执业医师考试资料--妇产科串讲PPT课件.ppt

1 产科内分泌 乳房发育后两年 有月经初潮 月经初潮为青春期标志LH 黄体生成素 达高峰的时候 排卵黄体功能达高峰 为排卵后的7 8日 9 10日开始退化 寿命为14天排卵为下次月经来潮前的前14天雄激素 促进腋毛 阴毛的生长 肾上腺皮质合成 2 卵巢合成及分泌性激素 包括雌激素 孕激素及雄激素 均为甾体激素 或者叫非蛋白激素 或者叫类固醇激素雌激素两个高峰 排卵前 及黄体成熟时 即排卵后的7 8天孕激素一个高峰 黄体成熟时雌激素两个来源 1 卵泡膜细胞2 黄体细胞孕激素一个来源黄体细胞雌激素两种反馈 正负反馈孕激素一种反馈 负反馈 3 雌激素为准备作用 1 是内膜增生 2使宫颈口松弛 粘液分泌增加 稀薄 拉丝度增加 3阴道光滑 上皮细胞增生角化4使输卵管平滑肌增强收缩幅度5增强对缩宫素的敏感性6促卵泡 乳房 阴唇发育此作用为与孕激素的协同作用7促进水钠潴留为羊齿样结晶 排卵期最典型孕激素为保护作用 1降低子宫兴奋性及对缩宫素的敏感性2使增生期内膜转为分泌期 为着床准备3宫颈粘液粘稠4阴道上皮脱落5降低输卵管振幅6催进乳腺小叶及腺泡发育7是体温增高 增高0 3 0 5度 为双相体温临床上作为排卵日标志8促进水钠排泄为椭圆体 4 雌激素分为雌酮 雌二醇和雌三醇 前两者为卵巢分泌 后者为前两者的降解产物雌二醇 量最多 为体内生物活性最强的雌激素雌三醇 为产科筛查 及各种检查最有意义的 是雌二醇及雌酮的降解产物 5 子宫内膜的变化 月经期 月经周期的第1 4天 为子宫内膜的功能层从基底层崩解脱离 为孕酮及雌激素撤退的最后后果月经来潮前24小时 功能层的螺旋小动脉持续痉挛 内膜血流减少 组织变性 坏死 脱落 6 增生期 月经周期的第5 14天 月经周期长短取决于此期共十天 7 分泌期 周期的第15 28天 此期称为黄体期 8 关于月经来潮前的生理变化 正确的是 子宫内膜缺血 坏死 脱落 子宫螺旋动脉扩张 造成出血 出现雌 孕激素高峰 宫颈粘液拉丝变长 子宫内膜增厚 糖原分泌增加 9 月经来潮前正好处于月经周期的分泌晚期 分泌期分三期 第一期 分泌早期是产生糖原小泡 第二期 分泌中期是顶浆分泌 第三期 分泌晚期是糖原溢出 A是月经期的变化B应该是子宫肌层收缩引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛 内膜血量减少 组织变性坏死C是分泌中期的变化 排卵后7 8天达高峰 D是增生期的变化 10 妇科 检查卵巢功能最好的方法是子宫内膜病理检查反应卵巢有排卵功能的检查是子宫内膜呈分泌期变化阴道正常的菌群中 以乳酸杆菌为维持阴道酸性环境的优势菌 11 细菌性阴道炎 育龄妇女最常见的阴道感染性疾病 以加德纳尔菌为主的混合性感染表现为阴道排液增多 恶臭味 有轻度瘙痒和烧灼感 白带为灰白色 均匀一致的稀薄白带3诊断 灰白色 均匀 稀薄白带 有臭味 阴道PH 4 5 胺臭试验阳性 线索细胞阳性4 甲硝唑治疗 12 念珠菌性阴道炎 为内源性传播 诱因有糖尿病 妊娠 长期应用抗生素或免疫抑制剂 局部温度湿度增高等豆腐渣 白色凝乳性白带 奇痒 外阴红肿显微镜芽孢 假菌丝治疗 夫妻同治 碱性液体冲洗 用克霉唑 咪康唑 制霉菌素等治疗 13 滴虫性阴道炎 脓性 泡沫状白带直接传播和间接传播 属性病一种轻度瘙痒 阴道粘膜散在出血点显微镜下可见阴道毛滴虫 多量白细胞治疗用甲硝唑 性伴侣应同时治疗 症状消失且月经后复查连续3次为隐性 为治愈 14 老年性阴道炎 又名萎缩性阴道炎病因为 卵巢功能衰退 雌激素水平降低 阴道壁萎缩 粘膜变薄 上皮细胞糖原减少 PH增高 局部抵抗力降低表现为白带带血治疗用酸性溶液冲洗加雌激素软膏 如乙烯雌酚 倍美力 15 16 宫颈炎症 慢性宫颈炎可呈现宫颈息肉 宫颈肥大 宫颈腺囊肿等病理形态 单纯的 宫颈糜烂 是柱状上皮异位所致 宫颈外口靠近阴道为鳞状上皮往里走为柱状上皮 17 1 宫颈糜烂呈现颗粒状的红色区 正常的宫颈粉红色 柱上皮覆盖鳞状上皮 糜烂面的愈合过程 2 宫颈肥大由于炎症刺激 宫颈组织充血 水肿 腺体增生 呈不同程度的肥大3 宫颈息肉宫颈可以见到一小的赘生物 4 宫颈腺囊肿主要是宫颈腺管口被阻塞 形成囊肿 表现为青白色小囊泡 18 根据糜烂面积大小分为三度 轻度 糜烂面积 1 3中度 糜烂面积为1 3 2 3重度 糜烂面积 2 3根据糜烂的深度为分为 单纯型 颗粒型 乳突型 例如单纯型1度或单纯型轻度先判断深度在加上面积分度 19 临床诊断急性宫颈炎表现为阴道分泌物增多 呈脓性或黏液脓性 伴有腰酸及下腹坠痛 慢性宫颈炎可见宫颈息肉 宫颈肥大 宫颈表面青白色小囊泡等不同体征 处理急性宫颈炎以全身治疗为主 应针对病原体选用抗生素 慢性宫颈炎主要是用物理治疗 20 盆腔炎症 一 发病诱因1 性活动与年龄盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女2下生殖道感染3 宫腔内手术操作后感染4 性卫生不良5 邻近器官炎症直接蔓延 21 病理跟据发生的部位分为 1 急性子宫内膜炎及子宫肌炎 中间下腹痛2 急性输卵管炎 输卵管积脓 输卵管卵巢脓肿 一侧腹痛3 急性盆腔腹膜炎4 急性盆腔结缔组织炎以宫旁结缔组织炎最常见 22 三 临床表现及诊断常见症状为下腹痛 发热 阴道分泌物增多 妇科检查有宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛如果有下腹部有压痛 反跳痛及肌紧张 说明累及腹膜了 宫旁结缔组织炎时 可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚四 处理抗生素 支持疗法 手术治疗 23 慢性盆腔炎时输卵管卵巢病理变化不包括 A慢性输卵管炎B输卵管积水C输卵管卵巢炎D输卵管卵巢囊肿E输卵管卵巢脓肿慢性盆腔炎包括有慢性子宫内膜炎 慢性输卵管炎与输卵管积水 输卵管卵巢炎与输卵管卵巢囊肿 输卵管卵巢积水 慢性盆腔结缔组织炎 这些都是慢性炎症累及盆腔不同部位的表现 24 生殖器结核 最常见的是输卵管结核 多为双侧性 它最常见的转移方式是血行散播 子宫内膜结核由输卵管结核蔓延而来 整个生殖系统的结核是从肺的结核血行播散来 25 原发性不孕最常见原因 结核 临床特点 低热盗汗 影响到子宫内膜表现为月经失调甚至闭经 影响到卵巢了表现为不孕辅助检查 子宫输卵管碘油造影可以看到典型的串珠或僵直改变 确诊结核病理治疗 抗结核 利福平 异烟肼 26 外阴上皮非瘤样病变 包括外阴硬化性苔癣和鳞状上皮增生外阴硬化性苔癣特征为表皮层过度角化及黑素细胞减少 表现为外阴瘙痒 病理活检为唯一确诊的手段 局部可以用丙酸睾酮油膏鳞状上皮增生主要为表皮层过度角化或者角化不全 症状主要为外阴奇痒 局部用糖皮质激素治疗 27 外阴癌 以鳞癌最常见 好发部位是大阴唇 多见于60岁以上妇女 临床表现为外阴瘙痒 有菜花样的赘生物 分期 0期原位癌 浸润前癌 基底膜完整 期肿瘤局限于外阴和 或 会阴 肿瘤最大径 2cm 期肿瘤局限于外阴部和 或 会阴 最大径线 2cm 期肿瘤侵犯下列任何部位 下尿道 阴道 肛门和 或 单侧腹股沟淋巴结转移 前后 期肿瘤远处有转移肺肝 28 治疗0期原位癌局部切除1期 早 局限外阴直径 21b深度 1 0治疗病变位于一侧的外阴广泛切除 同侧腹股沟淋巴结清扫 病变在外阴中线的外阴广泛切除 双侧腹股沟淋巴结清扫2期 2cm外阴广泛切除 双侧腹股沟淋巴结清扫3期局限阴道肛门附近转移外阴广泛切除 双侧腹股沟淋巴结清扫根据病情进行附近转移部位皮肤切除 腹股沟深淋巴阳性者 腹股沟盆腔部位术后放疗 4期远处转移外阴广泛切除 双侧腹股沟淋巴结清扫 转移部位切除 29 2020 1 26 30 除了葡萄胎 绒癌 白血病首选化疗 无性细胞癌首选放疗 高泌乳素血症首选溴隐亭 其它都手术老年人最常见癌来源于上皮转移途径为淋巴年轻人肉瘤血液转移 31 宫颈癌 与HPV感染有关 HPV 16和18典型临床表现 1 接触性出血 2白带增多筛查 tct确诊 病理活检好发部位 宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区 鳞柱两种上皮交界处 32 宫颈癌的病理分级 CIN 为癌前病变 分为3级 CIN1宫颈上皮轻度不典型增生 病变局限于上皮层的下1 3CIN2宫颈上皮中度不典型增生 病变局限于上皮层的下2 3CIN3包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌原位癌 位于基底膜内 属于CIN浸润癌 突破基底膜 CIN3发展为浸润癌需要5 10年 33 宫颈癌侵润癌的分级 宫颈癌也多为鳞癌 直接蔓延或者淋巴转移0期 原位癌 CIN3 期 局限于宫颈Ia期宫颈临床前癌 即肉眼未见病变 显微镜下见才能诊断 又称早期浸润 镜下早期浸润癌 原位癌早期浸润等 间质浸润最深5mm 宽度在7mm以内 Ial期微灶间质浸润癌 即镜下见轻微间质浸润 浸润深度 3mm 宽度 7mm Ia2期镜下可测量的微小癌 其浸润间质深度为上皮或间质的基底膜下 3mm 5mm 其水平方向播散不超过7mm 34 Ib期病变范围超出Ia2期 临床可见或不可见病变 血管间隙浸润 血管内或淋巴管内有瘤栓不改变分期 但应注明 以便将来判断是否影响治疗效果 Ibl期临床见病灶直径 4cm者 Ib2期临床见癌灶直径 4cm者 A不见B见 A37B40 35 II期累及阴道 但未达下l 3 宫旁浸润未达盆壁 IIa期无宫旁浸润 累及阴道 但未达下l 3IIb期癌浸润宫旁为主 宫旁浸润未达盆壁 III期阴道浸润已达下l 3 宫旁浸润已达盆壁 有肾盂积水或肾无功能者IIIa期癌累及阴道为主 已达下l 3 IIIb期癌浸润宫旁为主 已达盆壁 或有肾盂积水或肾无功能者 小 大 A竖着走 B横着走 36 IV期癌播散超出真骨盆 或癌浸润膀肮粘膜及直肠粘膜 IVa期癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 IVb期癌浸润超出真骨盆 有远处转移 37 宫颈癌的治疗 CIN 观察 物理治疗 随诊CIN 锥切浸润癌 A 可手术 选择时 选择范围最大的 B以后不可以手术 可以放疗或者化疗 38 宫颈癌 淋巴转移和直接蔓延淋巴转移分一级组和二级组 二级组为腹股沟深浅 腹主动脉旁和髂总淋巴结卵巢癌 淋巴转移和种植 库肯伯格瘤 胃癌到卵巢 绒毛膜癌 血行播散 最常见为肺 39 子宫肌瘤变性 玻璃样 透明 变 最常见囊性变红色变 多发生于妊娠期或者产褥期 瘤体迅速增大 临床上有发热 腹痛 压痛的急腹症表现钙化肉瘤样变子宫肌瘤的临床表现为 月经改变 周期正常 40 子宫内膜癌 女性生殖器三大恶性肿瘤之一 最为常见 三大恶性肿瘤为子宫内膜癌 卵巢癌 宫颈癌腺癌为主 内膜样腺癌发病率最高 占80 宫颈癌鳞癌为主 直接蔓延或者淋巴转移 大多数妇产科的转移途径 病因为内外源性的雌激素增高 41 好发于 绝经延迟 肥胖 高血压糖尿病题眼为绝经后出血宫颈癌为接触性出血确诊 分段诊刮 病理活检 42 子宫内膜癌的分期 期宫体A内膜B 1 2肌层C 1 2肌层 期宫颈A仅宫颈内膜腺体B宫颈间质 期局部转移A附件B阴道C淋巴结 期 远处转移A膀胱 直肠B远处转移 43 一期宫体累 小半是B期 二期宫颈累 A腺B间质三期局部转 浆膜附件是A期 扩散阴道是B期 C期盆腔腹主转 四期同样远处移治疗 1 手术 适用于 期 选择时选范围最大的2 激素治疗 适用于 大量的孕激素治疗 44 卵巢癌 发现基本为晚期 死亡率最高卵巢是全身各脏器中原发肿瘤类型最多的器官分类 1 上皮样肿瘤 来源于生发上皮 45 2 生殖细胞瘤 好发于青少年或者老年 46 3 性索间质肿瘤 均分泌雌激素 47 4 纤维瘤纤维瘤 胸腹水 梅格斯综合征5 印戒细胞瘤 胃癌转移而来 多为双侧 高度恶性 48 肿瘤标记物 CA125 上皮性卵巢癌 大于35U MLAFP 内胚窦瘤 儿科对应21 3体 神经管畸形 内科对应肝癌 HCG 原发性卵巢癌雌激素 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤睾酮 睾丸母细胞瘤 49 卵巢肿瘤并发症 蒂扭转 最常见 好发于畸胎瘤 题眼为夜间排尿后腹部剧痛 瘤蒂为 骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带和输卵管破裂感染恶变 50 卵巢肿瘤的治疗 期手术 上皮样和生殖样肿瘤化疗 无性细胞瘤放疗 51 滋养细胞疾病 一 葡萄胎题眼 子宫异常增大 HCG增高 B超见落雪状良性居多 临床表现 停经 阴道出血 子宫异常增大 黄素化囊肿治疗 清宫 给予预防性化疗 常用甲氨蝶呤 氟尿嘧啶或者放线菌素 D单一药物一疗程 52 葡萄胎随诊 随诊两年 清宫后每周一次HCG测定 降至正常后 三个月内每周一次 以后每两周一次 持续三个月 在每月一次持续至少半年 第二年未孕 半年一次 共两年每次随访注意阴道流血 咳嗽等 做妇检 B超 X