小儿肘部损伤的诊断与处理PPT课件.ppt

小儿肘部损伤的诊断与处理 张彬黄骅市中医院骨科 1 小儿肘部损伤涉及肱骨远端 尺桡骨近端骨折 骨骺损伤 以及肘关节 上尺桡关节脱位等 在小儿损伤中最常见 2 小儿关节部位损伤应首先考虑骨骺损伤 因为关节部位韧带和关节囊的机械强度比骨骺板大2 5倍 当作用于关节部位的暴力尚不足以引起韧带及关节囊损伤之前 已超过骨骺板所能耐受的程度 因而发生骨骺分离 肘部损伤尤应注意此类损伤 肘关节脱位在小儿肘部损伤中 年龄越小 越少发生 3 骨骺损伤的Salter Harris分型 4 小儿肘部常见的损伤有 肱骨髁上骨折肱骨远端全骨骺分离肱骨外髁骨折肱骨内上髁骨折肱骨髁间骨折Monteggia骨折 孟氏骨折 肘关节脱位桡骨小头 骨骺 骨折 5 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨骼损伤之一 占肘部骨折的50 60 全身骨折的27 发病高峰在5 8岁 男孩多见 按骨折类型而言 伸直型多见 约占95 屈曲型少见 肘内翻畸形是其最常见的并发症 据国内外文献报告可达30 57 6 损伤机制及分型 伸直型 手掌着地伸肘位摔倒所致 折线由前下斜向后上方 近断端常穿过肱桡肌及肱肌 损伤桡神经 正中神经及肱动脉 临床较多见 屈曲型 肘后部先着地受伤 折线由后下斜向前上方 移位一般不如伸直型严重 损伤血管及神经的机率亦较低 另外还可分为桡偏型及尺偏型 以尺偏型多见 7 临床表现 肘关节疼痛肿胀 肿胀严重者可出现张力性水泡 功能障碍 肱骨髁上处环形压痛 局部可触及骨擦音及异常活动 肘后三角关系正常 这点可与肘关节脱位相鉴别 8 诊断 一 外伤史 二 肘部肿胀 疼痛 肱骨髁上处环形压痛 局部可触及骨擦音及异常活动 活动受限 骨擦音等 三 影像学检查 9 治疗 治疗原则 及时准确的复位 切实有效的固定 合理的练功 适合的体位 必要的用药 治疗目的 尽快地恢复患肢的功能 防止肘部畸形 治疗关键 早期 准确地复位 可 矫枉过正 10 治疗方法选择 一 手法整复 夹板固定 二 尺骨鹰嘴骨牵引配合夹板固定 三 手法整复 闭合穿针内固定 四 切开复位克氏针内固定 首选手法复位 夹板固定 严格掌握切开复位指征 11 对于无移位的青枝骨折 裂纹骨折或有轻度前后成角而无侧方移位的骨折不必整复 只需置于患肢屈肘90 超肘夹板固定2 3周即可 需注意后期 对于移位明显的骨折 合并血管 神经损伤的骨折 陈旧性骨折者 治疗方法要视不同的具体情况 而选用相应的治疗方法 12 一 手法整复 夹板固定手法整复的关键是彻底纠正骨折远折端尺偏 尺嵌 内旋移位 宁桡勿尺 甚则 矫枉过正 是手法整复的重要原则 如为单纯的伸展型术者左手拿压尺骨鹰嘴背侧 右手压于近侧骨折端上方的屈侧 两手相互对压 同时助手将肘关节屈曲即可 13 手法整复前 14 手法整复后 15 手法整复后一个月 16 二 尺骨鹰嘴 T 型螺丝钉牵引配合夹板固定该方法为我院小儿骨科治疗肱骨髁上骨折独特的行之有效的方法 适应症 1 斜形骨折2 粉碎性骨折3 肿胀明显者 17 操作方法取尺骨鹰嘴嵴上 与尺骨鹰嘴冠突水平线的交叉点 局部麻醉后 先以一支2 0mm克氏针钻孔 然后将 T 型螺丝钉螺纹全部拧入 T 型钉牵引负重约1 5 3Kg 前臂行皮肤牵引负重0 5 1Kg 伸直型骨折可于屈肘90 120度位牵引 屈曲型骨折可于屈肘90 60度牵引 一般牵引时间2 3周 拆除牵引后改四夹板超肘固定 术后3 4周改二夹 4周后拆除夹板 18 优点1 容易定位2 减少尺神经损伤可能3 减少创伤及牵引针口感染可能4 操作方便 19 T 型螺丝钉 20 尺骨鹰嘴牵引外观图 21 牵引前 22 牵引中 23 去除牵引后 24 三 手法整复 闭合穿针内固定大多数肱骨髁上骨折闭合手法复位并不十分困难 然而保持复位不变有时却是困难的 特别当肘部肿胀严重 屈曲不能超过90 时 就难以维持骨折的稳定 这种情况下 如闭合穿入2 3枚直径为1 5 2 0mm的克氏针 问题就可得到解决 25 克氏针的穿入方式 1 传统上采用2枚克氏针经内 外髁交叉穿入固定 此类固定最稳定 但有损伤尺神经的风险 2 目前多数采用2 3枚克氏针经外髁平行或交叉穿入 这同样可达到稳定的固定效果 又可避免损伤尺神经 作为首选 如确实不稳定 可增加一枚克氏针固定 26 我院常采用2 3枚克氏针经外髁平行或交叉穿入 针尾埋入皮下软组织 石膏托固定两周后拆除 开始功能锻炼 骨折愈合后 1 1 5个月 取出内固定 27 术前片 28 术后X线片 29 术后4周 30 四 切开复位克氏针内固定严格把握切开复位适应症 1 开放性骨折2 新鲜骨折 合并有血管 神经损伤者3 陈旧骨折 折端移位明显 畸形严重 3个月内 或者功能明显受限 且无法手法整复者 31 术前 32 术后 33 切开复位克氏针内固定的并发症 要注意预防 1 肘关节活动受限 以肘后路切口尤为明显2 术后感染3 生长障碍4 骨化性肌炎5肘内翻 34 并发症及处理 Volkmann缺血性挛缩可能合并有血管损伤 甚至出现Volkmann缺血性挛缩 其早期症状为 剧痛 桡动脉搏动消失 肿胀明显 手部皮肤发绀发白 肤温降低 感觉麻木 被动伸直牵拉手指时产生剧烈疼痛 处理 早期切开减压 35 肘内翻肱骨髁上骨折由于其骨折部位解剖结构的特殊性及治疗方面的原因 易出现肘内翻畸形 治疗上可行肱骨髁上截骨矫形术 截骨治疗的时机现在还有争议 我们是随时发现随时矫形 也没有发现有肘内翻复发在肱骨髁上骨折的治疗过程中 一定要贯彻以预防为主的原则 关键是彻底纠正尺偏 尺嵌 内旋畸形 36 1 主方活血止痛汤 赵竹泉 伤科大成 处方 当归12克 赤芍9克 紫荆藤9克 川芎6克 乳香6克 没药6克 落得打6克 苏木5克 红花5克 陈皮5克 三七3克 水煎服 每日1剂 2 外用方消肿止痛膏处方 姜黄 羌活 干姜 栀子 乳香 没药各150克 共研细末 用凡士林调成60 软膏 外敷患处 中期治法 接骨续损 和营生新 方药主方肢伤二方处方 生薏苡仁30克 桑寄生30克 当归12克 赤芍12克 续断12克 威灵仙12克 骨碎补12克 五加皮12克 水煎服 每日1剂 后期治法 补肝肾 壮筋骨 方药1 主方补骨方处方 当归10克 熟地黄10克 续断8克 菟丝子10克 黄芪10克 骨碎补6克 土鳖虫4克 陈皮4克 水煎服 每日l剂 2 外用方八仙逍遥散 吴谦等 医宗金鉴 处方 防风3克 荆芥3克 川芎3克 甘草3克 当归6克 苍术10克 牡丹皮10克 苦参15克 黄柏6克 煎水熏洗患处 每日1剂 神经损伤神经损伤多为挫伤 多见于桡神经 正中神经次之 尺神经最为少见 通常骨折复位后或三个月内可自行恢复 如超过12周仍未恢复者 可行手术探查 37 肱骨远端全骨骺分离 肱骨远端全骨骺分离在儿童经常发生 如果对这种损伤不能正确认识其x线片的特征 经常发生误诊 因为肱骨远端软骨骨骺不显影 或肱骨小头 滑车骨骺尚未出现 而被误诊为肘关节脱位 38 损伤机制 儿童年龄越小 肱骨远端骨骺所占据的肱骨远端体积越大 绝大多数累及肱骨远端全骨骺的骨折发生在六七岁之前 这其中又有绝大多数在二岁以前 1 新生儿和小婴儿 旋转剪力是致伤原因 多见于难产和虐待伤 2 在5 7岁年龄组 常常是间接暴力所致 多数为伸直型损伤 偶见直接暴力所致屈曲型损伤 39 根据骨折远端x线表现和外髁骨骺化骨的程度分为三类 40 第I类 小于12个月 外髁尚未骨化 S HI型 无干骺端骨折块 41 第 类 1 3岁 外髁开始骨化 S HI型或合并一薄干骺端骨块的S HII型 42 第 类 3 7岁 外髁骨化 带有干骺端大骨块的S HII型 43 诊断 1 外伤史 2 临床表现肘部肿胀 肱骨远端局限性压痛 新生儿和小婴儿局部肿胀轻微 伤处可扪到异常活动和轻微的骨擦音 44 3 x线表现对于肱骨远端骨骺化骨中心尚未出现的新生儿和小婴儿病例 x线诊断相当困难 肱骨远端骨骺位置能通过桡骨近端骨化部分和尺骨来确定 在肱骨远端软骨性骨骺发生骨折分离 尺桡骨近端的关系保持正常 但只是与肱骨发生错位 故常误诊肘关节脱位 肱骨远端一般向后内侧移位 极少有向前移位 与健肘关节片对比有助于明确诊断 在II和III类中 肱骨外髁己骨化 x线诊断相对容易 45 鉴别诊断 肘关节脱位 髁上骨折 外髁骨折 肱骨远端全骨骺分离鉴别诊断示意图 46 外髁骨折 3岁 全骨骺分离 1 5岁 47 肘关节脱位并内上髁骨折 14岁 48 治疗 手法整复 夹板或石膏固定即可 固定体位同肱骨髁上骨折 对于大龄儿童出现此种损伤 可在整复后予以经皮克氏针固定 对于陈旧性的肱骨远端骨骺分离 骨痂己经出现 不应试行手法整复 如移位明显者可考虑切开复位 但动作要轻巧 或日后有肘内翻畸形影响美观和功能 可行肱骨髁上楔形截骨矫形术 这样更安全 也不容易引起骨骺损伤或骨骺血供阻断的危险 但心理因素的影响要注意 49 我院骨科采用手法整复夹板固定配合尺骨鹰嘴 T 形螺丝钉牵引治疗不稳定的肱骨远端全骨骺分离 取得了良好的效果 50 整复前 51 整复后 尺骨鹰嘴牵引 52 肱骨外髁骨折 肱骨外髁骨折是儿童肘部常见损伤 发病高峰年龄6 10岁 此种骨折属于Salter Harris 型骨骺损伤 是累及骨骺的关节内骨折 骨折远端往往包括整个肱骨外髁 肱骨小头骨骺 临近的肱骨滑车一部分和属于肱骨小头之上的一部分干骺端骨质 53 损伤机制 此种骨折多由间接暴力所致 多为跌倒时手掌着地 肘伸直位或轻度屈曲外展位 暴力沿前臂传导至尺桡骨上端 由桡骨头的撞击力和尺骨半月切迹的斧刃楔入力致使肱骨外髁产生骨折并将骨块推向后外上方 骨折线方向多由后 外上方向下延伸至前 内下方 54 分型 根据骨折块的移位程度可分为 无移位型 裂纹骨折或移位甚小的骨折 轻度移位型 骨折块轻度向外移位 骨折块仍位于桡骨头和肱骨近端骨折面之间 翻转移位在90 以内 翻转移位型 骨折块向外向上移位 并有旋转移位 横轴和纵轴上同时有旋转 旋转超过90 并可达180 55 轻度移位 56 翻转移位 57 临床表现伤后肘关节呈半屈伸位 功能活动障碍 肘外侧肿痛明显 外髁部压痛敏锐 骨折块分离移位时 在肘外侧可触摸到活动的骨折块或骨擦感 若摸到表面粗糙及边缘锐利的骨块 则为翻转移位型骨折 58 诊断 一 外伤史 二 肘部肿胀 疼痛 活动受限 相当于外髁部压痛敏锐 可触及骨擦音等 肘后三角关系可有改变 三 影像学检查 59 治疗 肱骨外髁骨折是不稳定的 常因伸肌的牵拉而移位 甚至在固定期间也可以发生 另外由于骨折横穿骺板 属关节内骨折 关节液浸泡骨折处 可能发生延迟愈合和不愈合 因此治疗要求解剖复位和妥善固定 最大程度恢复肘关节功能 60 治疗方法的选择 一 手法整复 夹板固定 二 手法整复 经皮穿针内固定 三 切开复位克氏针内固定 61 一 手法整复 夹板固定手法复位要求有一定的经验和技巧的积累 骨折整复时间越早越好 最好争取于软组织肿胀未见明显肿胀前予以整复 一般一周内整复成功率较高 62 陈氏正骨十四法在整复肱骨外髁骨折有独到之处 我们主张在整复翻转移位型骨折时 将前移翻转型骨折变成后移翻转型骨折 然后复位时将骨折块推向肘后方 将肘关节内收 以扩大肱桡关节间隙 利于翻转的骨折块复位 骨折块复位后 再进行肘关节屈伸展收 纠正骨折块残余移位 这一点甚为重要 以保证骨折的解剖复位和关节面的平整 63 右肱骨外髁骨折 度翻转移位 整复前 64 整复后 65 二 手法整复 经皮穿针内固定对于移位严重的翻转型骨折 手法整复后骨折块对位仍不稳定者 可采用经皮穿针内固定法 66 三 切开复位克氏针内固定对于骨折块外移和翻转经手法整复失败及陈旧性外科翻转移位骨折 可行切开复位内固定 标准肘外侧入路能充分显露骨折处 对陈旧性肱骨外髁骨折的治疗 要采取积极态度 尽早实行切开复位及内固定 治疗结果尚较满意 67 并发症 肱骨外髁骨折是骨骺损伤 骨折后由于局部血液供应障碍影响细胞生长 造成骺软骨发育障碍 常见的畸形有骨刺形成 肱骨远端 鱼尾样 畸形 肱骨髁骨折块的缺血性坏死 骨骺生长抑制 肱骨头骨骺和桡骨近端骨骺过度生长等 晚期并发症可出现肘外翻及迟发性尺神经炎 68 肱骨内上髁骨折 肱骨内上髁骨折是一种常见的小儿肘部损伤 约占小儿肘部骨折的10 发病年龄多在7 15岁 69 肱骨内上髁骨折常见于平地跌倒或投掷 武术 体操等运动性损伤 跌倒时前臂后伸并外展 前臂屈肌猛烈收缩 内上髁被屈肌腱牵拉而发生撕脱骨折 根据撕脱骨块移位及肘关节变化 可分为四度 70 度肱骨内上髁骨折 轻度分离或旋转移位 度内上髁骨折块牵拉移位明显 可达肘关节水平 并可能有旋转移位 度撕脱骨折块嵌入肘关节间隙内 此骨折块与关节囊粘连在一起 如纽扣进入关节 度肱骨内上髁撕脱骨折并发肘关节脱位 为内上髁骨折最严重的损伤 少数有合并尺神经损伤 71 临床表现 肘关节局部肿胀 疼痛 局部皮下可见瘀血 压痛局限于肘内侧 有时可触及骨擦感 肘关节伸屈和旋转功能受限 若并发于肘关节脱位 肘关节明显畸形 肘后三角关系破坏 肘关节弹性固定 活动痛 若合并尺神经损伤 出现小指和环指尺侧麻木 感觉迟钝 72 诊断 一 外伤史 二 临床表现 三 影像学检查 73 肘关节正侧位X线片可明确骨折类型和移位程度 结合临床表现和X线表现不难做出诊断 但6岁以下儿童肱骨内上髁骨化中心尚未出现 骨折块不显影 只是肱骨下端的阴影出现异常 只要临床体格检查符合即可诊断 不必依赖X线表现 74 治疗 肱骨内上髁骨折的治疗决策主要取决于撕脱骨折块的移位程度 有无伴发肘关节脱位及尺神经损伤 75 一 手法整复 夹板或石膏固定第 度骨折 无须手法整复 只须屈肘90 或内外侧夹板 石膏托固定 三角巾悬吊胸前 2 3周即可 第 度骨折均可行手法整复 成功后可用上臂超肘夹板加肘 8 字绷带固定 或石膏托固定伤肢于功能位 76 右肘关节脱位并内上髁骨折 度 77 手法整复后 超肘夹板固定 78 二 切开复位克氏针固定适应症 骨折块移位明显 旋转移位或夹在关节间隙内 不宜手法复位者 合并尺神经损伤 应予手术复位及神经探查 79 手术切开准确复位后 两枚克氏针交叉或平行固定骨折块 术中注意保护尺神经 术后屈肘90 石膏托固定 3周后 去除石膏托 进行肘关节主动功能锻炼 6 8周后视骨折愈合情况拔除克氏针 80 右肱骨内上髁骨折 陈旧性 81 切开复位内固定 配合石膏固定 82 肱骨髁间骨折 骨折线起于滑车中央沟 向近端走行达尺骨鹰嘴和冠状突 将远端肱骨的内 外侧柱分离 本病主要发生在青少年 文献报道发病的平均年龄为12岁6个月 在骨骼未成熟的幼儿中少见 但有可能漏诊 83 损伤机制及分型 主要是尺骨半月切迹的斧刃楔入力 即尺骨鹰嘴直接楔入远端肱骨末端对关节面造成的影响 半月切迹或冠突作为楔入物碰撞肱骨滑车 劈开肱骨髁 从而使远端肱骨的内 外侧柱分离 此类损伤多分为伸直型 屈曲型 84 诊断 一 明确的外伤史 多为严重暴力损伤 二 临床症状和体征临床上 肘关节局部有明显肿胀 瘀斑 周围组织广泛压痛 肘关节活动不能 局部可扪及骨擦感 部分可出现血运障碍 85 三 影像学检查x线平片中主要表现在于在肱骨滑车劈开的垂直骨折线 在幼儿 由于关节面不显影 较难诊断 且由于此类损伤在幼儿罕见 存在漏诊可能 可行CT或MRI检查 86 鉴别诊断 此类骨折少见 应与常见的骨折类型 如单纯的外侧髁或内侧髁骨折 肱骨远端全骨骺分离等相鉴别 87 治疗 本病为关节内骨折 治疗的首要目标是恢复和稳定关节面 88 治疗方法的选择 一 手法整复 经皮穿针内固定二 手法复位 尺骨鹰嘴牵引三 切开复位内固定 89 右肱骨髁间粉碎骨折 女 11岁 90 手法复位夹板固定 配合尺骨鹰嘴 T 形螺丝钉牵引 91 一个月后去除牵引 92 并发症问题 不管采取何种治疗方法 由于明显的软组织损伤和肱骨远端关节面受累 极易出现肘关节僵硬和关节活动度受限 要有指导地适当地进行肘关节功能锻炼 93 Monteggia骨折 孟氏骨折 孟氏骨折在儿童肘部损伤中并不少见 约占全身骨折的1 7 占肘部骨折的2 发病年龄7 10岁 94 损伤机制及分型 不同类型的孟氏骨折的受伤机制是相似的 即暴力先造成尺骨上1 3段横断或短斜形骨折 骨折端向掌侧或背侧 桡侧成角 暴力继续作用以及尺骨骨折端的推挤 迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带而脱出 95 儿童孟氏骨折伸直型最常见 内收型次之 屈曲型和特殊型较少见 96 临床表现 前臂多处于半屈肘及前臂旋前位 前臂及肘部疼痛 肿胀 避痛性活动受限 沿尺骨触诊可发现骨折端有血肿或压痛点 触诊可发现肱桡关节空虚 皮下可触及脱位的桡骨头 如触诊未发现桡骨头脱位 应轻柔旋转前臂并自后方前推桡骨头以确认有无旋前位脱位倾向 97 诊断 一 外伤史二 临床表现三 影像学检查确诊的基本客观手段为x线平片 凡尺骨上1 3骨折 从X线片上看虽只是骨折而桡骨头脱位 亦应按孟氏骨折处理以防漏诊 98 治疗 新鲜孟氏骨折新鲜孟氏骨折绝大多数可以通过手法闭合复位 前臂超肘夹板固定或石膏固定获得满意效果 99 手法复位时应根据具体情况选择先整复脱位还是骨折 一般情况下 伸直型先整复桡骨头脱位再整复尺骨骨折 屈曲型先整复尺骨骨折再整复桡骨头脱位 100 右孟氏骨折 男 10岁 整复前 101 手法整复后 前臂超肘夹板固定 102 手法闭合复位的主要指标是桡骨头复位且稳定 尺骨能达到功能复位且日后尚有生长塑形的可能 稳固而妥善的外固定 再加上合适的功能锻炼 前臂的旋转功能和肘关节屈伸功能就能得到良好的恢复 103 手法复位失败或复位后桡骨头不稳者 应及时手术治疗 重点是行桡骨头切开复位 环状韧带修补术 尺骨单纯复位即可 以避免形成陈旧性损伤 导致明显功能障碍或畸形 104 二 陈旧性孟氏骨折儿童陈旧性孟氏骨折的治疗是一个较为复杂的问题 多需手术治疗 治疗的目的是力求恢复肱桡关节的正常解剖关系及恢复尺骨的力线和保证骨折的愈合 最大限度恢复肘关节的功能 105 1 处理尺骨成角畸形 恢复尺骨力线尺骨的成角畸形往往是造成桡骨头再脱位的原因 必须予以矫正 常做尺骨截骨并延长以矫正成角和短缩畸形 尺骨无成角畸形者可行 Z 形延长 固定方法可选交锁髓内钉 交叉克氏针或钢板 106 2 桡骨小头复位 环状韧带修复或重建桡骨小头切开复位以后 完整的环状韧带是维持其稳定的重要因素 对撕裂的环状韧带能修复的则予以修复 病程长者可取阔筋膜或前臂筋膜予以重建 107 3 恢复肱桡关节关系手术切开可见到桡骨小头脱位处有大量疤痕结缔组织增生填塞 影响桡骨小头的复位 除撕裂的环状韧带外必须予以清除 复位后用克氏针固定肱桡关节 108 克氏针贯穿肱桡关节固定 不失为一种稳定桡骨头复位的常用方法 然而出现断针及肘关节屈伸障碍是其常见并发症 我们在临床常采用桡骨头复位后前臂中立偏旋后位 用两枚克氏针于尺骨桡侧切迹处固定上尺桡关节 这样既保持了肱桡关节的复位又保证了上尺桡关节的稳定 且不妨碍肘关节屈伸活动 术后3 6周去除克氏针 进行前臂旋转活动 109 陈旧性孟氏骨折 女 7岁 110 桡骨头切开复位 矫正尺骨成角畸形 固定上尺桡关节 111 肘关节脱位 小儿肘关节脱位很少见 该损伤绝大多数合并有肘部骨折 多发生在大龄儿童 肘关节脱位中 后脱位占绝大多数 有时也能见到侧方脱位 而前方脱位极为罕见 112 损伤机制 肘关节后脱位发生在前臂旋后 稍屈 肘伸直过程中 手着地受伤后 作用力沿前臂向上传达至滑车及喙