 频率 程度 形式及可能的诱因吸烟情况胸片 症状有明显恶化时需要治疗方案情况 重点在药物的剂量 依从性 吸入技术 疗效和副作用 了解是否需要调整方案 稳定期管理 随访与监测 COPD管理 急性加重是指呼吸道症状的急性恶化且需要额外的治疗处理分级 急性加重期管理 定义和分级 COPD管理 住院病人分级无呼吸衰竭者 RR20 30次 分 无辅助呼吸肌使用 无神志改变 吸28 35 浓度的氧下低氧血症可改善 无高碳酸血症无生命危险的急性呼吸衰竭者 RR 30次 分 有辅助呼吸肌使用 神志急性改变 吸25 30 浓度的氧下低氧血症可改善 有高碳酸血症 PaCO2较平时水平增加或达50 60mmHg 有生命危险的急性呼吸衰竭者 RR 30次 分 有辅助呼吸肌使用 有神志改变 吸40 以上浓度的氧下低氧血症方可改善或仍无改善 有高碳酸血症 PaCO2较平时水平增加或 60mmHg或存在酸血症 PH 7 25 急性加重期管理 定义和分级 续 COPD管理 严重的症状恶化如静息下突发气促 呼吸频率明显增快 氧饱和度减低 精神错乱 嗜睡急性呼吸衰竭出现新的表现如发绀 末梢水肿对初始处理方案无效出现严重的合并症如心衰 新发心律失常家庭不能提供有效支持 急性加重期管理 住院治疗指征 COPD管理 药物治疗 主要为 支气管扩张剂 初始处理建议使用SABA 可与SAMA联合使用 不推荐使用茶碱全身激素 可缩短急性加重时间 改善肺功能 改善氧合及缩短住院时间 一般使用不超过5 7天抗菌药呼吸支持 急性加重期管理 处理 急性加重期管理 处理 续 COPD管理 急性加重的处理要点初始气道扩张治疗选用SABA 可单用或与SAMA合用 证据C 全身性使用皮质激素可改善肺功能 FEV1 氧合及缩短恢复和住院时间 一般使用不超过5 7天 证据A 若有指征 使用抗菌药物可缩短恢复时间 减少早期复发风险 降低治疗失败率 缩短住院时间 一般使用5 7天 证据B 因副作用原因 不推荐使用茶碱类药物 证据B 无创机械通气是首选人工通气方式 证据A 对无绝对禁忌症的急性呼衰患者使用无创机械通气可改善气体交换 减少呼吸作功 减少气管插管率 缩短住院时间 提高生存率 证据A 急性加重期管理 处理 续 COPD管理 无生命危险的急性重度发作的处理评估症状的严重程度 查血气及胸片吸氧 动态观察动脉血气 静脉血气及经皮血氧饱和度气道扩张剂增加短效气道扩张剂的给药次数和 或频次联合使用SABA SAMA病情稳定后可考虑使用长效气道扩张剂若有可能 使用储雾罐或射流雾化方式给药 急性加重期管理 处理 续 COPD管理 无生命危险的急性重度发作的处理 续 口服皮质激素存在感染时使用抗菌药物无创机械通气全过程 监测液体平衡皮下注射肝素或低分子肝素预防栓塞识别并治疗一些相关情况如心衰 心律失常 肺栓塞 急性加重期管理 处理 续 COPD管理 入住ICU指征严重气促且对初始急救措施反应不好神志状态改变 意识模糊 昏睡 昏迷 尽管予以吸氧及NIV治疗 低氧血症不能纠正 PaO2 5 3kpa或40mmHg 伴或不伴严重或进行性恶化的呼吸性酸中毒 PH 7 25 需要插管通气者需要使用缩血管药物的血流动力学不稳定者 急性加重期管理 处理 续 COPD管理 NIV指征 至少符合下列一条呼吸性酸中毒 PaCO2 6 0kpa或45mmHg且PH 7 25 有诸如使用呼吸辅助肌 腹部矛盾性运动 肋间隙凹陷等提示呼吸肌疲劳 呼吸功增加表现的严重呼吸困难者尽管予以氧疗 低氧血症持续存在 急性加重期管理 处理 续 COPD管理 侵入性机械通气指征不能耐受NIV或NIV无效呼吸心跳骤停后因控制躁动或意识需要使用镇静剂大量误吸或持续呕吐呼吸道分泌物难以去除对补液及血管活性药物无反应的严重血流动力学不稳定严重的室性或室上性心律失常不能耐受NIV的严重低氧血症者 COPD管理 急性加重期管理 减少急性发作 COPD管理 急性加重期管理 小结 COPD急性加重是指呼吸道症状的急性恶化 需要额外治疗处理急性加重的原因可为多方面 呼吸道感染是最常见原因对急性加重进行处理的目的在于降低本次恶化带来的负面效益及预防随后发生的事件SABA 单独使用或与SAMA联用是治疗急性加重的初始气道扩张药患者出院前 尽可能早地使用长效气道扩张剂进行维持治疗 急性加重期管理 小结 续 COPD管理 全身性使用皮质激素可改善肺功能 FEV1 氧合及缩短恢复和住院时间 一般使用不超过5 7天 若有指征 使用抗菌药物可缩短恢复时间 减少早期复发风险 降低治疗失败率 缩短住院时间 一般使用5 7天 因副作用原因 不推荐使用茶碱类药物对无绝对禁忌症的急性呼衰患者 无创机械通气是首选人工通气方式 可改善气体交换 减少呼吸作功 减少气管插管率 缩短住院时间 提高生存率