产科弥漫性血管内凝血的诊断及治疗——附12例临床分析.doc

产科弥漫性血管内凝血的诊断及治疗附12例临床分析中华围产医学杂志 1999年第4期第2卷 论著摘要作者：帅茨霞胡燕俞康单位：325000温州医学院附属第一医院妇产科(帅茨霞，胡燕)；血液科(俞康)弥漫性血管内凝血(DIC)是孕产妇危重症之一，严重威胁患者生命。现对我院1993年以来12例DIC病例进行分析，探讨DIC诊断治疗措施。一、资料及分析1.一般资料：自1993年1月至1998年12月我院共抢救产科DIC12例，同期住院产妇9 700例，发生率0.123%。平均年龄24.08岁。初产妇10例，经产妇2例。孕周37周者3例，37周者9例。顺产4例，剖宫产7例，产钳助娩1例。2.诱因及发生时间：见表1。表1DIC发生诱因与时间诱发原因发生时间%孕2837周足月产时足月产后重度妊高征并胎盘早剥18.33羊水栓塞2125急性脂肪肝18.33产后失血休克宫缩乏力216.67产道裂伤并宫缩乏力18.33创口感染216.67死胎216.673.临床表现及实验室检查：12例均有产时或产后阴道出血且不凝结，出血量为2 000 ml3 000 ml者11例，1例3 000 ml；其中4例同时有伤口及针眼出血。4例有脏器栓塞表现，其中2例为肾功能不全、肾衰，1例表现为股静脉栓塞，另1例同时出现肾衰、股静脉栓塞及肠坏死、肠梗阻。12例均有血小板计数100109/L、凝血酶原时间延长3秒以上及纤维蛋白原含量下降1.5 g/L，其中8例三P试验阳性。4.治疗：12例患者一经诊断立即积极治疗原发疾病、抗休克、适当应用肝素、补充凝血因子及抗纤溶药物、及时终止妊娠。其中4例用肝素25 mg静脉滴入，在凝血功能检测下6小时后重复使用。12例均采取子宫切除术，其中全切术6例，3例行次全切除术后因病情未控制再次切除宫颈，3例行子宫次全切除术。11例孕产妇经抢救成功，1例妊娠合并急性脂肪肝患者因并发多脏器功能衰竭抢救无效死亡。治疗成功率为91.67%，围产儿除2例死胎外均存活。二、讨论1.产科急性DIC的诊断采用1994年第五届中华医学会血栓与止血会议制定的DIC诊断标准1。2.产科DIC的处理：首先要去除病因。孕期子宫内容物是促凝物质的主要来源，如果患者病情危重，子宫内容物未清除或不能肯定是否已清除，则可在积极抗休克等治疗同时果断采取措施及时终止妊娠，本组果断及时地对12例产科DIC行子宫全切除9例，次全切除3例，除一例妊娠合并急性脂肪肝因多脏器功能衰竭抢救无效，其他11例均痊愈出院。子宫去留要果断。对全子宫收缩乏力、羊水栓塞、子宫下段剖宫产严重切口感染患者来说，子宫颈仍是一个病灶，以行子宫全切除为妥。本组3例由外院转入的羊水栓塞DIC已行子宫次全切除术加髂内动脉结扎术，其中一例曾行腹主动脉阻滞术，因阴道出血不止在本院抗休克治疗同时行子宫颈切除术，抢救成功。肝素应用问题。近年来，在产科DIC的治疗中肝素应用已成为重要手段之一。本组4例应用肝素均获满意疗效。3例考虑羊水栓塞所致DIC高凝阶段，在其他治疗同时静脉滴注肝素25 mg抗凝，然后根据具体情况调整剂量，以使凝血时间(试管法)延长一倍为度，同时密切观察血小板及纤维蛋白原含量。产科DIC是否使用肝素应根据诱发疾病和DIC的发展阶段来定2。羊水栓塞一旦确诊应尽快使用肝素；妊高征合并DIC应慎用肝素，特别是平均动脉压140 mmHg时最好不用，因脑血管调节功能丧失，易致颅内出血，妊娠合并急性脂肪肝也应慎用；产后大出血导致不可逆性休克并发DIC也不主张用肝素。本组8例未用肝素者均抢救成功。肝素宜早期应用，剂量亦宜个体化。原则上要待血管内促凝物质消除、原发病或诱因基本控制、临床症状明显好转、血小板计数和纤维蛋白原浓度好转后逐渐减量、停药，切不可骤停，以免复发。一旦发现肝素过量，即用鱼精蛋白2550 mg缓慢静脉注射，于510分钟内注完，1 mg鱼精蛋白可中和1 mg肝素。本组1例在应用肝素过程中出现血尿，即予鱼精蛋白25 mg缓慢静注2次，血尿消失，患者痊愈出院。保护和改善脏器功能。及时治疗重要脏器功能的损伤，方能提高DIC的抢救成功率。急性肾衰常为DIC的致死原因。当DIC合并尿少时，应先补充血容量，解除血管痉挛，仍少尿则加用速尿等利尿剂，经上述处理尿量仍无增加则估计肾脏已有器质性病变，应严格限制液体入量，纠正电解质紊乱。血尿素氮升高时应早期采用血透析。本组3例DIC肾衰均用透析治疗，效果满意。参考文献1张家华，黄平主编.现代血液病治疗学.北京：人